肝臟超聲教學課件歡迎各位同學參加本次肝臟超聲教學課程。這是基于2025年新版醫學影像學教學大綱編制的專業教材，全面涵蓋肝臟超聲的基礎理論、操作技巧、疾病診斷及臨床案例分析。肝臟作為人體最大的實質性臟器，其超聲檢查在臨床診斷中具有不可替代的價值。通過本課程的學習，你將系統掌握肝臟超聲診斷的核心技能，為今后的臨床工作奠定堅實基礎。讓我們一起開啟肝臟超聲診斷的學習之旅，探索這一重要影像學檢查方法的奧秘。目錄基礎理論模塊超聲原理、設備操作、檢查準備、適應癥與禁忌癥解剖與正常表現模塊肝臟解剖、正常聲像圖、生理變異疾病診斷模塊彌漫性疾病、局灶性病變、血管疾病臨床實踐模塊病例分析、操作實訓、考核與資源本課程共分為八大模塊，五十個專題，系統介紹肝臟超聲的各個方面。通過循序漸進的學習，幫助你從理論到實踐全面掌握肝臟超聲診斷技能。超聲診斷學基礎M模式運動時間顯示模式，觀察組織運動B模式二維斷層成像，臨床最常用A模式一維波幅顯示，歷史最早模式超聲診斷學基于聲波在人體組織中傳播反射的物理原理。聲波由探頭發出后，在不同組織界面產生反射，探頭接收回波信號并轉換為電信號，最終形成可視化圖像。頻率是超聲診斷的關鍵參數，通常以MHz為單位。頻率越高，分辨力越好但穿透力越差；頻率越低，穿透力越好但分辨力降低。腹部檢查一般選擇3-5MHz的探頭，肝臟檢查多采用3.5MHz探頭，兼顧穿透深度和圖像清晰度。超聲設備與探頭腹部常用探頭凸陣探頭（3.5MHz）：肝臟掃查首選線陣探頭：淺表器官檢查相控陣探頭：心臟和深部組織檢查主要操作模式二維灰階成像：基礎形態觀察彩色多普勒：血流方向和速度頻譜多普勒：血流量化分析探頭調節技巧增益（Gain）：回聲亮度調節深度（Depth）：顯示范圍調整焦點（Focus）：提高目標區分辨率現代超聲設備通常配備多種探頭以適應不同檢查需求。肝臟超聲檢查主要使用3.5MHz凸陣探頭，該頻率能夠兼顧穿透深度和圖像分辨率。操作者需熟練掌握探頭的選擇和各項參數的調節，才能獲得最佳的檢查效果。肝臟超聲檢查適應證與禁忌證主要適應證肝病患者定期隨訪肝功能異常原因篩查肝區疼痛或不適肝臟腫瘤篩查與監測肝臟形態及大小評估健康體檢常規項目相對禁忌證開放性傷口感染風險嚴重腹脹氣體過多極度肥胖影響顯像嚴重肝內氣體（少見）患者不能配合體位要求肝臟超聲檢查是臨床最常用的影像學檢查方法之一，無創、無輻射、方便快捷，適用于廣泛的臨床情況。它是肝臟疾病初篩和隨訪的首選方法，可為臨床診斷提供重要依據。值得注意的是，超聲檢查受多種因素影響，如患者體型、腸道氣體等。對于特殊患者需綜合考慮檢查方案，必要時結合CT、MRI等其他影像學方法進行綜合評估。檢查前準備與注意事項飲食準備多數情況下無需特殊飲食準備，但對于右上腹檢查，建議空腹6-8小時或輕食，減少胃腸道氣體干擾藥物準備必要時使用瀉藥或排氣藥物，如復方顛茄片，減少腸道氣體，特別是患者有明顯腹脹時著裝準備穿著寬松易脫的上衣，檢查時需暴露上腹部，避免緊身衣物阻礙探頭移動資料準備攜帶既往檢查資料和相關病歷，便于醫生進行比對分析，提高診斷精確性肝臟超聲檢查相對簡單，多數情況下不需要特殊的準備工作。但對于某些特殊情況，如脂肪肝篩查、膽道系統評估等，適當的準備可以顯著提高檢查質量和診斷準確性。檢查體位與配合技巧正確的檢查體位對獲得滿意的超聲圖像至關重要。不同的體位可以改變肝臟與周圍組織的相對位置，優化聲窗，提高顯示效果。除了基本體位外，患者的呼吸配合也十分重要。深吸氣可使肝臟下移，便于觀察肝上部；屏氣可減少呼吸運動對圖像的影響；適當的屏氣和呼吸配合能顯著提高圖像質量。平臥位最基本體位，適合初步檢查肩部略微抬高，雙手自然放置左側臥位顯示右肝、膽囊和門靜脈左臂伸展，右臂彎曲右側臥位觀察左肝和脾臟右臂伸展，左臂彎曲坐位/半臥位適合肥胖患者和橫膈下觀察呼吸配合尤為重要肝臟超聲正常解剖1肝臟位置與分界位于右上腹，左葉延伸至心窩部，被膈肌分隔為膈上部和膈下部，右側緊鄰右腎上極2肝臟分葉解剖學分為左、右葉，臨床上按Couinaud分為8個段，超聲常見左、右、方、尾葉3重要血管系統門靜脈系統：主干、左右分支；肝靜脈系統：左、中、右肝靜脈；肝動脈：由腹腔干分支4界標結構辨認肝門區：門靜脈、肝動脈、膽總管；肝下緣：膽囊窩；肝上部：肝靜脈匯入下腔靜脈肝臟超聲解剖是進行超聲檢查的基礎，必須熟練掌握肝臟的位置、分葉及主要血管分布。正常肝臟位于右上腹，重約1.2-1.5kg，占體重的2.5%左右。超聲檢查中常用的肝臟分段法與手術分段略有不同，主要依據肝靜脈和門靜脈分支作為界標。掌握這些解剖知識有助于準確定位肝內病變，為臨床診斷和治療提供精確的空間信息。