瑞金醫(yī)院病案管理制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范瑞金醫(yī)院病案的管理流程，確保病案的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可追溯性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量。2.適用范圍本制度適用于瑞金醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門以及與病案管理相關(guān)的所有工作人員。3.定義病案：指患者在醫(yī)院接受診斷、治療過程中形成的，反映患者病情、診療過程、治療效果等醫(yī)療信息的醫(yī)療文書資料總和，包括門（急）診病歷、住院病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。病案管理：涵蓋病案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、檢索、借閱、復(fù)印、封存、統(tǒng)計(jì)分析、質(zhì)量監(jiān)控及保管期限屆滿后的處置等一系列工作。二、病案管理職責(zé)分工1.醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定病案管理工作的方針、政策和規(guī)章制度，指導(dǎo)和監(jiān)督病案管理工作。定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，協(xié)調(diào)解決病案管理工作中出現(xiàn)的重大問題。2.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)全院病案管理工作進(jìn)行宏觀管理和協(xié)調(diào)，監(jiān)督各科室病案質(zhì)量。組織開展病案質(zhì)量檢查、評(píng)比活動(dòng)，對(duì)存在的問題提出整改意見并跟蹤落實(shí)。負(fù)責(zé)與醫(yī)院外部相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)病案管理工作中的事宜。3.病案室承擔(dān)病案的集中管理工作，負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、檢索、借閱、復(fù)印、封存等具體業(yè)務(wù)操作。建立病案索引系統(tǒng)，確保病案信息的快速準(zhǔn)確查詢。負(fù)責(zé)病案的統(tǒng)計(jì)分析工作，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行初步審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并反饋病案書寫質(zhì)量問題。4.臨床科室負(fù)責(zé)本科室病案的書寫、整理和裝訂工作，確保病案內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。按照規(guī)定的時(shí)間和要求，將本科室出院患者的病案及時(shí)送至病案室歸檔。配合病案室做好病案的借閱、復(fù)印、封存等工作，對(duì)本科室病案的質(zhì)量負(fù)責(zé)。5.醫(yī)技科室及時(shí)、準(zhǔn)確地將患者的檢查檢驗(yàn)報(bào)告送達(dá)臨床科室，確保病案資料的完整性。對(duì)檢查檢驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量負(fù)責(zé)，配合臨床科室和病案室做好相關(guān)病案資料的補(bǔ)充和完善工作。三、病案的收集與整理1.收集要求臨床科室應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將整理好的病案送至病案室。如遇節(jié)假日，應(yīng)提前安排人員辦理交接手續(xù)，確保病案按時(shí)收集。病案內(nèi)容應(yīng)包括門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、病理報(bào)告、知情同意書等完整資料。醫(yī)技科室應(yīng)在檢查檢驗(yàn)結(jié)果出具后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)告送至臨床科室，并確保報(bào)告信息準(zhǔn)確無誤。臨床科室收到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)粘貼至病案中。2.整理規(guī)范病案室工作人員對(duì)收集到的病案進(jìn)行整理，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)順序排列，即體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、住院病案首頁、門診病歷等。去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等，確保病案整潔。對(duì)破損、缺失的病案資料進(jìn)行補(bǔ)充和修復(fù)，無法補(bǔ)充的應(yīng)注明原因并做好記錄。四、病案的歸檔與存儲(chǔ)1.歸檔流程病案室工作人員對(duì)整理后的病案進(jìn)行逐一核對(duì)，確認(rèn)無誤后，按照病案號(hào)順序依次歸檔上架。建立病案歸檔登記本，詳細(xì)記錄病案的歸檔時(shí)間、病案號(hào)、科室、患者姓名等信息，以便查詢和統(tǒng)計(jì)。2.存儲(chǔ)方式采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的存儲(chǔ)方式。紙質(zhì)病案存放在專門的病案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。電子病案存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，建立完善的備份機(jī)制，定期對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。病案庫房應(yīng)保持適宜的溫度（[具體溫度范圍]）和濕度（[具體濕度范圍]），定期進(jìn)行清潔和消毒，防止病案損壞和霉變。五、病案的檢索與借閱1.檢索服務(wù)醫(yī)院內(nèi)部工作人員可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)或病案室索引系統(tǒng)，按照病案號(hào)、患者姓名、科室等條件檢索病案信息。病案室應(yīng)提供檢索咨詢服務(wù)，協(xié)助工作人員準(zhǔn)確獲取所需病案資料。2.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案的，必須填寫《病案借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、借閱期限、借閱人姓名及所在科室等信息。借閱申請(qǐng)表經(jīng)所在科室主任簽字同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，借閱人持申請(qǐng)表到病案室辦理借閱手續(xù)。病案借閱期限一般不超過[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損或遺失。借閱期滿后，應(yīng)按時(shí)歸還病案室。