常見(jiàn)糖皮質(zhì)激素及其臨床合理應(yīng)用第一頁(yè)，共29頁(yè)。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特性是具有21個(gè)碳原子的經(jīng)典的固醇構(gòu)造，其代表是皮質(zhì)醇定義第二頁(yè)，共29頁(yè)。臨床常見(jiàn)藥物

可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone內(nèi)源性潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone外源性

第三頁(yè)，共29頁(yè)。各類糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)的比較藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/2<12h)可的松0.82+25氫化可的松12+20中效糖皮質(zhì)激素（t1/2=12~36小時(shí)）潑尼松41+5潑尼松龍41+5甲潑尼龍504長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素（t1/2>36h)地塞米松20~3000.75倍他米松25~3000.75第四頁(yè)，共29頁(yè)。各類糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)的比較

激素名稱半衰期HPA軸抑制天數(shù)血漿（min)生物(h)短效可的松308-121.25-1.5氫化可的松908-121.25-1.5中效潑尼松6012-361.25-1.5潑尼松龍20012-361.25-1.5甲潑尼龍18012-361.25-1.5長(zhǎng)效地塞米松20036-722.75倍他米松>30036-723.25第五頁(yè)，共29頁(yè)。生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素——重要影響物質(zhì)代謝過(guò)程。

超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素——抗炎、抗毒、抗休克和免疫克制等藥理作用，尚有對(duì)血液和造血系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。糖皮質(zhì)激素的作用第六頁(yè)，共29頁(yè)。對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用對(duì)脂肪代謝作用對(duì)蛋白代謝作用對(duì)糖代謝作用04030201糖皮質(zhì)激素生理作用第七頁(yè)，共29頁(yè)。1、對(duì)糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體重要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生克制外周組織對(duì)葡萄糖的運(yùn)用增長(zhǎng)肝糖原合成來(lái)保證糖原異生的資源增長(zhǎng)肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過(guò)程減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的運(yùn)用第八頁(yè)，共29頁(yè)。2、對(duì)蛋白代謝的作用增進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，克制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素會(huì)引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、影響小朋友的生長(zhǎng)發(fā)育。第九頁(yè)，共29頁(yè)。3、對(duì)脂肪代謝的作用糖皮質(zhì)激素直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素等的脂肪分解作用增進(jìn)脂肪分解，增長(zhǎng)游離脂肪酸并進(jìn)入血中。由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會(huì)刺激胰島素的分泌從而增進(jìn)脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量增長(zhǎng)。超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可變化身體脂肪的分布形成向心性肥胖和滿月臉。第十頁(yè)，共29頁(yè)。4、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用生理狀況下皮質(zhì)醇通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體增進(jìn)鈉離子的再吸取和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀,起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。皮質(zhì)醇過(guò)多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11β-羥類固醇脫氧酶的代謝能力到達(dá)飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，增進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子互換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。糖皮質(zhì)激素超生理劑量時(shí)組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外釋放，使鉀離子丟失。第十一頁(yè)，共29頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎—下調(diào)促炎因子，上調(diào)克制促炎因子；改善和消除紅腫熱痛，減輕組織粘連和克制瘢痕的形成。抗休克—穩(wěn)定溶酶體膜；減少心肌克制因子的形成；加強(qiáng)心肌收縮力；減少血管對(duì)縮血管活性的敏感性,改善循環(huán)。免疫克制—作用于免疫過(guò)程中多種環(huán)節(jié)；小劑量克制細(xì)胞免疫；大劑量干擾體液免疫。抗毒—增強(qiáng)機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，迅速退熱并緩和中毒癥狀，不能中和毒素,對(duì)外毒素?zé)o作用。第十二頁(yè)，共29頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用0102030405060708替代療法皮膚病血液病急性嚴(yán)重感染防止某些炎癥的后遺癥休克自身免疫和過(guò)敏性疾病腎臟疾病0103040506070802第十三頁(yè)，共29頁(yè)。臨床應(yīng)用1.替代療法（腎上腺皮質(zhì)功能不全）合用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術(shù)后等。2.嚴(yán)重感染用于中毒性感染或伴有休克者，同步應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染。對(duì)于病毒感染不適宜應(yīng)用，以免減弱防御系統(tǒng)，尚有促使病毒擴(kuò)散的危險(xiǎn)。3.防止某些炎癥的后遺癥如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。對(duì)虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。