一般測量與標準切面縱切面掃查探頭沿前正中線或右鎖骨中線縱向放置，從肝下緣向上逐漸移動，觀察肝臟縱徑、肝門結構及肝內血管走行。此切面可測量肝臟頭尾徑，正常成人為10-12cm。橫切面掃查探頭橫向放置于劍突下或肋弓下，從上到下逐層掃查，觀察肝臟橫徑及與周圍結構關系。此切面可測量肝臟最大橫徑，正常成人為13-15cm。斜切面掃查探頭沿肋間隙斜向放置，主要用于觀察肝右葉及肝靜脈。此切面利用肋間隙作為聲窗，能更好地顯示深部結構和肝靜脈與下腔靜脈的關系。標準切面是肝臟超聲檢查的重要組成部分，不同切面可提供互補的解剖信息。完整的肝臟檢查應包括多個切面的系統掃查，確保不遺漏任何病變。在測量肝臟大小時，需注意測量點的準確選擇。肝臟輕度腫大常見于脂肪肝、肝炎等疾??；明顯腫大則提示肝臟腫瘤、血液系統疾病等；肝臟縮小多見于肝硬化晚期。正常肝臟超聲聲像特征回聲特點正常肝實質呈均勻中等回聲，略高于腎實質，低于脾臟，內部血管走行清晰可見邊界特征表面光滑規則，包膜為高回聲線，與周圍組織界限清晰，下緣呈尖角狀血管表現門靜脈系統呈管狀無回聲，壁回聲較強；肝靜脈系統管壁回聲較弱，可見三支主要肝靜脈正常肝臟超聲圖像是判斷肝臟病變的重要參照。肝臟為中等回聲實質性臟器，回聲均勻分布，肝內血管呈管狀無回聲結構，清晰可見。肝靜脈向上匯入下腔靜脈，門靜脈及其分支走行于肝實質中部。肝臟回聲的均勻度是評估肝臟是否正常的重要指標。回聲增強常見于脂肪肝，減弱則可見于肝炎、肝硬化等。肝內血管顯示的清晰度也是判斷肝臟回聲是否正常的重要依據。典型正常肝臟聲像圖正常肝臟超聲圖像顯示肝實質回聲均勻，中等強度，略強于腎實質（肝腎對比）。肝內血管呈管狀無回聲結構，走行清晰可見。肝表面光滑規則，邊界清楚，包膜為高回聲線。在參數設置上，正常檢查時增益應適中，避免過高導致假性回聲增強或過低導致血管顯示不清。深度應覆蓋整個肝臟，焦點應位于感興趣區域。多普勒參數應根據血流速度適當調整，以獲得最佳的血流信號。生理變異與常見偽影生理變異左葉肥大：常見于亞洲人群Riedel葉：右葉下緣延長肝圓韌帶回聲增強：正常結構肝下腔靜脈壓迫：可見于妊娠常見偽影鏡像偽影：膈肌下的肝臟反射側葉偽影：主葉外側的弱回聲混響偽影：強反射面后的重復回聲衰減偽影：深部組織顯示不清邊緣增強：結構邊緣假性增強肝臟超聲檢查中，正確識別生理變異和偽影對避免誤診至關重要。生理變異是正常解剖結構的個體差異，不具病理意義；而偽影則是超聲物理特性導致的圖像失真，需與真實病變區分。鏡像偽影是最常見的偽影之一，表現為膈肝界面上方出現與肝臟相似的回聲區。此偽影由聲波在膈肝界面多次反射所致，特點是結構與真實肝臟對稱，但位置不符合解剖學關系。肝臟超聲常用技術參數增益（Gain）調節控制回聲亮度，應使肝實質回聲均勻適中，既能顯示肝內血管又不過亮。總增益和時間增益補償（TGC）需配合使用，確保圖像深淺層亮度均衡。深度（Depth）設置應覆蓋整個肝臟和相關結構，通常設為16-22cm。過深浪費屏幕空間，過淺可能遺漏深部病變。肥胖患者需適當增加深度。焦點（Focus）位置應位于感興趣區域，一般為肝臟中部或可疑病變處。多焦點可提高整體清晰度但降低幀率，檢查時應權衡選擇。多普勒參數脈沖重復頻率（PRF）應根據血流速度調整，避免混疊偽影。彩色增益適中，既顯示血流又不產生噪點。取樣容積與血管直徑相適應。超聲檢查的圖像質量很大程度上取決于技術參數的合理設置。操作者需根據檢查目的和患者特點靈活調整各項參數，以獲得最佳圖像。肝臟血流超聲血管名稱正常內徑血流方向正常流速門靜脈主干10-13mm肝向性15-30cm/s肝動脈3-5mm肝向性30-100cm/s肝靜脈5-10mm心向性10-30cm/s下腔靜脈肝段15-25mm心向性20-40cm/s肝臟血流超聲評估是肝臟超聲檢查的重要組成部分，包括門靜脈系統、肝靜脈系統和肝動脈系統的測量與分析。正常門靜脈內徑10-13mm，血流方向為肝向性，血流速度約15-30cm/s。肝靜脈流速波形分析具有特殊的臨床意義。正常肝靜脈呈三相波形，與心臟舒縮周期同步。當右心功能不全或肝硬化時，波形可變為雙相或單相，失去正常的起伏變化。門靜脈血流測量對評估門脈高壓具有重要價值，流速降低或方向改變提示嚴重肝病。肝臟彈性成像技術簡介檢查原理基于組織對聲波應力的變形程度，反映組織硬度的無創技術操作方法探頭輕壓肝臟表面，系統分析組織形變或剪切波傳播速度結果解讀通過彈性分數或色彩圖譜直觀顯示肝臟硬度情況臨床應用評估肝纖維化程度，監測慢性肝病進展，指導治療肝臟彈性成像是近年發展的一項新技術，可無創評估肝臟硬度，為慢性肝病特別是肝纖維化的診斷提供客觀依據。