嚴(yán)禁外單位人員借閱我院病案，如因特殊情況需要借閱的，須經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理借閱手續(xù)。六、病案的復(fù)印與封存1.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因合法需求需要復(fù)印病案的，應(yīng)填寫《病案復(fù)印申請(qǐng)表》，并提供有效身份證明。病案室工作人員對(duì)申請(qǐng)復(fù)印的病案進(jìn)行審核，確認(rèn)申請(qǐng)人身份及復(fù)印范圍符合規(guī)定后，按照要求復(fù)印相關(guān)病案資料，并在復(fù)印件上加蓋病案室專用章。復(fù)印病案資料的內(nèi)容應(yīng)包括住院病案首頁、出院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、麻醉記錄、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告等客觀病歷資料。如需復(fù)印主觀病歷資料，如病程記錄等，應(yīng)經(jīng)患者本人或其代理人簽字同意，并經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。復(fù)印費(fèi)用按照醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取。2.封存規(guī)定患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因醫(yī)療糾紛等原因需要封存病案的，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下，對(duì)病案原件進(jìn)行封存。封存的病案應(yīng)使用專用的封條密封，并在封條上注明病案號(hào)、患者姓名、封存日期等信息，由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。封存的病案由病案室妥善保管，不得擅自啟封。如因特殊情況需要啟封，須經(jīng)醫(yī)患雙方同意，并做好記錄。七、病案的統(tǒng)計(jì)分析1.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容病案室應(yīng)定期對(duì)病案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括住院患者基本信息、疾病分類、手術(shù)及操作分類、治療效果、平均住院日、床位使用率等。按照醫(yī)院管理要求，生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如月度住院患者統(tǒng)計(jì)報(bào)表、季度疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表、年度醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。2.分析方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)性分析、趨勢(shì)分析等，挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和問題。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果進(jìn)行深入解讀，為醫(yī)院制定醫(yī)療政策、優(yōu)化醫(yī)療流程、提高醫(yī)療質(zhì)量提供決策依據(jù)。定期撰寫病案統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門匯報(bào)醫(yī)院醫(yī)療工作情況，提出改進(jìn)建議和措施。八、病案的質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控組織醫(yī)院成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)處、病案室及各臨床科室主任組成，負(fù)責(zé)對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。2.監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面進(jìn)行考核評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范要求。3.監(jiān)控方式定期檢查：每月或每季度對(duì)各臨床科室出院病案進(jìn)行隨機(jī)抽取檢查，按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，并將檢查結(jié)果反饋給科室。不定期抽查：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的病案進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病案書寫過程中存在的問題。專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作中出現(xiàn)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，如手術(shù)記錄規(guī)范、抗菌藥物使用記錄等，開展專項(xiàng)病案質(zhì)量檢查。4.結(jié)果反饋與整改病案質(zhì)量監(jiān)控小組將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室，對(duì)存在問題的病案提出具體整改意見。科室應(yīng)針對(duì)反饋的問題，組織相關(guān)人員進(jìn)行分析整改，制定改進(jìn)措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改情況書面報(bào)告醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處對(duì)科室的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。對(duì)病案質(zhì)量長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)的科室，將進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并與科室績(jī)效考核掛鉤。九、病案的保管期限與處置1.保管期限住院病案的保管期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，自患者出院或死亡之日起，保存期限不少于[X]年。門（急）診病歷的保管期限為[X]年。2.處置規(guī)定保管期限屆滿的病案，由病案室提出銷毀申請(qǐng)，填寫《病案銷毀申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)院病案管理委員會(huì)審批。經(jīng)批準(zhǔn)后，病案室負(fù)責(zé)組織對(duì)銷毀的病案進(jìn)行登記造冊(cè)，詳細(xì)記錄病案號(hào)、患者姓名、科室、銷毀日期等信息。銷毀病案應(yīng)采用安全可靠的方式進(jìn)行，如粉碎、焚燒等，確保病案信息無法恢復(fù)。銷毀過程應(yīng)有專人監(jiān)督，并做好記錄