帕金森病病案討論

第一篇：帕金森病病案討論

病例：

患者,男,54歲。患者2年來發現四肢顫抖,且逐漸加重,先是左側

肢體,1年來波及到右側肢體，伴有行走困難。近1個月頭部出現不自主

晃動，說話聲音變小，飲水時有嗆咳，吞咽費力，流口水增多，寫字困難，

行動更加遲緩,時有走路跌倒,并常有便秘。既往曾于當地醫院就診，但

一直未確診，也未系統治療過，為進一步診治而來診。否認高血壓、糖

尿病及腦血管病病史無腦炎、外傷、中毒等病史。

查體：體溫360C,脈搏78次/min,呼吸18次/min,血壓

120/75mmHgo神志清楚，構音障礙，表情呆板，瞬目減少。屈曲體態,

起步緩慢，行走呈碎步。顱神經檢查未見明顯異常。頭部可見不自主晃

動、四肢肌力正常，肌張力增強，雙手震顫呈〃搓藥丸〃樣。〃小寫癥〃

陽性。四肢深、淺感覺無障礙，各腱反射對稱引出，病理反射未引出。

分析思考：

1.診斷及本病的主要癥狀是什么？答：

該患者所患的是(原發性)帕金森病，又稱震顫麻痹。是中老年人

最常見的中樞神經系統變性疾病。這種病的主要癥狀表現為：

(1)姿勢與步態。面容呆板，頭部前傾，軀干向前傾屈曲,肘關節、膝

關節微屈,走路步距小,初行緩慢,越走越快,呈慌張步態,兩上肢不作前

后擺動。

(2)震顫。多見于頭部和四肢，以手部最明顯，手指表現為粗大的靜

止性震顫(典型的表現是拇指與屈曲的食指間呈〃搓九樣〃震顫)。震顫

早期常在靜止時出現作隨意運動和睡眠中消失，情緒激動時加重，晚期

震顫可呈持續性。

(3)肌肉僵硬。伸肌、屈肌張力均增高,被動運動時有齒輪樣或鉛管

樣阻力感,分別稱為齒輪樣強直或鉛管樣強直。

(4)運動障礙。與肌肉僵硬有關，如發音肌僵硬引起發音困難，手指

肌僵硬使日常生活不能自理。

(5)其他。易激動,汗液、唾液、皮脂腺液等分泌增多；腦脊液、尿

中多巴胺及其代謝產物降低。

2.錐體外系受累可出現的兩類癥狀是什么？答：

錐體外系的主要功能是在大腦皮質的控制下調節肌張力，維持和調

整身體姿勢，掌管習慣性和節律性動作(如行路的雙臂擺動、模仿、手

勢、面部表情動作、某些防御性反應運動等)。在完成復雜的運動功

能時，錐體外系與錐體系是不可分割的統一體，只有在錐體外系使肢體

保持一定的穩定性和適當的肌張力及協調的條件下，錐體系才能支配精

確的隨意運動。

錐體外系受累出現的癥狀,一類是肌張力增高-運動過少，另一類是

肌張力降低-運動過多。前者表現為靜止性震顫，步行障礙、運動遲緩、

肌強直和運動障礙；后者表現為不隨意的上肢和頭部的舞蹈樣動作,肌

力減弱，自主運動障礙和情緒改變,這些不隨意動作于清醒時出現，情緒

激動時增加，安靜時減少，睡眠時消失。3.患者為什么出現流口水增多及

便秘？答：

因為腺體的正常活動是由自主神經系統調節的，患者自主神經系統

中由于多巴胺的減少，使乙酰膽堿興奮性作用增強，從而導致唾液腺分

泌唾液增加C

因患者患者運動遲緩，隨意運動減少,導致腸道肌肉變得松弛,腸道

蠕動功能也隨之減退，因此會出現便秘。4.主要的治療藥物有哪些？

答：

目前治療帕金森病的主要方法,目的是恢復紋狀體DA和ACh兩大

遞質系統的平衡,包括應用抗膽堿能藥和多種改善DA遞質功能藥物；

應遵循的原則是:從小劑量開始,緩慢遞增,盡量以較小劑量取得較滿意

療效。

(1)抗膽堿能藥物:對震顫和強直有一定效果，但對運動遲緩療效

較差，適用于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物為安坦，但青光眼

及前列腺肥大患者禁用,老年患者慎用。

(2)金剛烷胺：可促進DA在神經末梢的釋放。對少動、強直、

震顫均有輕度改善作用,早期患者可單獨或與安坦合用。

(3)多巴制劑(替代療法)：常用左旋多巴與外周多巴脫竣酶抑

制劑(芳香族氨基酸脫竣酶抑制劑)的復合制劑(如美多巴、息寧)，

以減少左旋多巴在外周的降解，提高療效,減少副作用。

(4)DA受體激動劑：直接激動突觸后多巴胺受體。常用藥物有:

