專科病歷管理制度一、總則（一）目的為加強專科病歷管理，確保病歷資料的完整性、準確性、規范性和保密性，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床專科、醫技科室及相關醫務人員在專科病歷的書寫、審核、歸檔、保管、借閱等環節的管理。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家法律法規及醫療衛生相關規定，規范專科病歷管理。2.真實準確原則：病歷記錄應客觀、真實、準確、完整，如實反映患者病情及診療過程。3.及時有效原則：病歷書寫應及時、規范，確保醫療信息的連貫性和有效性，為診療決策提供依據。4.保密安全原則：保護患者隱私，確保病歷資料的安全性，防止泄露。二、專科病歷書寫規范（一）書寫要求1.病歷應由經治醫師按照規定的格式和內容書寫，使用藍黑墨水、碳素墨水或電子病歷系統進行書寫，字跡工整，表述準確，語句通順，標點正確。2.病歷書寫應使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）內容及格式1.專科病歷首頁：包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷、住院天數、手術及操作名稱、病理診斷等。2.病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經治醫師在8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄，由經治醫師書寫，一般每天至少記錄一次；病情變化隨時記錄。上級醫師查房記錄：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，主任（副主任）醫師查房記錄應當于患者入院一周內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、查房時間、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：對于疑難、復雜病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，組織有關醫務人員進行討論。討論內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。會診記錄：包括會診申請單、會診意見等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。轉科記錄：轉出科室醫師應在患者轉出科室前書寫轉科記錄，轉入科室醫師應在患者轉入后24小時內完成轉入記錄。階段小結：由經治醫師每月書寫一次，對本階段的診療情況進行總結。搶救記錄：搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。3.手術相關記錄：手術同意書：由經治醫師向患者或其家屬告知手術名稱、手術風險、替代醫療方案等情況，并由患者或其家屬簽署同意手術的意見。手術記錄：手術者應在術后24小時內完成手術記錄，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。內容包括一般項目、手術經過、術中發現及處理等。術后首次病程記錄：術后由經治醫師在術后即時完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施及術后應當特別注意觀察的事項等。4.護理記錄：根據專科特點，按照護理記錄規范要求，及時、準確記錄患者的護理情況。5.輔助檢查報告：各種實驗室檢查、影像學檢查等報告應及時歸入病歷，并在病程記錄中注明檢查結果及分析。6.知情同意書：包括輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書等，應詳細記錄告知患者或其家屬的內容及患者或其家屬的意見。三、專科病歷審核制度（一）審核人員及職責1.科室主任：負責對本科室病歷質量進行全面監督和審核，重點審核病歷的診療合理性、完整性等。2.上級醫師：對下級醫師書寫的病歷進行審核，提出修改意見，指導病歷書寫質量的提高。3.質控醫師：定期對科室病歷進行抽查審核，檢查病歷書寫規范執行情況，統計病歷質量指標，提出改進建議。（二）審核流程1.經治醫師完成病歷書寫后，先進行自我檢查，確保病歷內容完整、準確、規范。2.上級醫師在簽署診療意見前，對病歷進行審核，發現問題及時指出并督促經治醫師修改。3.科室主任定期對本科室病歷進行逐一審核，對存在問題的病歷提出整改要求，并跟蹤整改情況。4.質控醫師按照一定比例隨機抽取病歷進行審核，填寫病歷質量檢查表，對病歷質量進行評分，并將審核結果反饋給科室。