不同程度的肝纖維化和肝硬化具有不同的硬度值，通過測量可初步判斷肝臟病變的嚴重程度。目前臨床上主要有瞬時彈性成像（FibroScan）和聲輻射力脈沖成像（ARFI）兩種技術。前者使用專用設備，后者可集成于常規超聲儀器。這些技術大大提高了肝臟疾病無創診斷的能力，減少了肝穿刺活檢的需求。肝臟常見超聲征象回聲改變征象回聲增強：脂肪肝典型表現回聲減弱：急性肝炎、肝硬化回聲不均：肝纖維化、結節形成斑片狀回聲：局灶性病變形態變異征象肝大：脂肪肝、腫瘤、肝炎肝?。焊斡不砥诒砻娌灰巹t：肝硬化、肝癌輪廓改變：占位性病變壓迫特殊聲像征象聲影：鈣化灶或氣體后方強回聲帶：實質內纖維間隔Halo征：腫瘤周圍低回聲環靶環征：某些轉移灶特征肝臟超聲征象是描述和判斷肝臟病變的重要依據。這些征象反映了肝臟組織聲學特性的變化，與病理變化密切相關。熟悉這些征象有助于提高超聲診斷的準確性?；芈曌兓亲罨镜某曊飨?，不同疾病導致的組織聲阻抗變化會引起回聲強度、分布和均勻度的改變。形態變異反映了病變對肝臟整體形狀的影響。特殊聲像征象則是某些特定疾病的典型表現，具有較高的診斷特異性。肝臟彌漫性疾病基礎脂肪肝肝細胞內脂肪堆積，回聲增強，血管顯示減弱肝炎肝細胞炎癥，早期回聲減弱，晚期不均勻肝纖維化纖維組織增生，回聲不均，可見纖維間隔肝硬化肝小葉重建，表面結節，形態改變，脾大肝臟彌漫性疾病是指累及全肝或大部分肝實質的病變，主要包括脂肪肝、肝炎、肝纖維化和肝硬化。這些疾病在超聲檢查中表現為肝臟回聲、形態或血流的整體性變化。彌漫性肝病常呈進展性發展，從脂肪肝、肝炎到肝纖維化，最終可發展為肝硬化。超聲檢查可以較好地顯示這一病理進程中肝臟的聲像圖變化，為臨床診斷和治療提供重要依據。早期識別這些變化對疾病的防治具有重要意義。脂肪肝超聲表現30%輕度脂肪肝肝回聲輕度增強，肝腎對比增強，深部結構尚可顯示30-50%中度脂肪肝肝回聲明顯增強，肝內血管顯示減弱，深部回聲衰減>50%重度脂肪肝肝回聲顯著增強，肝內血管幾乎不可見，深部結構消失脂肪肝是最常見的彌漫性肝病，表現為肝細胞內脂肪異常堆積。其超聲表現主要包括肝回聲增強、肝腎對比增強、肝內血管顯示減弱及深部回聲衰減。脂肪含量在肝細胞中占比超過30%即可在超聲中顯示異常。脂肪肝按嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度脂肪肝僅表現為回聲略增強；中度脂肪肝可見明顯回聲增強和血管顯示減弱；重度脂肪肝則呈現為"亮肝"，深部結構顯示不清。需注意脂肪肝超聲診斷的假陽性和假陰性，必要時結合生化和其他影像學檢查確診。肝硬化的超聲診斷肝表面結節不規則肝實質回聲不均肝臟體積縮小門靜脈擴張脾臟腫大腹水肝硬化是慢性肝病的終末階段，其超聲表現主要包括肝臟形態、內部結構和血流動力學的改變。典型表現為肝表面結節不規則、肝實質回聲不均勻、肝右葉萎縮、左葉代償性肥大、門靜脈擴張以及脾臟腫大等。肝硬化的繼發征象也是診斷的重要依據，包括門靜脈高壓征象（如側支循環建立、脾腫大）、腹水和胃腸道水腫等。早期肝硬化可能僅表現為輕微的肝表面不規則，隨著疾病進展，聲像圖改變逐漸明顯。門靜脈血流測量對評估肝硬化程度具有重要價值。肝纖維化定量評估纖維化程度組織學分期肝硬度值(kPa)彈性評分無或輕微纖維化F0-F12.5-7.00-1級顯著纖維化F27.1-9.52級重度纖維化F39.6-12.53級肝硬化F4>12.54級肝纖維化定量評估是近年來超聲技術的重要進展，主要通過彈性成像技術實現。瞬時彈性成像（FibroScan）和聲輻射力脈沖成像（ARFI）等技術可以測量肝臟硬度，間接評估肝纖維化程度，為臨床診斷和治療決策提供客觀依據。肝纖維化評分標準已經過多項研究驗證，不同程度的纖維化對應不同范圍的硬度值。肝硬度<7.0kPa通常提示無或輕微纖維化，>12.5kPa則高度提示肝硬化。需注意測量技術要求嚴格，受多種因素影響，結果解讀應結合臨床和其他檢查。局灶性肝病綜述囊性病變肝囊腫、膿腫、包蟲病特點：無回聲或低回聲，后方回聲增強良性實性病變血管瘤、局灶性結節增生特點：邊界清晰，內部回聲均勻惡性實性病變肝細胞癌、轉移癌特點：邊界不清，內部回聲不均其他特殊病變假性腫瘤、肝內血腫特點：表現多樣，需結合臨床局灶性肝病是指僅累及肝臟部分區域的病變，可分為囊性和實性兩大類。囊性病變包括單純性肝囊腫、肝膿腫、肝包蟲病等；實性病變則包括良性（如血管瘤、腺瘤）和惡性（如原發性肝癌、轉移癌）腫瘤。超聲是發現局灶性肝病的首選方法，根據病變的大小、位置、邊界、內部回聲、后方回聲和血流特征等可初步判斷病變性質。