保險運營管理制度一、總則（一）目的為規范公司保險運營管理，提高運營效率，保障公司穩健經營，有效防范風險，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司保險業務運營的各個環節，包括但不限于銷售、承保、理賠、客戶服務等部門及其工作人員。（三）基本原則1.合規性原則：嚴格遵守國家法律法規、監管要求以及行業規范，確保公司運營活動合法合規。2.風險可控原則：識別、評估和控制運營過程中的各類風險，保障公司資產安全和穩健經營。3.效率優先原則：優化運營流程，提高工作效率，降低運營成本，提升客戶滿意度。4.客戶至上原則：以客戶需求為導向，提供優質、高效、專業的保險服務，維護公司良好形象。二、銷售管理（一）銷售人員管理1.資質要求銷售人員須具備相應的保險從業資格證書，并通過公司內部培訓和考核。品行端正，無不良記錄，具備良好的職業道德和業務素養。2.培訓與考核公司定期組織銷售人員參加專業知識培訓，包括保險產品知識、銷售技巧、法律法規等。建立銷售人員考核機制，考核內容包括業績指標完成情況、客戶滿意度、合規經營等。根據考核結果進行獎懲，激勵銷售人員提升業務能力和服務水平。3.行為規范銷售人員應如實向客戶介紹保險產品，不得夸大產品收益或隱瞞重要條款。不得誘導客戶購買不必要的保險產品，不得進行不正當競爭行為。保護客戶隱私，妥善保管客戶信息，不得泄露客戶資料。（二）銷售渠道管理1.直銷渠道公司通過電話銷售、網絡銷售等方式開展直銷業務。制定直銷渠道運營流程，規范銷售話術、客戶信息收集與管理、訂單處理等環節。加強對直銷渠道銷售人員的管理和監督，確保銷售行為合規。2.代理渠道與符合條件的保險代理機構建立合作關系，簽訂代理協議，明確雙方權利義務。對代理機構進行定期評估和管理，包括業務培訓、合規檢查等。建立代理渠道銷售數據統計和分析機制，及時掌握代理業務進展情況。（三）銷售過程管理1.客戶需求分析銷售人員應通過與客戶溝通，了解客戶風險保障需求、財務狀況等，為客戶提供個性化的保險方案。2.產品推薦根據客戶需求，準確推薦適合的保險產品，并詳細介紹產品條款、保險責任、理賠流程等內容。3.銷售合同簽訂嚴格按照公司規定的合同簽訂流程，確保銷售合同內容準確、完整，客戶充分理解合同條款后簽字確認。4.售后服務及時跟進客戶，了解客戶保險需求變化，提供續保提醒、保單變更等售后服務，提高客戶滿意度和忠誠度。三、承保管理（一）承保流程1.投保信息收集銷售人員或客戶提交投保申請時，應提供完整、準確的投保信息，包括投保人、被保險人基本信息、保險標的信息、保險金額、保險期限等。對投保信息進行初步審核，確保信息真實、合規。2.風險評估根據投保信息，對保險標的風險狀況進行評估，確定風險等級。對于高風險業務，采取相應的風險控制措施，如要求提供額外的風險證明、提高費率等。3.核保決策核保人員根據風險評估結果，做出核保決策，包括承保、拒保、加費承保、限制承保條件等。核保決策應遵循公司核保政策和標準，確保風險與承保條件相匹配。4.保險合同生成與出具核保通過后，生成保險合同，并按照規定格式和內容出具保單。對保險合同進行編號、歸檔，妥善保管相關資料。（二）承保權限管理1.明確各級核保人員的承保權限根據業務風險程度、保險金額等因素，劃分不同層級核保人員的承保權限，確保核保決策的科學性和合理性。2.權限調整與審批定期對核保人員的承保權限進行評估和調整，根據業務發展和風險狀況變化，適時調整權限范圍。核保人員超出權限進行承保決策的，須按照規定流程進行審批。（三）承保數據管理1.建立承保數據統計系統及時、準確地記錄承保業務相關數據，包括投保人信息、保險標的信息、保險合同信息、保費收入等。2.數據分析與利用定期對承保數據進行分析，為公司業務決策、產品開發、風險管理等提供數據支持。通過數據分析，發現業務發展趨勢、風險特征等，以便及時調整經營策略。四、理賠管理（一）理賠流程1.報案受理設立專門的報案受理渠道，接受客戶的理賠報案。對報案信息進行記錄和初步審核，包括報案時間、報案人身份、保險事故情況等。及時向客戶告知理賠流程和所需資料，指導客戶填寫理賠申請表。2.案件調查根據理賠案件情況，安排調查人員對保險事故進行調查核實。