主講人：張偉維

指導老師:梅麗曼主動脈瓣關閉不全教學查房ICU第一頁，共三十二頁。疾病概述主動脈瓣關閉不全〔aorticinsufficlency〕可因主動脈瓣和瓣環，以及升主動脈的的病變造成男性患者多見，約占75％；女性患者多同時伴有二尖瓣病變。慢性發病者中，由于風濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見，占全部主動脈瓣關閉不全患者的三分之二。診斷檢查臨床診斷主要是根據典型的舒張期雜音和左心室擴大，超聲心動圖檢查可明確診斷。根據病史和其它發現可作出病因診斷。第二頁，共三十二頁。第三頁，共三十二頁。第四頁，共三十二頁。一定義指主動脈瓣膜受損害引起的瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊緣對合和導致的瓣口關閉不全。第五頁，共三十二頁。二病因

風濕熱、梅毒、感染性心內膜炎、馬方綜合癥、先天性主動脈瓣畸形、主動脈夾層動脈瘤等均可引起主動脈關閉不全，常伴有不同程度的主動脈瓣狹窄。第六頁，共三十二頁。三病理生理主動脈瓣關閉不全的主要病理生理改變是由于舒張期左心室內壓力大大低于主動脈，大量血液返流回左心室，使左心室舒張期負荷加重〔正常左心房回流和異常主動脈返流〕，屬于前負荷增加。第七頁，共三十二頁。四發病機制1主動脈瓣關閉不全--左心室大量血液返流--左心室舒張末期壓力顯著上升--急性左心功能不全2左心室舒張末期壓力升高--冠脈灌注壓與左室腔內壓之間的壓力階差降低--心內膜下心肌缺血、心肌收縮力減弱。上述因素可使心搏量急驟下降，左心房和肺靜脈壓力急劇上升，引起急性肺水腫。第八頁，共三十二頁。五臨床表現1病癥早期心前區不適、心悸、頭部強烈搏動感；重者常發生心絞痛、氣促、陣發性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫2體征心界向左下方增大，心尖部可見抬舉性搏動，在胸骨左緣第三四肋間和主動脈瓣區可聞及嘆息樣舒張早、中期或全舒張期雜音，向心尖部傳導；重者出現水沖脈、動脈槍擊音、毛細血管搏動等征象第九頁，共三十二頁。六診斷

1.心電圖：左心室肥厚，可出現異常Q波。2.胸部X線:左心房正常或輕度增大，左心室增大，升主動脈增粗3.超聲心動圖：可明確主動脈瓣關閉不全及程度，左心室大小及左室功能情況4.左室及冠脈造影5.聽診：胸骨左緣第3肋間聞及舒張期潑水樣雜音第十頁，共三十二頁。

主動脈瓣關閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關閉不全男，36歲，風心病，主動脈瓣關閉不全左心室80mm第十一頁，共三十二頁。

AorticValveRegurgitation第十二頁，共三十二頁。AorticValveRegurgitation第十三頁，共三十二頁。七處理原那么1.減輕心臟負荷，防治感染及風濕活動2.積極治療心衰、心絞痛3.適宜手術者盡早手術治療〔人工瓣膜置換術〕4.對癥支持治療第十四頁，共三十二頁。八護理診斷1心輸出量減少——與心臟瓣膜損傷致關閉不全有關2疼痛——與手術刺激有關3有引流低效的可能——與患者意識不清有關4清理呼吸道無效——與建立人工氣道有關5潛在并發癥——心力衰竭與手術致血流動力學改變有關第十五頁，共三十二頁。6體溫過高——與手術應激有關7體液缺乏——與嘔吐有關8潛在并發癥——出血與應用抗凝藥物有關9焦慮——與擔憂疾病預后有關10知識缺乏——與文化結構不同有關第十六頁，共三十二頁。第十七頁，共三十二頁。九術前護理1.維護心功能對于一般情況較差的，給予心率、心律、血壓、呼吸、體溫等主要生命指征的監測，同時配合醫師給予強心、利尿、補鉀和血管擴張等藥物支持2.預防呼吸道感染注意溫度變化，預防感冒3.配合醫師盡快完成手術前的各種檢查和化驗