對于超聲診斷困難的病例，可進一步行CT、MRI或超聲造影檢查，必要時進行病理學檢查明確診斷。肝囊腫超聲診斷典型超聲表現強透聲無回聲區邊界清晰光滑壁薄均勻后方回聲增強無內部血流信號無實性成分特殊類型與變異多發性肝囊腫：多個囊腫散在分布多房性囊腫：內有隔壁分隔出血性囊腫：內部可見沉積物感染性囊腫：壁增厚，內容物復雜多囊肝：遺傳性疾病，雙腎常受累肝囊腫是最常見的良性肝臟病變之一，發病率約為5%。單純性肝囊腫為先天性疾病，由于膽管發育異常形成。其超聲表現非常典型，呈圓形或橢圓形無回聲區，邊界清晰，后方回聲增強，無內部回聲和血流信號。大多數肝囊腫無臨床癥狀，為體檢偶然發現，無需特殊處理。直徑超過5cm或有癥狀的囊腫可考慮穿刺抽液或手術治療。需注意與肝膿腫、膽管囊腫和包蟲囊腫等疾病鑒別，這些疾病通常有特殊的臨床表現和超聲特征。肝膿腫聲像圖1早期表現邊界不清的低回聲區，內部回聲相對均勻，周圍可見水腫暈環2液化期表現內部回聲不均勻，可見分隔，液性區域增多，邊界逐漸清晰3成熟期表現典型"靶環征"，中心液化區，周圍包膜回聲增強，內可見氣泡或液平面4治療后改變膿腔縮小，內部回聲增多，最終可形成瘢痕或鈣化肝膿腫是由化膿性細菌感染引起的肝實質化膿性病變，可由膽道感染、門靜脈系統感染、直接蔓延或血行播散等途徑形成。其超聲表現與病程密切相關，早期表現為邊界不清的低回聲區，隨著病情發展逐漸形成液化區和包膜。成熟的肝膿腫呈低回聲或混雜回聲團塊，內部可見液性區域和氣泡，后方回聲增強。多普勒檢查顯示周圍血流增多，內部無血流信號。臨床上結合發熱、白細胞升高等癥狀，超聲引導下穿刺抽液可明確診斷并指導治療。肝血管瘤超聲表現小型血管瘤直徑<3cm，圓形或橢圓形高回聲結節，邊界清晰，內部回聲均勻，后方回聲無明顯衰減，多普勒檢查內部血流信號不明顯。這是最常見的類型，占血管瘤的70%以上。大型血管瘤直徑>3cm，內部回聲不均勻，可呈"牛眼征"或"條索征"，周邊高回聲，中心低回聲。彩色多普勒可見周邊少量血流信號，中心少見血流。這類血管瘤需與惡性腫瘤鑒別。特殊類型彌漫性血管瘤：多發融合性病變，可累及大部分肝實質；鈣化型血管瘤：內部或邊緣可見強回聲鈣化灶并伴聲影；擴張型血管瘤：內含擴張的血管腔，呈管狀無回聲結構。肝血管瘤是最常見的良性肝臟腫瘤，發病率約為0.4%-7.3%。病理上為由擴張的血管腔組成的良性血管增生性病變。超聲是其首選的篩查方法，典型的小血管瘤（<3cm）表現為均勻高回聲結節，診斷準確率較高。肝癌（HCC）超聲診斷要點超聲表現早期多為低回聲結節，晚期呈混雜回聲，邊界不規則，內部血流豐富，可見"籃狀血流"特征性征象Halo征（周圍低回聲暈環）、馬賽克征（內部回聲不均）、侵犯血管、衛星結節高危人群肝硬化、慢性乙肝/丙肝患者、肝癌家族史、長期暴露于黃曲霉素診斷策略超聲發現可疑結節后，應結合AFP、CT/MRI增強掃描及病理檢查確診肝細胞癌（HCC）是最常見的原發性肝惡性腫瘤，在我國發病率較高，與乙肝病毒感染和肝硬化密切相關。超聲作為篩查手段，對早期發現肝癌具有重要價值。典型HCC在超聲下表現為低回聲或混雜回聲結節，邊界不清，內部血流豐富。肝癌的超聲診斷應結合臨床高危因素評估。肝硬化患者發現新生結節，尤其是直徑>1cm的低回聲結節，應高度懷疑肝癌可能。除常規超聲外，超聲造影可進一步觀察腫瘤的灌注特征，提高診斷準確性。對于不典型病例，肝穿刺活檢仍是確診的金標準。肝轉移癌超聲表現消化道腫瘤肺癌乳腺癌胰腺癌其他腫瘤肝轉移癌是肝臟最常見的惡性腫瘤，多由消化道腫瘤（尤其是結直腸癌）、肺癌、乳腺癌等通過門靜脈或體循環轉移而來。其超聲表現多樣，但典型特征為多發低回聲結節，大小不等，分布不規則，可呈"靶環征"（中心高回聲，周圍低回聲環）。不同原發腫瘤的肝轉移灶超聲表現可有差異：結直腸癌轉移灶常呈"靶環征"；胰腺癌和胃癌轉移灶多為低回聲；神經內分泌腫瘤轉移灶則可表現為高回聲。超聲診斷應結合原發腫瘤病史和臨床表現，必要時進行穿刺活檢確診。多普勒檢查顯示轉移灶周邊可見血流信號，內部血流較少。肝包蟲病聲像學特征單房型包蟲囊腫呈圓形或橢圓形囊性結構，壁厚且光滑，內部無回聲，可見分離的內囊膜（"水lily征"）。有時可見囊壁鈣化或女兒囊。單房型占比約70%，多位于肝右葉。多房型包蟲病表現為多個大小不等、密集排列的小囊腫，形成"蜂窩狀"結構，整體呈浸潤性生長。囊壁常有鈣化，內部可見典型的"水母頭征"。生長緩慢但侵襲性強，常累及周圍組織。并發癥表現感染：囊內出現不均勻回聲，壁增厚；破裂：囊壁中斷，周圍可見液體；膽道穿通：膽管擴張，內可見囊內物；鈣化：強回聲區并伴聲影，提示病灶鈣化或退行性變。肝包蟲病是由細粒棘球絳蟲或泡狀棘球絳蟲感染引起的寄生蟲病，在我國西北地區較為常見。