甘肅醫院感染管理制度一、總則（一）目的為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》等相關法律法規及規范，結合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于甘肅醫院全體工作人員、患者及陪護人員。（三）基本原則1.預防為主：采取有效的預防措施，防止醫院感染的發生。2.依法管理：嚴格遵守國家有關醫院感染管理的法律法規、標準和規范。3.全員參與：醫院全體人員共同參與醫院感染管理工作。4.科學監測：運用科學的方法和手段，對醫院感染進行監測、分析和評估。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成：由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等組成。2.職責：認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫院感染管理的重要事宜。（二）醫院感染管理部門1.設立獨立的醫院感染管理部門，配備專（兼）職人員負責醫院感染管理工作。2.職責：對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。對醫務人員進行預防醫院感染的培訓工作。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。完成醫院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫院感染管理小組1.各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科主任任組長，護士長及本科室兼職醫院感染監控醫師、護士為成員。2.職責：負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定本科室醫院感染管理規章制度并組織實施。對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施預防和控制醫院感染的發生。監督檢查本科室醫務人員無菌操作技術、消毒隔離等制度的執行情況。對本科室發生的醫院感染病例及時進行登記、報告，并配合醫院感染管理部門進行調查處理。組織本科室醫務人員參加醫院感染管理知識培訓。對本科室的醫療廢物管理進行監督檢查。三、醫院感染監測（一）監測內容1.醫院感染病例監測：對醫院發生的醫院感染病例進行監測、統計分析，了解醫院感染的發病率、感染部位、病原體等情況。2.環境衛生學監測：對醫院環境、物體表面、空氣、醫療器械等進行消毒效果監測，確保消毒質量。3.消毒滅菌效果監測：對消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具等的消毒滅菌效果進行監測，保證其安全性和有效性。4.抗菌藥物使用監測：對醫院抗菌藥物的使用情況進行監測，包括使用品種、劑量、療程、聯合用藥等，促進抗菌藥物的合理使用。（二）監測方法1.醫院感染病例監測采用前瞻性監測和回顧性監測相結合的方法。臨床科室醫生、護士發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，上報醫院感染管理部門。2.環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測按照國家相關標準和規范進行采樣、檢測。3.抗菌藥物使用監測通過醫院信息系統收集數據，定期進行統計分析。（三）監測頻率1.醫院感染病例監測：每月對醫院感染病例進行匯總分析，每季度對醫院感染發病率、感染部位構成比、病原體分布等進行分析總結，并向醫院感染管理委員會報告。2.環境衛生學監測：重點科室（如手術室、重癥監護病房、產房、新生兒病房等）每月進行一次環境衛生學監測，其他科室每季度進行一次。3.消毒滅菌效果監測：對消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具等每批次進行監測。4.抗菌藥物使用監測：每月對醫院抗菌藥物使用情況進行統計分析，每季度進行一次抗菌藥物使用強度、使用率等指標的分析評估。四、醫院感染預防與控制措施（一）消毒隔離1.醫院應根據不同科室、不同診療操作的特點，制定相應的消毒隔離制度和操作規程。2.醫務人員應嚴格遵守無菌操作原則，執行標準預防措施，正確使用個人防護用品。3.病房、診療場所應保持清潔、整齊、通風良好，定期進行清潔、消毒。4.醫療器械、器具應按照規定進行清洗、消毒、滅菌，確保其安全性和有效性。5.一次性使用醫療器械、器具應嚴格按照規定進行采購、儲存、使用和銷毀，防止交叉感染。（二）醫療廢物管理1.