保險品質管理制度一、總則（一）目的為加強公司保險業務品質管理，規范業務操作流程，提高服務質量，保障公司穩健經營，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體員工，包括但不限于銷售人員、核保人員、理賠人員、客服人員等與保險業務相關的崗位。（三）基本原則1.合規性原則嚴格遵守國家法律法規、保險監管部門的相關規定以及公司內部規章制度，確保保險業務合法合規開展。2.客戶至上原則始終將客戶需求放在首位，提供優質、高效、專業的保險服務，維護客戶合法權益，提升客戶滿意度。3.風險可控原則在業務拓展、承保、理賠等各個環節，充分識別、評估和控制風險，確保公司經營風險在可承受范圍內。4.持續改進原則不斷總結經驗教訓，優化業務流程，完善管理制度，持續提升保險業務品質和公司整體運營水平。二、組織架構與職責（一）品質管理委員會成立公司品質管理委員會，由公司高層管理人員擔任主任，各相關部門負責人為成員。主要職責包括：1.制定和審議公司保險品質管理戰略、方針和政策。2.審批品質管理制度、流程和標準。3.協調各部門之間的工作，解決品質管理工作中的重大問題。4.監督品質管理工作的執行情況，對品質管理工作進行考核和評價。（二）品質管理部門設立獨立的品質管理部門，配備專業的品質管理人員。其職責如下：1.負責制定和完善保險品質管理制度、流程和標準，并組織實施。2.對保險業務進行定期和不定期的抽檢，包括銷售行為、承保質量、理賠服務等方面。3.收集、整理和分析品質管理數據，建立品質管理檔案，為公司決策提供依據。4.對發現的品質問題進行調查、分析和評估，提出整改建議，并跟蹤整改落實情況。5.組織開展品質培訓和宣傳工作，提高員工的品質意識和業務水平。（三）各業務部門1.銷售部門負責保險產品的銷售工作，嚴格按照銷售規范和流程進行操作，確保銷售行為合法合規、真實準確。對銷售人員進行培訓和管理，提高銷售人員的業務素質和服務水平，督促銷售人員履行客戶告知義務。配合品質管理部門開展品質檢查工作，及時整改發現的問題。2.核保部門負責保險業務的核保工作，嚴格按照核保標準和流程進行風險評估和審核，確保承保業務質量。與銷售部門溝通協調，提供核保政策咨詢和指導，防范承保風險。對核保工作中發現的問題及時反饋給相關部門，并提出改進建議。3.理賠部門負責保險理賠工作，嚴格按照理賠流程和標準進行案件處理，確保理賠服務高效、公正、透明。加強與客戶的溝通和協商，及時了解客戶需求，提高客戶滿意度。對理賠數據進行統計分析，總結理賠經驗教訓，提出改進措施。4.客服部門負責客戶咨詢、投訴處理等服務工作，及時、準確地解答客戶疑問，處理客戶投訴。收集客戶反饋信息，定期進行客戶滿意度調查，為公司改進服務提供依據。協助其他部門解決客戶問題，維護公司良好形象。三、銷售品質管理（一）銷售行為規范1.銷售人員應具備相應的保險從業資格證書，遵守職業道德規范，誠實守信，不得誤導、欺騙客戶。2.向客戶介紹保險產品時，應客觀、準確、完整地說明保險條款的各項內容，包括保險責任、免責條款、保險期限、保險費、賠付間隔等，不得隱瞞或夸大重要信息。3.不得誘導客戶不如實告知健康狀況、職業風險等重要事項，不得協助客戶編造虛假資料申請保險。4.不得向客戶承諾不合理的保險收益或其他利益，不得詆毀同業公司及其產品。（二）客戶告知義務1.銷售人員在銷售過程中，應向客戶詳細說明保險產品的特點、風險、費用等重要信息，并提供保險條款、投保提示書等書面資料。