超聲檢查是其首選的影像學診斷方法，可清晰顯示包蟲囊腫的特征性表現。其他罕見肝臟結節病變類型超聲表現鑒別特點肝腺瘤邊界清晰的等或高回聲結節女性多見，與口服避孕藥相關局灶性結節增生(FNH)等或低回聲結節，中央瘢痕中央星芒狀血管，輻射狀分布肝錯構瘤高回聲結節，邊界清楚后方回聲衰減，血流信號少肝血管平滑肌脂肪瘤混雜回聲，內有高回聲區女性多見，生長緩慢肝內膽管腺瘤復雜囊實性病變與膽管相連，可見囊內分隔除常見的肝臟結節性病變外，還存在一些罕見的肝臟良性腫瘤和瘤樣病變，如肝腺瘤、局灶性結節增生(FNH)、肝錯構瘤等。這些病變在超聲表現上各有特點，需與惡性腫瘤進行鑒別。肝腺瘤多見于長期服用口服避孕藥的女性，超聲下呈等或高回聲結節，邊界清晰，內部可有出血和壞死區；局灶性結節增生(FNH)是一種良性過度生長病變，特點是中央瘢痕和星芒狀血管；肝錯構瘤則是由異位的肝組織構成，呈高回聲結節，后方回聲衰減。這些病變的確診常需結合CT、MRI和病理檢查。黑暗肝——肝小靜脈閉塞聲像學表現肝臟呈廣泛性低回聲改變，回聲明顯低于腎臟，呈"黑暗肝"征象。肝內血管顯示不清，邊界模糊。肝臟體積可正?；蛟龃螅砻婀饣６嗥绽諜z查可見肝靜脈血流減慢或消失。發病機制由于肝小靜脈閉塞，導致肝淤血、水腫和缺氧，最終引起肝細胞壞死。常見于化療藥物毒性、放射治療、骨髓移植后并發癥、自身免疫性疾病等情況?；颊叱１憩F為右上腹痛、黃疸、肝腫大和腹水。臨床意義"黑暗肝"是一種特殊的超聲表現，提示嚴重的肝臟疾病，預后較差。早期識別此征象對及時干預治療具有重要意義。診斷需結合臨床背景和其他檢查，如肝功能、肝臟病理等，以明確病因和指導治療。肝小靜脈閉塞癥（VOD）或稱為肝竇阻塞綜合征（SOS），是一種嚴重的肝臟血管性疾病。其特征性超聲表現為"黑暗肝"，即肝臟回聲明顯降低，低于腎臟回聲，與正常的"肝腎對比"相反。此病在骨髓移植患者中發生率較高，約為10%-15%。早期診斷困難，常需依靠超聲和臨床表現。除回聲改變外，多普勒超聲可見肝靜脈和門靜脈血流改變，如波形扁平化、流速降低等。治療主要包括支持治療和抗凝治療，嚴重者可能需要肝移植。超聲對肝臟血管病變的評估12-13mm門靜脈主干正常直徑超過此值提示門靜脈高壓，需評估病因和嚴重程度15-20cm/s門靜脈正常血流速度低于此值提示肝硬化或門脈高壓，高于此值可見于高動力狀態3-5cm/s側支循環血流閾值超過此閾值的側支血流提示有效的側支建立，對預后有保護作用肝臟血管病變包括門靜脈高壓、門靜脈血栓、布-加綜合征等，超聲檢查在這些疾病的診斷和評估中具有重要價值。門靜脈高壓是多種慢性肝病的共同并發癥，表現為門靜脈直徑增寬(>13mm)、血流速度降低(<15cm/s)及側支循環建立。門靜脈血栓在超聲下表現為管腔內充滿回聲，多普勒不能檢測到血流信號。新鮮血栓為低回聲，陳舊血栓為高回聲。布-加綜合征（肝靜脈閉塞）表現為肝靜脈不能顯示或管腔內有血栓，肝靜脈-下腔靜脈連接處可見膜狀物。這些疾病的及時診斷對治療決策至關重要。肝膽疾病超聲聯合應用肝內膽管擴張管狀無回聲結構，樹枝狀分布，提示下游梗阻梗阻性黃疸膽總管擴張，肝內膽管擴張，需找尋梗阻原因膽管結石膽管內強回聲灶，后方聲影，可伴隨肝實質改變肝硬化膽道病變肝硬化基礎上膽管扭曲變形，血管結構紊亂肝臟和膽道系統在解剖和功能上密切相關，許多疾病同時累及兩個系統。超聲檢查可同時評估肝臟實質和膽道系統，為臨床診斷提供綜合信息。肝內膽管擴張是提示膽道梗阻的重要征象，正常肝內膽管不顯示或僅見于肝門區。膽管結石可導致繼發性肝臟改變，如局部肝實質萎縮、肝內膽管擴張或肝膿腫。原發性硬化性膽管炎則表現為肝內膽管不規則狹窄和擴張，伴肝實質回聲異常。胰頭部腫瘤可同時壓迫膽總管和門靜脈，導致梗阻性黃疸和門靜脈高壓。綜合評估肝膽系統有助于明確病變性質和范圍。兒童與特殊人群肝臟超聲兒童肝臟特點肝臟相對較大，左葉比例大回聲較成人略低，均勻細膩膽道系統較細，不易顯示先天性膽道發育不良需排除嬰兒期肝血管瘤更常見妊娠期肝臟改變生理性肝血流增加輕度肝臟腫大可見重視肝內膽汁淤積警惕HELLP綜合征妊娠期急性脂肪肝嚴重兒童肝臟超聲檢查有其特殊性，除了解剖結構差異外，病種譜也與成人不同。兒童常見的肝臟疾病包括先天性膽道閉鎖、膽道囊腫、肝血管瘤等。其中，嬰兒巨大肝血管瘤可導致高流量性心力衰竭，需早期識別和干預。妊娠期女性肝臟也有特殊表現，正常妊娠可出現輕度肝腫大和血流增加。妊娠期特有的肝臟疾病如妊娠期肝內膽汁淤積癥、HELLP綜合征和妊娠期急性脂肪肝等需引起重視，超聲檢查對早期識別這些疾病具有重要價值。