漠隱亭、培高利特、泰舒達緩釋片、阿樸嗎啡。

(5)單胺氧化酶B抑制劑：能阻止DA降解成HVA,增加腦內DA

含量。如丙塊苯丙胺。

(6)兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)抑制劑：增加L-Dopa進

腦內的量，阻止DA降解,使腦內DA含量增加。

第二篇：病案討論

Case1

Ateenageboyisseenattheofficeofadentalsurgeonfor

extractionofanimpactedwisdomtooth.Heissonervousthatthe

dentistdecidestoadministerasedativetocalmtheboy.After

intravenousadministrationofthesedative(promethazine)zthe

boyrelaxesandtheextractionisaccomplishedwithno

complications.However;whentheboystandsupfromthedental

chair;heturnsverypaleandfaints.Lyingontheflow,herapidly

regainsconsciousness,buthasarapidheartrateof120bpmand

abloodpressureofonly110/70mmHg.Whenhesitsup,his

heartrateincreasesto140bpmzhispressuredropsto80/40mm

Hg,andhecomplainsoffaintness.Heishelpedtoacouchinthe

receptionarea,whereherestsfor30minutes.Attheendofthis

timetheboyisabletositupwithoutsymptomsandzafteran

additional15minutes,isabletostandwithoutdifficulty.question

l.Whatautonomiceffectsmightpromethazinehavewould

explainthepatient/ssignsandsymptoms?

2.Whydidhisheartrateincreasewhenhisbloodpressure

dropped?病案2

患者,男，57歲,1年前無明顯誘因出現左眼視物不清,在醫院就診,

診斷為〃左眼急性閉角型青光眼〃，醫院建議手術治療,患者拒絕后，醫

院給予鹽酸卡替洛爾滴眼液、毛果蕓香堿治療，患者好轉后自己停用。

近來患者自覺視力繼續下降,就診于我院,查體:體溫36.4℃,脈搏每分

鐘80次呼吸每分鐘18次,血壓120/70mmHg。

一般狀況可,心肺腹（一），眼壓：右眼16mmHg,左眼24mmHg,

黃斑中心凹光反射消失。診斷為〃雙眼急性閉角型青光眼，左眼急性發

作期〃，給予毛果蕓香堿、乙酰嚶胺（加用碳酸氫鈉片）等治療，患者

病情穩定。問題

1青光眼的治療可以采用哪些藥物？

2.毛果蕓香堿治療青光眼的作用和作用機制為何？

3.乙酰嚶胺是哪一類藥物,它治療青光眼的作用機制是什么?