醫院應按照《醫療廢物管理條例》等相關法律法規的要求，建立健全醫療廢物管理制度。2.醫療廢物應分類收集、存放，嚴禁混放。3.醫療廢物的運送應使用專用的運送工具，定期進行清潔、消毒。4.醫療廢物應按照規定進行無害化處理，嚴禁自行處置。（三）抗菌藥物合理使用1.醫院應建立抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的原則、指征、劑量、療程等。2.臨床醫生應嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，根據病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。3.醫院應定期對醫務人員進行抗菌藥物合理使用知識培訓，提高醫務人員的合理用藥水平。4.醫院應加強對抗菌藥物使用情況的監測和管理，定期進行抗菌藥物使用強度、使用率等指標的分析評估，對不合理使用抗菌藥物的行為進行干預和糾正。（四）重點部門醫院感染管理1.手術室嚴格遵守手術室消毒隔離制度，保持手術間清潔、整齊、通風良好。手術器械、物品應嚴格按照規定進行清洗、消毒、滅菌，確保其無菌狀態。醫務人員進入手術室應更換手術衣、口罩、帽子、鞋等，嚴格遵守無菌操作原則。手術患者應做好術前準備，預防手術部位感染。2.重癥監護病房加強病房環境管理，定期進行清潔、消毒，保持空氣清新。嚴格執行無菌操作技術，加強對各種侵入性操作的管理，預防導管相關血流感染、呼吸機相關性肺炎等醫院感染的發生。加強對患者的基礎護理，做好口腔護理、呼吸道護理、皮膚護理等，預防壓瘡、肺部感染等并發癥。醫務人員應嚴格遵守手衛生規范，做好個人防護。3.產房保持產房清潔、整齊、通風良好，嚴格遵守消毒隔離制度。產婦分娩前應做好會陰清潔、消毒，預防產褥感染。新生兒出生后應及時進行處理，做好臍帶護理、皮膚護理等，預防新生兒感染。醫務人員應嚴格遵守無菌操作原則，做好個人防護。4.新生兒病房加強病房環境管理，保持室內溫度、濕度適宜，定期進行清潔、消毒。嚴格執行無菌操作技術，加強對新生兒的護理，預防新生兒感染。新生兒使用的醫療器械、器具應嚴格按照規定進行清洗、消毒、滅菌。醫務人員應嚴格遵守手衛生規范，做好個人防護，接觸新生兒前后應洗手或手消毒。五、醫院感染報告與處置（一）報告制度1.醫院感染病例實行三級報告制度。臨床科室醫生、護士發現醫院感染病例后，應在24小時內填寫醫院感染病例報告卡，上報本科室醫院感染管理小組組長；科室醫院感染管理小組組長應在接到報告后24小時內組織調查，并將調查結果上報醫院感染管理部門；醫院感染管理部門接到報告后，應及時進行核實、分析，并在24小時內報告醫院感染管理委員會和分管院長。2.發生醫院感染暴發時，醫院應在12小時內向當地衛生行政部門和疾病預防控制機構報告，并立即采取有效的控制措施。（二）處置措施1.醫院感染管理部門接到醫院感染病例報告后，應及時組織人員進行調查，分析感染原因，采取有效的控制措施，防止感染的進一步傳播。2.對于醫院感染暴發事件，醫院應立即啟動應急預案，組織相關部門和人員進行調查、處置，采取隔離患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物等措施，控制感染的擴散。3.醫院應配合當地衛生行政部門和疾病預防控制機構做好醫院感染暴發事件的調查、處理工作，及時提供相關資料和信息。六、培訓與教育（一）培訓計劃醫院應制定年度醫院感染管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。（二）培訓內容1.醫院感染管理相關法律法規、標準和規范。2.醫院感染預防與控制知識和技能，如消毒隔離、無菌操作、手衛生、醫療廢物管理等。3.抗菌藥物合理使用知識。4.醫院感染監測方法和數據分析。（三）培訓對象1.全體醫務人員。2.醫院管理人員。3.患者及陪護人員。（四）培訓方式1.集中授課：定期組織全體醫務人員進行集中培訓，邀請專家進行授課。2.專題講座：針對不同科室、不同崗位的特點，開展專題講座。3.現場培訓：到臨床科室、重點部門進行現場培訓，指導醫務人員正確執行醫院感染預防與控制措施。4.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染管理相關知識和培訓資料，供醫務人員自主學習。七、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期對醫院各科室醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括消毒隔離制度執行情況、醫療廢物管理、抗菌藥物合理使用等。2.醫院感染管理委員會不定期對醫院感染管理工作進行抽查，對發現的問題及時提出整改意見。（