超聲檢查是這些特殊人群的首選影像學方法，無輻射、無創傷、可重復性好。肝臟超聲與實驗室指標結合肝臟超聲檢查結果與實驗室指標的結合分析能顯著提高診斷準確性。肝功能異常是超聲檢查的常見指征，而超聲發現的形態學改變也需結合生化指標解釋。ALT、AST升高提示肝細胞損傷，常見于急性肝炎，超聲可見肝臟腫大和回聲減低；GGT、ALP升高提示膽道梗阻，超聲應重點觀察膽管擴張情況。AFP是肝癌篩查的重要標志物，當AFP>400ng/ml且超聲發現肝內占位時，肝癌診斷可能性極大。但需注意，約30%的小肝癌AFP正常，單純依靠AFP篩查可能漏診。超聲與AFP聯合應用可提高早期肝癌的檢出率。Child-Pugh評分中的白蛋白、膽紅素和凝血功能與超聲所見肝硬化征象相結合，可準確評估肝功能儲備。肝臟超聲診斷的誤區與陷阱假性腫瘤陷阱肝圓韌帶、假性隔膜、膽囊窩正常變異常被誤診為腫瘤。多切面、多角度掃查及動態觀察可避免誤診。偽影干擾鏡像偽影、側葉偽影、混響偽影等物理現象可模擬病變。了解超聲物理特性及調整技術參數有助于識別。視野盲區肝穹窿下、肝尾狀葉和肝右葉后下方常為超聲盲區。改變體位、呼吸配合和使用肋間聲窗可改善顯示。回聲混淆脂肪浸潤可掩蓋真實病變；惡性腫瘤可模擬良性表現。超聲造影和聯合其他影像學檢查可提高鑒別能力。肝臟超聲診斷存在多種誤區和陷阱，了解這些潛在問題有助于提高診斷準確性。假性腫瘤是最常見的誤診原因之一，如肝圓韌帶增粗可模擬腫瘤；肝右葉后下方的部分突出可誤認為肝內占位；再生結節與早期肝癌的鑒別也極具挑戰性。解決這些問題的關鍵在于掌握正常變異的超聲表現，熟悉各種偽影的形成機制，采用多角度、多切面的系統掃查，必要時結合超聲造影、CT或MRI檢查。對于不確定的病變，建議短期隨訪觀察其變化趨勢，或在超聲引導下進行穿刺活檢明確診斷。超聲引導下肝臟穿刺與介入穿刺指征診斷性穿刺：確定肝內占位性病變性質、評估彌漫性肝病程度；治療性穿刺：肝膿腫引流、囊腫抽吸硬化、惡性腫瘤局部治療術前準備凝血功能評估、穿刺路徑規劃、患者知情同意、必要的藥物準備（如止血藥、局麻藥）、穿刺針和引導裝置準備操作技術選擇合適聲窗、避開重要血管和膽管、實時監視針尖位置、保持針與探頭平面一致、采用自由手法或引導架輔助并發癥及處理出血：及時壓迫止血、必要時手術干預；膽漏：多數自限性、嚴重者引流；感染：預防性抗生素、發生后積極抗感染治療超聲引導下肝臟穿刺是一項重要的臨床技術，既可用于診斷又可用于治療。超聲引導具有實時性、無輻射、操作簡便等優點，已成為肝臟介入操作的首選引導方式。診斷性穿刺主要用于獲取肝組織進行病理學檢查，治療性穿刺則包括膿腫引流、囊腫抽吸硬化等。肝臟介入治療超聲監測應用超聲在肝臟惡性腫瘤的局部消融治療中發揮著關鍵作用，包括術前評估、術中引導與監測、術后效果評價和隨訪。常用的消融方式包括射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)和經皮酒精注射(PEI)等。超聲實時監測可精確引導消融針到達目標位置，并觀察消融范圍的動態變化。消融過程中，靶區組織會逐漸出現強回聲，這是組織凝固壞死和微氣泡形成的表現。理想的消融應覆蓋腫瘤及其周圍0.5-1cm的安全邊界。術后即刻評估主要依靠消融區的大小和形態；術后遠期隨訪則觀察消融區的演變過程和是否有局部復發。超聲造影技術進一步提高了消融效果評估的準確性，可及時發現殘留活性腫瘤組織。肝臟移植超聲監測監測時間點重點觀察內容異常表現術后24小時內血管通暢性、移植肝灌注血栓形成、血流缺乏術后3-7天膽道系統、腹腔積液膽漏、膽管擴張、大量積液術后1-3個月肝實質回聲、肝功能恢復回聲異常、體積變化術后長期隨訪慢性排斥反應、復發性疾病肝纖維化、再發腫瘤肝臟移植是終末期肝病和某些肝臟惡性腫瘤的有效治療方法，超聲檢查在移植術后的監測中具有不可替代的作用。術后早期，超聲主要評估血管吻合口通暢性和移植肝灌注情況，包括肝動脈、門靜脈和肝靜脈的血流特征。血管并發癥如血栓形成是影響移植肝存活的主要因素，需及時識別。膽道并發癥是肝移植另一常見問題，如膽漏、膽管狹窄等，超聲可通過觀察膽管擴張間接評估。此外，超聲還可評估移植肝的大小變化、實質回聲特征和腹腔積液情況，為臨床判斷排斥反應和感染提供依據。術后長期隨訪中，超聲可監測慢性排斥反應和原發病復發。多普勒超聲結合彈性成像技術能更全面評估移植肝功能。進階：超聲造影在肝臟病變診斷1動脈期(10-30秒)觀察病變的動脈供血情況，肝癌典型表現為"快進快出"的高增強2門靜脈期(30-120秒)正常肝實質最大增強，惡性病變多表現為低增強3延遲期(>120秒)造影劑逐漸清除，惡性病變持續低增強，良性病變可恢復等或高增強超聲造影(CEUS)是近年發展的一項重要技術，通過靜脈注射微泡造影劑，利用特殊的成像技術顯示病變的血流灌注特征。