（三）審核內容1.真實性：核實病歷中各項記錄是否與患者實際情況相符，有無偽造、篡改等情況。2.準確性：檢查診斷、治療措施、用藥等是否準確合理，數據計算是否正確。3.完整性：查看病歷內容是否齊全，各項記錄是否按要求書寫，有無遺漏重要信息。4.規范性：審查病歷書寫格式、字體、術語、簽名等是否符合規范要求。5.及時性：檢查病歷書寫是否在規定時間內完成，各項記錄是否及時準確。四、專科病歷歸檔制度（一）歸檔時間1.出院病歷應在患者出院后7個工作日內歸檔。2.死亡病歷應在患者死亡后24小時內完成整理歸檔。（二）歸檔流程1.經治醫師負責將病歷資料進行整理、排序，確保病歷內容完整、順序正確。2.護士負責將護理記錄等相關資料整理齊全后交經治醫師。3.科室病歷管理人員對整理好的病歷進行再次核對，確認無誤后，在病歷首頁加蓋“病歷已歸檔”章，并將病歷送至醫院病案室歸檔。（三）歸檔要求1.病歷應按照規定的順序裝訂成冊，包括病歷首頁、病程記錄、手術相關記錄、護理記錄、輔助檢查報告、知情同意書等。2.歸檔病歷應保持整潔、完整，不得隨意涂改、添加或抽取病歷資料。3.對電子病歷，應按照醫院電子病歷管理規定進行備份和存儲，確保數據安全、可追溯。五、專科病歷保管制度（一）保管地點醫院病案室負責專科病歷的集中保管，病案室應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限為30年。2.涉及醫療糾紛、醫療事故的病歷，應在糾紛或事故處理終結后繼續保管20年。（三）保管要求1.病案室應建立病歷索引和登記制度，對病歷的出入庫、借閱等情況進行詳細記錄。2.定期對病歷進行整理、清查，確保病歷的完整性和準確性。3.對破損、褪色的病歷應及時進行修復或復制，保證病歷的可讀性。4.嚴格遵守保密制度，防止病歷資料泄露。未經授權，任何人不得擅自查閱、復印病歷。六、專科病歷借閱制度（一）借閱范圍1.本院醫務人員因醫療、教學、科研等工作需要，可借閱專科病歷。2.外單位因學術交流、司法調查等需要借閱病歷的，須按照相關規定辦理手續。（二）借閱流程1.本院醫務人員借閱病歷，需填寫病歷借閱申請表，經所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續。2.外單位借閱病歷，應持單位介紹信，注明借閱目的、范圍、時間等，經醫院醫務科審核批準后，到病案室辦理借閱手續。3.病案室工作人員對借閱申請進行審核，確認無誤后，將病歷借給借閱人，并登記借閱時間、歸還時間、借閱人姓名等信息。（三）借閱期限1.本院醫務人員借閱病歷一般不得超過2周，如需延長借閱時間，應辦理續借手續。2.外單位借閱病歷一般不得超過1個月，特殊情況需延長的，須重新辦理審批手續。（四）借閱要求1.借閱人應妥善保管病歷，不得轉借他人，不得在病歷上涂改、標記、污損。2.借閱人應按時歸還病歷，如因特殊原因不能按時歸還，應提前向病案室說明情況。3.借閱病歷僅供借閱人本人使用，不得用于其他非醫療、教學、科研目的。七、專科病歷復印制度（一）復印范圍1.患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因需要可申請復印病歷資料。2.復印內容包括病歷首頁、病程記錄、手術記錄、出院小結、病理報告、檢驗檢查報告等客觀病歷資料。（二）復印流程1.申請人填寫病歷復印申請表，提交有效身份證明。患者本人申請復印的，應提供身份證；代理人申請復印的，應提供患者和代理人的身份證及授權委托書；保險機構申請復印的，應提供保險合同、承辦人員的有效身份證明及患者本人或其代理人同意的法定證明材料；公安司法機關申請復印的，應提供采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明。2.病案室工作人員對申請進行審核，確認無誤后，按照規定的內容和格式進行復印，并在復印件上加蓋“病歷復印專用章”。3.復印病歷資料的費用按照物價部門規定收取。（三）復印要求1.復印病歷應確保內容清晰、完整，不得漏印、錯印。2.復印病歷應使用A4紙，按照病歷原始順序進行復印。3.病案室應建立病歷復印登記制度，對復印申請人、復印內容、復印時間等進行詳細記錄。八、專科病歷質量考核制度（一）考核標準1.病歷書寫質量：按照病歷書寫規范要求，從真實性、準確性、完整性、規范性、及時性等方面進行評分。2.病歷審核情況：考核審核人員對病歷審核的及時性、準確性、完整性等。3.病歷歸檔管理：檢查病歷歸檔時間、歸檔流程、歸檔質量等是否符合要求。4.病歷保管借閱：考核病歷保管的安全性、借閱制度執行情況等。（二）考核方法1.定期考核：質控部門每月對各科室病歷質量進行抽查考核，按照考核標準進行評分。2.不定期抽查：醫院不定期對科室病歷進行抽查，對發現的問題及時進行記錄和反饋。3.專項檢查：針對