調查內容包括事故真實性、原因、損失情況等，收集相關證據材料，如事故證明、醫療記錄、損失清單等。3.審核定損理賠審核人員對調查結果和相關資料進行審核，確定保險責任和損失金額。對于復雜案件，組織相關專家進行會診，確保定損結果準確合理。4.賠款支付審核通過后，按照保險合同約定計算賠款金額，并及時支付給客戶。對賠款支付情況進行記錄和跟蹤，確保賠款按時、足額到賬。（二）理賠時效管理1.制定理賠時效標準明確各類保險案件的理賠時效要求，如簡單案件在[X]個工作日內完成理賠，復雜案件在[X]個工作日內完成理賠等。2.監控與考核建立理賠時效監控機制，定期對理賠案件處理進度進行跟蹤和統計。將理賠時效納入績效考核指標，對未達到時效標準的部門和個人進行考核和問責。（三）理賠風險管理1.欺詐風險防范加強對理賠案件的風險識別，建立欺詐風險預警機制，及時發現和防范欺詐行為。與公安、司法等部門建立協作機制，共同打擊保險欺詐活動。2.數據質量與風險控制確保理賠數據的準確性和完整性，為風險評估和決策提供可靠依據。通過數據分析，發現理賠業務中的潛在風險點，采取針對性措施進行風險控制。五、客戶服務管理（一）客戶服務渠道建設1.多種服務渠道建立電話客服、在線客服、微信公眾號、APP等多種客戶服務渠道，方便客戶咨詢、查詢和辦理業務。2.渠道協同與整合實現各服務渠道之間的協同工作，確保客戶信息在不同渠道之間的順暢流轉和共享，為客戶提供一致、高效的服務體驗。（二）客戶咨詢與投訴處理1.咨詢服務客服人員應及時、準確地回答客戶關于保險產品、保險條款、理賠流程等方面的咨詢。對客戶咨詢問題進行記錄和整理，定期分析客戶關注熱點，為公司產品優化和服務改進提供參考。2.投訴處理設立專門的投訴受理崗位，及時受理客戶投訴。對投訴問題進行調查核實，按照規定流程處理投訴，并及時向客戶反饋處理結果。定期對投訴數據進行分析，查找投訴原因，采取措施改進服務質量，減少投訴發生。（三）客戶關系維護1.客戶回訪定期對客戶進行回訪，了解客戶對保險產品和服務的滿意度，收集客戶意見和建議。2.客戶關懷活動開展客戶關懷活動，如節日問候、生日祝福、增值服務等，增強客戶與公司之間的情感聯系，提高客戶忠誠度。六、運營支持管理（一）信息技術支持1.系統建設與維護建立完善的保險運營信息系統，涵蓋銷售、承保、理賠、客戶服務等業務環節，實現業務流程自動化和信息化管理。定期對信息系統進行維護和升級，確保系統穩定運行，數據安全可靠。2.數據安全管理制定數據安全管理制度，加強對客戶信息、業務數據等的安全保護。采取數據備份、加密、訪問控制等技術措施，防止數據泄露、丟失和篡改。（二）財務支持1.預算管理編制保險運營業務預算，包括銷售費用、理賠支出、客戶服務費用等，合理安排資金使用。對預算執行情況進行監控和分析，及時調整預算，確保預算目標的實現。2.財務管理規范保險運營財務核算流程，準確記錄和反映業務收支情況。加強財務風險管理，防范財務風險對公司運營的影響。（三）人力資源支持1.人員配置根據保險運營業務發展需要，合理配置各崗位人員，確保人員數量和素質滿足業務運營要求。2.培訓與發展為保險運營人員提供持續的培訓和發展機會，提升員工業務能力和綜合素質，適應公司業務發展和市場變化的需求。七、風險管理與內部控制（一）風險識別與評估1.風險識別建立風險識別機制，對保險運營過程中的各類風險進行全面識別，包括市場風險、信用風險、操作風險、合規風險等。定期開展風險排查工作，及時發現潛在風險點。2.風險評估采用科學的風險評估方法，對識別出的風險進行評估，確定風險發生的可能性和影響程度。根據風險評估結果，對風險進行分類和排序，為風險應對提供依據。（二）風險應對措施1.風險規避對于高風險業務或風險無法承受的情況，采取風險規避措施，如拒絕承保某些高風險業務。2.風險降低通過加強內部控制、優化業務流程、提高人員素質等方式，降低風險發生的可能性和影響程度。3.風險轉移通過購買保險、再保險等方式，將部分風險轉移給其他機構。4.風險承受對于風險發生可能性較小且影響程度可控的風險，公司選擇承受風險，并制定相應的風險監控措施。（三）內部控制制度1.制度建設建立健全保險運營內部控制制度，涵蓋各個業務環節和管理流程，明確各部門和崗位的職責權限，規范業務操作流程。2.