第十四頁(yè)，共29頁(yè)。臨床應(yīng)用4.休克對(duì)多種休克均有一定療效，但必須同步采用綜合性治療措施。對(duì)感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。過(guò)敏性休克，本藥起效慢，應(yīng)先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。5.自身免疫性疾病、過(guò)敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)過(guò)敏性疾病：支哮、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性休克等用其他藥物無(wú)效，加用糖皮質(zhì)激素可緩和癥狀。器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫克制藥)合用可增效。第十五頁(yè)，共29頁(yè)。臨床應(yīng)用6.腎臟疾病大部分原發(fā)性腎小球疾病部分繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和血管炎有關(guān)性腎炎間質(zhì)性腎炎藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎部分特發(fā)性間質(zhì)性腎炎腎移植排異反應(yīng)第十六頁(yè)，共29頁(yè)。臨床應(yīng)用7.血液病：能改善癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)。如治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、過(guò)敏性紫癜。8.皮膚病：接觸性皮炎，濕疹，銀屑病，神經(jīng)性皮炎等第十七頁(yè)，共29頁(yè)。GCs的給藥劑量和措施1.每日投藥法一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時(shí)，一旦決定使用GCs，首先使用強(qiáng)的松1~2mg/kg·d-1，分3次投藥病情一旦緩和，即應(yīng)盡快逐漸減少劑量，如每日總量≤30mg，即可改為每日一次頓服如病情仍屬穩(wěn)定，便可逐漸減少每日頓服的量當(dāng)劑量減至（靠近）可以維持緩和狀態(tài)的最低劑量時(shí)，可加用些輔助性藥物（非類固醇抗炎藥物用于結(jié)締組織性疾病，色甘酸鈉用于支氣管哮喘和雷公藤用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），往往可使激素的減量更為順利地塞米松因其血漿半衰期長(zhǎng)，雖然每日投藥一次，也可對(duì)HPA產(chǎn)生克制作用，故不適宜用于每日晨間口服療法第十八頁(yè)，共29頁(yè)。GCs的給藥劑量和措施2.隔日投藥法隔日投藥法是指每48小時(shí)予以一劑中效GCs，使既能到達(dá)克制疾病的活動(dòng)性，又能防止毒副作用的目的隔日投藥的時(shí)間為上午，因此時(shí)內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平正處在高峰，并通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制克制ACTH分泌，故此時(shí)予以外源性激素不至于對(duì)ACTH的正常分泌產(chǎn)生明顯的影響。傍晚內(nèi)源性激素減少，同步患者血中外源性激素亦處在低值，從而保證了體內(nèi)ACTH的正常分泌和次晨?jī)?nèi)源性皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使患者在不服藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為120mg，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，一般掌握在80～100mg增長(zhǎng)投藥日劑量的同步開(kāi)始撤減不服藥日的劑量，最初每次減少5～10mg，當(dāng)減至每日20mg時(shí)應(yīng)每次減少2.5mg，直至不服藥日完全停用為止第十九頁(yè)，共29頁(yè)。GCs的給藥劑量和措施3.每周五日投藥法為了防止大劑量長(zhǎng)療程皮質(zhì)激素治療所引起的嚴(yán)重副作用，并能使病情迅速和長(zhǎng)期得到緩和，近年來(lái)對(duì)許多變態(tài)反應(yīng)性疾病多采用每周5日投藥法強(qiáng)的松的周劑量一般為100～200mg左右，日劑量20～40mg，周1，2，3，5，6服藥；周4、日停藥6周為一療程，每6周調(diào)整劑量一次，直至到達(dá)控制病的最低維持劑量如病情十分活躍，或療效不滿意，可在上述方案的基礎(chǔ)上，每周1再加用地塞米松10～20mg靜脈推注一次加強(qiáng)治療，可使癥狀迅速得到緩和；然后根據(jù)病情緩和的狀況，逐漸減去并停用地塞米松第二十頁(yè)，共29頁(yè)。GCs的給藥劑量和措施4.給藥劑量

小劑量小劑量替代療法：≤5mg

小劑量維持療法：≤10mg

中劑量短療程或中程療法：20~60mg的治療階段減量階段停藥長(zhǎng)程療法：20~60mg的治療階段減量階段維持階段停藥第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。GCs的給藥劑量和措施5.沖擊療法系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療一般用甲強(qiáng)龍1000mg（或氫化可的松≥1000mg/d）溶于5％葡萄糖液250ml中靜脈滴注，連用3～5天，隨之改為強(qiáng)的松每日60～100mg口服，然后再根據(jù)病情逐漸減量（強(qiáng)的松60mg每天減少10mg停藥）用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾病（進(jìn)行性風(fēng)濕性疾病、急進(jìn)型腎小球腎炎、Goodpaster綜合征等）或器官移植急性排斥反應(yīng)的患者第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的減量指征03出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用04出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制01病情已控制02對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的減量原則療程<10天者可忽然停藥沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量初期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早次序減量至頓服3次/日頓服隔日頓服停藥盡早加用其他免疫克制劑第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的禁忌癥07庫(kù)興綜合征05骨質(zhì)疏松06心腎不全08

抗菌藥不能控制的感染04糖尿病01活動(dòng)性結(jié)核病02嚴(yán)重高血壓03精神病第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。GCs應(yīng)用的一般原則.1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥在使用皮質(zhì)激素前首先必須衡量激素治療的利弊，包括治前病情的嚴(yán)重性，疾病進(jìn)展的速度，功能受損的程度，其他療法的效果，以及治后疾病被控制的也許性、時(shí)間和副作用的危害性等一般來(lái)說(shuō)，皮質(zhì)激素的應(yīng)用僅限于對(duì)常規(guī)療法無(wú)效的迅速進(jìn)展或嚴(yán)重致殘的疾病第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。GCs應(yīng)用的一般原則2防止產(chǎn)生副作用皮質(zhì)激素的副作用與劑量和療程親密有關(guān)成人可的松每日≤7.5mmg很少引起副作用，如≥15mmg其發(fā)生率則增多一般用藥＜2周產(chǎn)生副作用的機(jī)會(huì)則很少，除非患者具有使用激素的危險(xiǎn)因子，如精神病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等第二十七頁(yè)，共29頁(yè)。GCs應(yīng)用的一般原則3.個(gè)體化用藥個(gè)