兩非醫院管理制度一、總則（一）目的為加強兩非醫院管理，規范醫院執業行為，保障醫療安全，提高醫療服務質量，依據國家相關法律法規及政策要求，結合醫院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本管理制度適用于兩非醫院全體員工，包括臨床、醫技、護理、行政、后勤等各類人員。（三）基本原則1.依法執業原則：嚴格遵守國家衛生法律法規，依法開展醫療服務活動。2.醫療質量第一原則：始終把醫療質量放在首位，確保患者醫療安全。3.科學管理原則：運用現代科學管理方法，提高醫院管理水平和運行效率。4.全員參與原則：鼓勵全體員工積極參與醫院管理，共同推動醫院發展。二、醫院資質管理（一）資質審批1.醫院應按照國家規定，向衛生健康行政部門申請醫療機構執業許可證，嚴格按照審批范圍開展診療活動。2.在申請執業許可過程中，提交的各類材料應真實、準確、完整，不得隱瞞或虛假填報。（二）資質變更1.醫院名稱、地址、法定代表人、診療科目、床位等重要事項發生變更時，應及時向原審批機關提出申請，并按照規定程序辦理變更手續。2.變更申請獲批后，醫院應在規定時間內完成相關信息的更新和公示工作。（三）資質校驗1.醫院應按照衛生健康行政部門規定的校驗周期，按時申請辦理醫療機構執業許可證校驗手續。2.校驗時，需提交年度工作總結、醫療質量報告、人員資質情況、設備運行情況等相關材料，確保醫院符合執業要求。三、人員管理（一）人員資質1.醫院各類專業技術人員應具備相應的執業資格證書，并按照規定注冊登記。嚴禁非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。2.醫院應建立人員資質檔案，及時更新人員資質信息，確保檔案內容真實、準確、完整。（二）人員招聘1.根據醫院發展規劃和實際工作需要，制定人員招聘計劃。招聘計劃應明確招聘崗位、人數、資格條件等內容。2.招聘過程應嚴格按照公開、公平、公正的原則進行，通過多種渠道發布招聘信息，對應聘人員進行資格審查、筆試、面試、體檢等環節，擇優錄用。（三）人員培訓1.建立完善的人員培訓制度，根據不同崗位需求和員工實際情況，制定個性化的培訓計劃。2.培訓內容包括業務知識、技能操作、法律法規、職業道德等方面，定期組織內部培訓、學術講座、外出進修等活動，不斷提高員工業務水平和綜合素質。（四）人員考核1.建立科學合理的人員考核評價體系，定期對員工的工作業績、業務能力、職業道德等進行考核。2.考核結果與員工的薪酬待遇、崗位晉升、評優評先等掛鉤，激勵員工積極工作，提高工作效率和質量。四、醫療質量管理（一）醫療質量管理體系1.建立健全醫療質量管理組織架構，明確各部門、各崗位在醫療質量管理中的職責和權限。2.制定醫療質量管理制度、操作規范、診療指南等，構建完善的醫療質量管理體系。（二）醫療質量控制1.定期開展醫療質量檢查、評估和分析工作，對醫療質量指標進行監測和分析，及時發現存在的問題，并采取有效措施加以改進。2.加強醫療質量關鍵環節的管理，如病歷書寫、手術管理、輸血管理、藥品管理、醫療器械使用管理等，確保醫療安全。（三）醫療風險防范1.加強醫療風險管理，建立醫療風險預警機制，對可能出現的醫療風險進行識別、評估和預警。2.制定醫療風險應急預案，定期組織演練，提高醫院應對突發醫療事件的能力，降低醫療風險。五、醫療安全管理（一）醫療安全制度1.建立醫療安全管理制度，明確醫療安全工作流程和要求，確保醫療活動全過程的安全。2.加強醫療安全知識培訓，提高員工醫療安全意識，規范醫療行為。（二）醫療糾紛處理1.建立健全醫療糾紛投訴處理機制，設立專門的投訴受理部門，及時受理患者及家屬的投訴。2.接到投訴后，應及時進行調查核實，組織相關人員進行分析討論，提出處理意見，并向患者及家屬反饋處理結果。3.對于醫療糾紛，應積極采取措施妥善解決，避免矛盾激化，維護醫院正常醫療秩序。（三）醫療事故防范1.加強醫療事故防范工作，嚴格遵守醫療操作規程，確保醫療質量。2.定期對醫療事故案例進行分析討論，從中吸取教訓，采取針對性措施，防止類似事故再次發生。六、藥品與醫療器械管理（一）藥品管理1.建立健全藥品管理制度，規范藥品采購、儲存、保管、調配、使用等環節的管理。2.嚴格按照藥品采購相關規定，從合法渠道采購藥品，確保藥品質量。