2.對于健康險、意外險等涉及客戶健康狀況、職業風險等重要事項的保險產品，應明確告知客戶如實告知的義務，并指導客戶正確填寫投保單。3.在客戶簽署投保單前，應再次提醒客戶仔細閱讀保險條款，確認已充分理解各項內容，并要求客戶在投保單上簽字確認。（三）銷售過程監控1.品質管理部門定期對銷售錄音、錄像進行抽查，檢查銷售人員的銷售行為是否符合規范。2.建立銷售數據監測機制，對銷售業績、客戶投訴等數據進行分析，及時發現潛在的品質問題。3.加強對新入職銷售人員的培訓和輔導，跟蹤其業務進展情況，確保其盡快熟悉業務流程和銷售規范。（四）違規處理1.對于違反銷售品質管理規定的銷售人員，視情節輕重給予警告、罰款、暫停業務、解除勞動合同等處罰。2.因銷售人員違規行為給客戶造成損失的，公司應承擔相應的賠償責任，并依法向銷售人員追償。3.對于多次出現違規行為的銷售人員，除給予相應處罰外，還應進行重點培訓和監管，直至其改正違規行為。四、承保品質管理（一）核保標準1.制定科學合理的核保標準，明確不同保險產品的風險評估要素和核保條件，確保承保業務風險可控。2.核保人員應嚴格按照核保標準進行風險評估和審核，不得擅自降低核保條件或放寬審核尺度。（二）風險評估1.對投保人的基本信息、健康狀況、職業風險、財務狀況等進行全面、細致的風險評估，確保風險評估結果準確可靠。2.對于高風險業務，應進行深入調查和分析，必要時要求投保人提供補充資料或進行體檢，以充分了解風險狀況。（三）核保流程1.銷售部門將投保人的投保資料提交至核保部門，核保人員按照規定的流程進行審核。2.核保人員在審核過程中如發現問題，應及時與銷售部門溝通核實，并要求投保人補充或更正相關資料。3.對于符合核保條件的業務，核保人員應及時出具核保意見，予以承保；對于不符合核保條件的業務，應明確告知銷售部門不予承保的原因。（四）承保后管理1.建立承保業務跟蹤機制，對已承保業務進行定期回訪，了解客戶對保險合同的理解情況以及是否存在其他問題。2.對于承保后發現的風險變化情況，如投保人健康狀況惡化、職業變更等，應及時進行風險評估，并根據評估結果采取相應的措施，如調整保險費率、增加附加條款等。（五）違規處理1.對于違反承保品質管理規定的核保人員，視情節輕重給予警告、罰款、暫停核保權限、解除勞動合同等處罰。2.因核保人員違規操作導致公司承保風險失控或造成經濟損失的，應依法追究其責任。五、理賠品質管理（一）理賠流程1.制定統一、規范的理賠流程，明確理賠各環節的操作要求和時間節點，確保理賠工作高效、有序進行。2.客戶提出理賠申請后，客服部門應及時受理，并告知客戶理賠所需的資料和流程。3.理賠部門收到理賠資料后，應進行初審，對資料的完整性、真實性進行審核。如發現資料不全或存在疑問，應及時通知客戶補充或核實。4.初審通過后，理賠人員應進行調查核實，包括對事故現場、相關人員等進行走訪、詢問，收集證據材料等。5.根據調查結果，理賠人員按照保險合同約定進行責任認定和賠付計算，提出理賠意見，報上級審批。6.經審批同意后，理賠部門及時向客戶支付賠款，并做好理賠結案工作。（二）理賠時效1.明確各類保險產品的理賠時效要求，對于簡單賠案，應在規定時間內快速結案；對于復雜賠案，應合理確定調查時間，并及時向客戶反饋進展情況。2.建立理賠時效監控機制，對理賠案件的處理進度進行跟蹤和統計，對未按時結案的案件進行預警和督促。（三）理賠服務1.加強理賠人員培訓，提高其專業素質和服務意識，為客戶提供熱情、周到、耐心的理賠服務。