與CT、MRI造影不同，超聲造影劑為血池造影劑，不進入細胞間隙，也不經腎臟排泄，安全性高，可用于腎功能不全患者。在肝臟病變診斷中，超聲造影具有獨特價值。肝細胞癌(HCC)典型表現為動脈期高增強、門靜脈期和延遲期低增強的"快進快出"模式；血管瘤則呈現"周邊結節狀增強，向心性填充"的特征；轉移瘤多表現為"環狀增強，中心低增強"。這些特征性表現大大提高了肝臟病變鑒別診斷的準確性，尤其對<2cm的小病變更具優勢。鑒別診斷思路與流程綜合判斷結合臨床、實驗室及多模態影像深入分析血流特征、動態變化與特殊征象系統評估數量、大小、位置、邊界、內部回聲初步觀察囊性、實性或混合性質肝臟超聲鑒別診斷需遵循系統的思路和流程。首先根據聲像特征確定病變的基本性質（囊性、實性或混合性）；其次評估病變的數量、大小、位置、邊界和內部回聲等特征；然后進一步分析血流信號、動態變化和特殊征象；最后結合臨床資料、實驗室檢查和其他影像學表現做出綜合判斷。對于囊性病變，需鑒別單純性囊腫、膿腫、包蟲囊腫等；對于實性病變，則需區分良性腫瘤（如血管瘤、腺瘤）和惡性腫瘤（如肝癌、轉移癌）。超聲造影、CT和MRI可提供互補信息，提高鑒別診斷的準確性。對于診斷困難的病例，超聲引導下穿刺活檢仍是確診的重要手段。建立規范的鑒別診斷流程有助于提高診斷效率和準確性。實踐：肝臟超聲病例分享典型良性病變案例單純性肝囊腫：65歲女性，體檢發現肝右葉2.5cm囊性病變，無回聲，邊界清晰，后方回聲增強肝血管瘤：42歲男性，右上腹不適，超聲見肝右葉1.8cm高回聲結節，邊界清楚，后方回聲無衰減局灶性結節增生：38歲女性，超聲見肝左葉3.2cm等回聲結節，中央可見星芒狀低回聲典型惡性病變案例肝細胞癌：58歲男性，乙肝肝硬化背景，AFP升高，超聲見肝右葉4.5cm低回聲結節，邊界不清，內部血流豐富轉移性肝癌：62歲女性，結腸癌術后，超聲見肝內多發低回聲結節，呈"靶環征"，分布不規則膽管細胞癌：70歲男性，進行性黃疸，超聲見肝門區低回聲腫塊，伴肝內膽管擴張通過典型病例的分享和分析，有助于加深對肝臟超聲診斷的理解。良性病變通常具有特征性表現，如肝囊腫的無回聲和后方回聲增強、血管瘤的均勻高回聲等。這些特征配合臨床資料，診斷準確率較高。惡性病變則常表現為邊界不清的低回聲或混雜回聲結節，內部血流紊亂。肝細胞癌(HCC)常發生在肝硬化背景上，多為單發低回聲結節；轉移癌多為多發結節，分布不規則；膽管細胞癌常伴有膽管擴張。這些病例分析幫助學習者建立聲像特征與病理診斷的聯系，提高臨床診斷能力。經典病例：肝癌超聲全程演示1初診發現階段55歲男性，乙肝病史20年，肝硬化背景。常規超聲發現肝右葉2.1cm低回聲結節，邊界欠清，內部回聲不均，Halo征陽性，多普勒示內部血流豐富。AFP320ng/ml。2進一步確診階段超聲造影顯示動脈期快速高增強，門靜脈期和延遲期明顯低增強，典型"快進快出"模式。CT和MRI確認為肝細胞癌。肝功能ChildA級，適合局部治療。3治療監測階段選擇超聲引導下射頻消融治療。術中實時監測消融針位置和消融范圍，消融區逐漸呈高回聲改變，最終覆蓋腫瘤及其周圍1cm安全邊界。4隨訪評估階段治療后1個月、3個月、6個月和12個月定期隨訪。消融區逐漸縮小，無增強，AFP恢復正常。2年后肝右葉另一部位出現新發結節，再次行消融治療。5年隨訪未見遠處轉移。本例展示了肝癌從發現、確診到治療和隨訪的全過程，突顯了超聲在肝癌管理中的關鍵作用。初診時常規超聲發現可疑結節，超聲造影進一步確認了肝癌的典型灌注模式，為診斷提供了重要依據。經典病例：脂肪肝聲像圖演變初診階段45歲男性，體重90kg，BMI28.5，輕度脂肪肝，肝回聲輕度增強，肝腎對比增強，深部結構清晰可見進展階段體重增至95kg，BMI30.1，中度脂肪肝，肝回聲明顯增強，血管顯示減弱，深部回聲衰減干預階段飲食控制和運動治療，體重降至85kg，BMI26.9，肝回聲改善，血管顯示增多，肝腎對比減輕穩定階段維持健康生活方式，體重穩定，超聲顯示接近正常肝臟回聲，肝功能指標恢復正常本例展示了脂肪肝從發生到改善的超聲表現演變過程，強調了超聲隨訪在疾病管理中的價值。脂肪肝是一種可逆性疾病，其超聲表現與脂肪含量密切相關。隨著疾病進展，肝臟回聲增強、肝腎對比增大、肝內血管顯示減弱、深部回聲衰減逐漸明顯；而通過有效干預，這些改變可以逐漸恢復。在本例中，患者通過飲食控制和運動治療成功減輕了脂肪肝程度。超聲隨訪清晰記錄了這一過程，為臨床評估治療效果提供了客觀依據。