第十八頁，共三十二頁。4.根據入院情況，配合醫生加強營養支持，糾治貧血、低蛋白血癥等營養不良情況5.加強心理溝通，為順利手術、消除恐懼、戰勝疾病打下良好根底6.宣教講解相關ICU宣教手冊、呼吸體療配合如：訓練有效咳嗽、深呼吸訓練及早床上肢體活動、訓練術后早期床上排尿、排便等7.消化道準備術前12小時禁食，4小時禁水第十九頁，共三十二頁。十術后護理1.按全麻、低溫、體外循環術后護理a環境要求術畢在轉送時注意保暖,保持室溫在18℃一20℃，相對濕度40%一60%b呼吸道管理保持呼吸道通暢，麻醉清醒前頭偏向一側根據血氣分析監測及時調整呼吸機參數，徹底去除呼吸道內分泌物，加強濕化，防止肺部并發癥。c呼吸機輔助呼吸，密切監測生命體征、觀察瞳孔大小d躁動的病人給予約束帶約束，必要時應用鎮第二十頁，共三十二頁。

定劑

2病情監測及藥物應用a術后早期心功能不全或低心排綜合癥。補夜速度不能過快，以免加重心臟負擔。準確記錄出入量，術后早期每天維持負平衡,遵醫囑給予正性肌力藥和血管擴張藥，進行強心利尿治療。b觀察心率變化，發現異常及時報告醫師。第二十一頁，共三十二頁。c維持電解質平衡瓣膜置換術后對電解質尤其鉀的要求很嚴格，一般維持4.5~5mmol/L,預防低鉀造成的室性心率紊亂d預防感染e抗凝治療的護理術后根據所換瓣膜給予抗凝治療,定時進行凝血酶原時間及活動度的測定,觀察有無出血征象：如皮下出血點、鼻出血、血痰、血尿等第二十二頁，共三十二頁。c低心排綜合征低心排綜合征是導致心臟瓣膜置換術后病人死亡的主要原因之一。術后低血壓，中心靜脈壓升高，尿量減少是低心排綜合征的主要臨床表現，其發生可能與低血容量和心源性休克有關d感染性心內膜炎術前術后給與抗生素治療e血栓栓塞發生的主要因素有：瓣膜設計的幾何學對血流的影響及制作瓣膜材料與組織的相容性有關，一般生物班血栓栓塞的發生率較低,另一個因素即是抗凝缺乏第二十三頁，共三十二頁。3并發癥的觀察a出血出血是心臟瓣膜置換術后最常見的并發癥之一，多發生在術后36小時內，術后應積極觀察引流液顏色、量及性狀的變化，假設每小時大于100ml，連續3—4小時，那么考慮有胸內出血b心律失常心律失常也是心臟瓣膜置換術后最常見的并發癥,隨時觀測血電解質的變化，動脈血氣的分析，注意通氣效果的評價及容量的補充

第二十四頁，共三十二頁。f瓣周漏心臟換瓣術后特有并發癥，也是換瓣后再手術的最常見原因，主要是手術損傷瓣環和炎癥引起縫線撕裂所引起。輕微瓣周漏可無臨床表現，當反流較嚴重時可出現頭暈、乏力、發熱等病癥，相應聽診區出現特有雜音

第二十五頁，共三十二頁。十一出院指導一、日常生活1休養環境應舒適安靜，室內保持溫濕度適宜和空氣新鮮。2應根據氣候及時增減衣服，防止受涼感冒。3保持心情愉快，防止情緒過于沖動。4注意飲食搭配，科學進餐。飲食不要過量，禁忌煙酒、咖啡及刺激食物。心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應用利尿劑的病第二十六頁，共三十二頁。注意觀察尿量變化5注意勞逸結合，可根據自身耐受適當鍛煉，但不要過分勞累。較重的風濕性瓣膜病術后病人，可能要恢復較長一段時間，應在醫師指導下逐漸恢復體力活動。一般不宜像正常人一樣從事體力勞動，或劇烈的體育鍛煉。6生育期的女病人，應做好避孕，以免妊娠增加心臟負擔。第二十七頁，共三十二頁。二、用藥本卷須知瓣膜置換術后病人出院后可能要繼續服用強心、利尿、補鉀和抗凝藥物1服用強心利尿藥時應遵醫囑定時、定量連續服用，不可隨意中途停藥、換藥或增減藥量，服藥時應進行自我觀察，如有不適或不明白的問題，應及時到門診看病或與醫師聯系2定期復查鉀，防止低血鉀誘發惡性心律失常第二十八頁，共三十二頁。3服用抗凝藥要定期復查凝血酶原時間及活動度。早期每1-2周查1次，穩定后可每3個月復查1次注：機械膜替換的病人需要終生抗凝。然而膜替換或帶瓣環膜成形的病人需要抗凝3-6個月。在服用抗凝藥期間，如需服用其他藥物，應注意該藥是否對抗凝藥有影響。增加或減少抗凝藥的用量應由