2.建立理賠綠色通道，對于重大賠案、特殊客戶等，優先處理，確保客戶能夠及時獲得賠付。3.主動與客戶溝通理賠進展情況，及時解答客戶疑問，做好客戶安撫工作，提高客戶滿意度。（四）理賠調查1.規范理賠調查程序，確保調查工作合法、合規、客觀、公正。2.理賠調查人員應具備良好的職業道德和專業技能，嚴格遵守保密制度，保護客戶隱私。3.在調查過程中，應充分收集證據材料，與相關部門和人員進行溝通協調，確保調查結果真實可靠。（五）違規處理1.對于違反理賠品質管理規定的理賠人員，視情節輕重給予警告、罰款、暫停理賠權限、解除勞動合同等處罰。2.因理賠人員違規操作導致公司遭受經濟損失或客戶投訴的，應依法追究其責任。六、客戶服務品質管理（一）客戶咨詢1.客服人員應熟悉公司各類保險產品的特點、條款和理賠流程，能夠準確、快速地解答客戶咨詢。2.建立客戶咨詢知識庫，對常見問題進行整理和分類，方便客服人員查詢和參考。3.對于客戶咨詢的復雜問題，應及時轉接相關部門或專業人員進行解答，并跟蹤反饋結果，確保客戶得到滿意答復。（二）客戶投訴處理1.制定客戶投訴處理流程，明確投訴受理、調查、處理、反饋等環節的工作要求和時間節點。2.客服人員接到客戶投訴后，應及時記錄投訴內容，并按照規定流程進行處理。對于一般性投訴，應在規定時間內給予客戶答復和解決方案；對于重大投訴，應及時上報公司領導，并成立專項小組進行處理。3.在投訴處理過程中，應充分了解客戶訴求，積極協調相關部門解決問題，及時向客戶反饋處理進度和結果，直至客戶滿意。4.對客戶投訴進行分析總結，查找問題根源，采取有效措施加以改進，避免類似投訴再次發生。（三）客戶滿意度調查1.定期開展客戶滿意度調查，了解客戶對公司保險產品、服務質量等方面的評價和意見。2.設計科學合理的客戶滿意度調查問卷，涵蓋銷售服務、承保服務、理賠服務、客戶咨詢等多個方面。3.對客戶滿意度調查結果進行統計分析，找出存在的問題和不足之處，并制定針對性的改進措施，不斷提升客戶滿意度。（四）違規處理1.對于違反客戶服務品質管理規定的客服人員，視情節輕重給予警告、罰款、暫停服務工作、解除勞動合同等處罰。2.因客服人員服務不到位導致客戶投訴或公司形象受損的，應依法追究其責任。七、品質數據管理（一）數據收集1.建立完善的品質數據收集體系，涵蓋銷售、承保、理賠、客戶服務等各個業務環節。2.各部門應按照規定的格式和時間要求，及時、準確地收集和報送相關品質數據，確保數據的完整性和真實性。（二）數據分析1.品質管理部門負責對收集到的品質數據進行整理、匯總和分析，運用數據分析工具和方法，挖掘數據背后的潛在問題和規律。2.通過數據分析，評估公司保險業務品質狀況，發現品質管理工作中的薄弱環節和風險點，為公司決策提供數據支持。（三）數據報告1.定期撰寫品質管理報告，向公司領導和各部門通報公司保險業務品質情況，包括品質指標完成情況、存在的問題及改進建議等。2.根據數據分析結果，針對發現的問題及時發布專項報告，提出具體的整改措施和要求，并跟蹤整改落實情況。（四）數據安全1.加強品質數據安全管理，采取必要的技術手段和管理措施，確保數據的保密性、完整性和可用性。2.對涉及客戶隱私和公司商業機密的數據，嚴格按照相關法律法規和公司規定進行保管和使用，防止數據泄露。八、品質培訓與宣傳（一）品質培訓1.制定品質培訓計劃，定期組織員工參加品質管理培訓，提高員工的品質意識和業務水平。2.培訓內容包括保險法律法規、銷售規范、核保理賠標準、客戶服務要求等方面，