嚴(yán)格病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部所有涉及病歷管理的部門和人員，包括但不限于醫(yī)療科室、護(hù)理單元、病案室等。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定。2.真實(shí)性原則：病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情和診療過程。3.完整性原則：病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑等全部資料，不得缺失。4.保密性原則：保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格限制病歷的查閱、復(fù)制和使用范圍。5.及時(shí)性原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫、審核、歸檔等工作。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：病歷應(yīng)由具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)有上級醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名。2.書寫內(nèi)容要求：病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.書寫格式要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和項(xiàng)目進(jìn)行書寫，一般包括首頁、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。各部分內(nèi)容應(yīng)按照順序依次排列，不得顛倒或遺漏。（二）病程記錄1.首次病程記錄：患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。2.日常病程記錄：對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3.上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。4.疑難病例討論記錄：凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論。討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。5.會診記錄：會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會診，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者專業(yè)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。（三）手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（四）麻醉記錄麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、劑量、用藥時(shí)間、麻醉效果及麻醉過程中出現(xiàn)的情況及處理等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)由麻醉醫(yī)師書寫并簽字。（五）護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（六）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入計(jì)算機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。三、病歷審核與修改（一）審核流程1.病歷書寫完成后，應(yīng)由上級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.審核人員應(yīng)在病歷上簽署審核意見，并簽名。審核意見應(yīng)明確指出存在的問題及修改建議。3.經(jīng)審核不符合要求的病歷，書寫人員應(yīng)按照審核意見及時(shí)進(jìn)行修改，并再次提交審核，直至審核通過。（二）修改規(guī)定1.病歷修改應(yīng)遵循真實(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性原則，不得隱瞞、篡改病歷內(nèi)容。2.修改病歷應(yīng)使用規(guī)范的修改符號，并注明修改日期和修改人簽名。3.嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷歸檔與保管（一）歸檔要求1.病歷應(yīng)在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔。一般情況下，紙質(zhì)病歷應(yīng)在出院后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔，電子病歷應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔。2.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理、裝訂，確保病歷的完整性和規(guī)范性。3.歸檔病歷應(yīng)在病案室妥善保管，不得隨意丟失、損壞或外借。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限為30年。2.急診留觀病歷的保管期限為15年。3.門診病歷的保管期限為15年。（三）保管設(shè)施與環(huán)境1.病案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷的安全保管。2.病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，防止病歷因環(huán)境因素受損。五、病歷查閱與復(fù)印（一）查閱規(guī)定1.公司內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病案室查閱。2.查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得將病歷帶出病案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、撕毀等。3.嚴(yán)禁非醫(yī)務(wù)人員查閱病歷。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，并提交有效身份證明。2.病案室應(yīng)在接到申請后及時(shí)為申請人復(fù)印病歷，并加蓋病案室印章。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，不得擅自擴(kuò)大復(fù)印范圍。3.復(fù)印病歷的費(fèi)用由申請人按照規(guī)定支付。六、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織公司成立病歷質(zhì)量控制委員會，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，各臨床科室主任、病案室負(fù)責(zé)人等為成員。病歷質(zhì)量控制委員會負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)及時(shí)、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。3.病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑等全部資料，不得缺失。4.病歷審核應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，確保病歷質(zhì)量符合要求。（三）質(zhì)量考核與獎懲1.病歷質(zhì)量控制委員會定期對各臨床科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，檢查結(jié)果納入科室績效考核。2.對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令限期整改。對情節(jié)嚴(yán)重的，按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。七、病歷安全管理（一）安全管理制度1.病案室應(yīng)建立健全病歷安全管理制度，加強(qiáng)對病歷的安全管理。2.病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷安全管理制度，不得擅自將病歷帶出病案室或泄露病歷內(nèi)容。3.病案室應(yīng)安裝必要的安全防范設(shè)施，如監(jiān)控設(shè)備、防盜門窗等，確保病歷的安全保管。（二）應(yīng)急處置預(yù)案1.公司制定病歷安全應(yīng)急處置預(yù)案，明確病歷安全突發(fā)事件的應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。2.一旦發(fā)生病歷安全突發(fā)