加強藥品驗收工作，對購進藥品的品種、規格、數量、質量等進行嚴格檢查。3.合理儲存藥品，按照藥品的特性和儲存要求，分類存放，確保藥品質量穩定。定期盤點藥品，做到賬物相符。4.加強藥品調配管理，嚴格執行“四查十對”制度，確保調配準確無誤。加強藥品不良反應監測工作，及時報告和處理藥品不良反應事件。（二）醫療器械管理1.建立醫療器械管理制度，加強醫療器械采購、驗收、校準、維護、報廢等環節的管理。2.根據醫院實際需求，合理配置醫療器械，優先選用安全、有效、節能、環保的產品。3.醫療器械采購應嚴格按照相關規定進行，選擇具有合法資質的供應商，簽訂采購合同，并做好驗收工作。4.定期對醫療器械進行校準、維護和保養，確保其性能良好，安全可靠。及時報廢過期、損壞、淘汰的醫療器械，做好報廢記錄。七、醫院感染管理（一）醫院感染管理制度1.制定醫院感染管理制度，明確醫院感染管理的組織架構、職責分工、工作流程和要求。2.加強醫院感染防控知識培訓，提高員工醫院感染防控意識和技能。（二）醫院感染監測1.建立醫院感染監測體系，定期對醫院感染病例進行監測、分析和報告。2.重點監測手術部位感染、醫院獲得性肺炎、導尿管相關尿路感染等重點部位和重點環節的醫院感染情況。（三）醫院感染防控措施1.加強醫院環境衛生管理，定期進行清潔、消毒和滅菌，保持環境整潔。2.規范醫療操作行為，嚴格執行無菌技術操作原則，防止交叉感染。加強醫療器械、用品的消毒滅菌管理，確保其符合衛生標準。3.加強醫務人員職業防護，為醫務人員提供必要的防護用品，指導其正確佩戴和使用，防止職業暴露。八、財務管理（一）財務管理制度1.建立健全財務管理制度，規范醫院財務行為，加強財務管理和監督。2.明確財務部門職責，嚴格財務審批流程，確保財務工作規范、有序進行。（二）預算管理1.按照國家有關規定和醫院發展規劃，編制年度財務預算。預算編制應科學合理，涵蓋醫院收入、支出、資產、負債等方面。2.加強預算執行管理，嚴格控制預算執行進度，定期對預算執行情況進行分析和考核，確保預算目標的實現。（三）成本核算1.開展醫院成本核算工作，建立成本核算體系，明確成本核算對象、成本項目和成本核算方法。2.通過成本核算，分析醫院成本構成和變動情況，采取有效措施降低成本，提高醫院經濟效益。（四）財務審計1.加強醫院財務審計工作，定期對醫院財務收支、經濟活動等進行審計監督。2.審計部門應獨立開展工作，客觀、公正地出具審計報告，對發現的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。九、信息管理（一）信息管理制度1.建立健全醫院信息管理制度，加強醫院信息系統建設和管理，保障信息安全。2.明確信息部門職責，規范信息系統操作流程，確保信息系統正常運行。（二）信息安全管理1.加強醫院信息安全防護，采取防火墻、入侵檢測、數據加密等技術手段，防止信息泄露和網絡攻擊。2.建立信息安全應急處理機制，制定應急預案，定期進行演練，確保在信息安全事件發生時能夠迅速響應，有效處理。（三）信息系統應用1.充分利用醫院信息系統，實現醫療、管理、服務等業務的信息化管理，提高工作效率和質量。2.加強信息系統與醫院各部門的協同應用，促進信息共享和業務協同，提升醫院整體管理水平。十、后勤管理（一）后勤保障制度1.建立健全后勤保障制度，加強后勤設施設備管理，確保水、電、氣、暖等供應正常，為醫院醫療工作提供有力支持。2.明確后勤部門職責，制定后勤服務標準和流程，提高后勤服務質量。（二）物資管理1.加強醫院物資管理，建立物資采購、驗收、儲存、發放、使用等管理制度。2.根據醫院實際需求，合理采購物資，嚴格控制庫存數量，降低物資損耗。定期盤點物資，做到賬物相符。（三）設備維護1.做好醫院設備維護保養工作，制定設備維護計劃，定期對設備進行檢查、維修和保養，確保設備正常運行。2.建立設備檔案，記錄設備的購置、使用、維護、維修等情況，為設備管理提供依據。十一、監督與考核（一）內部監督1.醫院設立專門的內部監督機構，對醫院各項工作進行定期或不定期檢查監督。2.監督機構應及時發現問題，并提出整改意見，跟蹤整改落實情況，確保醫院各項制度有效執行。（二）外部監督1.積極接受衛生健康行政部門、醫保部門、物價部門等相關部門的監督檢查，按照要求及時整改存在的問題。2.主動接受社會監督，暢通