同時，超聲檢查結果與體重變化、肝功能指標和血脂水平變化高度一致，證實了超聲作為脂肪肝無創評估手段的可靠性。這一案例強調了生活方式干預對脂肪肝的重要性，以及超聲隨訪在疾病管理中的指導作用。經典病例：肝包蟲病特殊表現單房型表現35歲男性，來自新疆牧區，右上腹疼痛3個月。超聲顯示肝右葉8.5cm大囊性病變，壁厚且光滑，囊內可見分離的內囊膜形成"水百合征"。血清學檢查證實為細粒棘球蚴感染。多房型表現42歲女性，青海地區居民，乏力、黃疸2個月。超聲顯示肝右葉不規則復雜性病變，內含多個小囊泡，呈"蜂窩狀"，部分區域鈣化，典型"水母頭征"。診斷為泡狀棘球蚴感染。并發癥表現38歲男性，腹痛加重伴發熱。超聲顯示包蟲囊壁中斷，周圍腹腔積液，提示破裂并發癥。另有患者表現為膽管擴張，內可見囊內物，提示膽道穿通。這些并發癥需緊急處理。肝包蟲病是我國西北地區常見的寄生蟲病，超聲檢查在其診斷和隨訪中具有重要價值。本節通過典型病例展示了單房型和多房型包蟲病的不同超聲表現，以及常見并發癥的聲像特征。單房型呈圓形囊性結構，內可見分離的囊膜；多房型則呈不規則浸潤性生長，內含多個小囊泡，形成特征性的"水母頭征"。病例討論與互動環節疑難病例一：肝內低回聲結節60歲男性，慢性乙肝病史，肝硬化。超聲發現肝右葉2.3cm低回聲結節，邊界清晰，內部回聲均勻，無明顯血流信號。AFP正常。需討論：是再生結節、血管瘤還是早期肝癌？如何進一步鑒別診斷？疑難病例二：肝內多發病變48歲女性，無肝病史，體檢發現肝內多發高回聲結節，大小不等(5-15mm)，分布彌漫，后方無聲影，無臨床癥狀。需討論：最可能的診斷是什么？需要哪些進一步檢查？是否需要干預治療？疑難病例三：肝內復雜囊實性病變52歲男性，右上腹不適3個月，超聲發現肝左葉4.5cm混雜回聲腫塊，內部有囊性和實性成分，邊界清楚，周圍有包膜，內部可見血流信號。需討論：鑒別診斷思路？下一步檢查建議？病例討論環節旨在培養學生的臨床思維和鑒別診斷能力。通過分析疑難病例的超聲表現，結合臨床資料，探討診斷思路和進一步檢查策略。這種互動式學習有助于加深對理論知識的理解和實際應用能力的提升。在疑難病例討論中，鼓勵學生從多角度分析問題：首先描述超聲圖像特征；其次結合臨床背景和實驗室檢查進行初步判斷；然后提出鑒別診斷清單和進一步檢查建議；最后討論治療策略和隨訪方案。這種系統性思維訓練是培養超聲診斷能力的重要途徑。臨床上，不確定的病例應謙虛求證，避免武斷結論，必要時結合多種影像學方法和病理檢查明確診斷。最新研究與未來趨勢人工智能輔助診斷深度學習算法在肝臟病變識別和分類中的應用，提高診斷準確率和效率多參數融合技術超聲彈性成像、超聲造影、多普勒等多種技術的綜合應用，提供多維度信息便攜式超聲設備小型化、智能化超聲設備的發展，擴大應用場景，提高檢查可及性分子超聲成像靶向微泡造影劑結合特定分子標記，實現分子水平的疾病早期檢測肝臟超聲技術正經歷快速發展，多項創新研究正改變傳統的診斷模式。人工智能（AI）技術在肝臟超聲中的應用是最熱門的研究方向之一。基于深度學習的算法可自動識別和分類肝臟病變，輔助醫生做出診斷決策。研究表明，AI輔助系統在肝癌、脂肪肝等疾病的識別上已達到或接近專家水平，且具有一致性好、不易疲勞等優勢。多參數融合是另一重要趨勢，通過整合灰階超聲、彈性成像、造影增強和多普勒技術的信息，構建更全面的肝臟評估體系。這種多維度評估可顯著提高診斷準確性，特別是對早期和不典型病變。便攜式超聲設備的普及將使肝臟超聲檢查更加便捷可及，尤其適用于基層醫療和遠程醫療場景。分子超聲成像則代表了未來發展方向，有望實現更早期、更精準的肝病診斷。常見考題與答疑精講正常肝臟超聲特征肝臟呈均勻中等回聲，略強于腎實質，弱于脾臟；表面光滑，邊界清晰；肝內血管呈管狀無回聲結構，走行清晰可見脂肪肝與肝硬化鑒別脂肪肝：回聲增強，血管顯示減弱，肝腎對比增強，肝臟體積正?；蛟龃螅砻婀饣桓斡不夯芈暡痪?，表面結節不規則，肝右葉萎縮，門靜脈擴張，常伴脾大肝癌與轉移癌鑒別肝癌：多為單發，常有肝硬化背景，邊界不清，Halo征，內部血流豐富；轉移癌：多為多發，分布不規則，常見"靶環征"，原發腫瘤史門靜脈高壓超聲表現門靜脈直徑>13mm，血流速度<15cm/s，側支循環建立（脾腎分流、胃底靜脈曲張等），脾腫大，腹水本節整理了肝臟超聲學習中的高頻考點和常見疑問，幫助學生把握重點、攻克難點。期末考試中，肝臟正常解剖、常見疾病的超聲表現和鑒別診斷是重點考查內容。尤其是脂肪肝分級標準、肝硬化的超聲征象、肝臟腫瘤的鑒別診斷和門靜脈高壓的評估等內容，需重點掌握。除基礎知識外，還需熟