病案3

患者,女，70歲,1天前無明顯誘因出現上腹部持續性絞痛,伴陣發

性加重，無反射痛，疼痛與進食無關系，平臥位疼痛加重，屈曲位上腹疼

痛可稍減輕。伴惡嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物。來我院急診,查體見

體溫36.8℃,脈搏每分鐘86次呼吸每分鐘18次,血壓160/80mmHge

心肺（一），腹部平坦,無腸型,無蠕動波,腹式呼吸存在，腹壁柔軟,無

壓痛、反跳痛c腸鳴音正常C

查血常規:WBC10.96X109L-1,NE73.7%,Pit215xlO9L-lzHb

136g/Lo血淀粉酶62U/L,尿淀粉酶76U/L。尿常規:酮體陰性。腹部

B超:脂肪肝、腹部腸管脹氣。立位腹平片:陰性。

診斷為腹痛待查,胃腸炎。

給予頭抱味辛酯、山苴著堿、葡萄糖酸鈣等治療，患者腹痛緩解。

問題與思考

1.患者為何使用山苴若堿？其作用機制和臨床應用是什么？2.其

他常用的解痙藥還有什么？作用機制為何？

3.本案例用抗生素是否合理？頭抱味辛酯是哪一類藥物？病案

4

?患者,男,3歲,3天前出現咳嗽、鼻竇，伴發熱。因其有哮喘病史，

家人給予沙丁胺醇噴霧劑2.5mg,每天2次以及抗過敏藥和布洛芬治

療。近24小時內，患兒明顯煩躁不安、食欲不振，小便次數減少，每天

僅有2~3次。昨天晚上開始，患兒喘息明顯，伴呼吸困難,且隨活動加

重。體溫39OC,心率每分鐘138次,呼吸每分鐘51次體重14kg雙

肺呼吸音低，可聞及呼氣相哮鳴音。WBC6.5X109L-1,RBC3.83x

1012L-1,HblOOg/L,Pit251x109L-l,初測血氧飽和度為88%。胸

部X線示片狀滲出。鼻拭子呼吸病毒檢測：3型副流感病毒陽性。入院

診斷為重癥哮喘伴肺炎。給予吸氧L5L/min,沙丁胺醇/異丙托澳鍍噴

霧劑3次,口服強的松龍15mg,對乙酰氨基酚210mg.由于患兒呼吸音

及血氧飽和度未改善遂予以沙丁胺醇5mg持續霧化治療1小時。之

后轉入J困重癥監護病房,以求進一步治療。問題與思考：

1.可用于治療哮喘的B受體激動藥有哪些？

2.本案例為何不用異丙腎上腺素？異丙腎上腺素的作用和應用有

哪些？病案5患者,男，58歲。吸煙20年發現高血壓10年,高脂血

癥5年，曾不規律用藥3小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，疼痛較

劇烈,伴大汗，息與口含硝酸甘油均不能緩解,遂到我院就診。

查體：體溫36.9。。脈搏每分鐘96次,呼吸每分鐘21次,血壓

110/70mmHgo心電圖示ST段抬高、T波倒置和室性早搏.心肌酶

CK192（正常值24?195）U/L,CK—MB105（正常值2?25）U/L

診斷：

①急性前壁心肌梗死

②酒石酸美托洛爾注射液15mg,分3次靜脈注射③皮下注射依諾

肝素60mg,每天2次，共8天；④硫酸氯比格雷片75mg每天1次；

⑤酒石酸美托洛爾片50mg，每天2次;

⑥穩定斑塊、改善循環治療。患者胸痛較前緩解，后無胸痛發作，

14天后出院。問題與思考：

1.急性心肌梗死的搶救措施有哪些？

2.B受體阻斷藥治療心肌梗死的作用機制是什么？

第三篇：病案討論——腎臟

病案討論

男性患者,38歲,農民，因尿頻,尿急5+年,少尿5月,黑便14天

嘔吐,顏面浮腫+7天入院。患者于5年前無明顯誘因出現尿頻、尿急

及輕度尿痛，診斷為〃慢性腎盂腎炎〃，在本院抗感染治療后好轉出院。

以后反復出現尿頻、尿急及夜尿增多，經抗感染治療癥狀均可減輕其

間曾住縣醫院治療，檢查發現血壓偏高，腎功檢查血肌酊增加。近年來

上述癥狀經常反復并加重。5+月前開始出現少尿，經治療有所好轉。

14天前除小便減少外，出現嘔吐、黑便。7天前出現面部浮腫，且嘔吐

物中帶血,1天前上述癥狀加重伴心悸。查體:慢性重病容,貧血貌，面部

浮腫，BP140/95mmHg,心率94次/分心律齊，心尖區聞及收縮期

雜音,余無陽性體征。實驗室檢查:Hb60g/L,血尿素氮增加，肌酎增加,

血Na+偏低,血K及。升高，血HCO3降低，血氣分析提示代謝性酸中

毒改變。討論目的：根據腎臟的正常生理功能分析慢性腎功能衰竭可能

出現的臨床癥狀，從而加深理解正常腎臟功能在維持機體內環境平衡中

的作用,以及腎臟功能與機體其他機能活動之間的相互聯系。討論內容:

L根據本病例主要臨床表現，分析其原發病變部位。2.根據腎臟的正常

生理功能分析腎臟功能障礙可能出現哪些方面的臨床表現。并據已有

的生理學知識解釋所弓I起的臨床癥狀的原因。

1.2、原發病變部位是腎臟。患者出現貧血貌,是由于紅細胞合成減

少,而人體主要產生促紅細胞生成素的部位是腎臟,故可能是腎臟發生

病變；患者曾被診斷為慢性腎盂腎炎,且出現少尿、面部浮腫癥狀,應

該是炎癥擴散,導致腎小球濾過率降低,或腎小管阻塞，機體水平衡被破

壞,細胞內外滲透壓改變,引起浮腫；患者出現高血壓癥狀,應該是腎小

球發炎,入球小動脈和出球小動脈被壓縮造成。

腎臟主要的生理功能是過濾血液,重吸收葡萄糖氨基酸等營養物質,通

過生成尿液,排出代謝產物，維持機體水.無機鹽、酸堿平衡；分泌多

種激素,調節機體功能。如果腎臟功能障礙,會如本病案患者,出現多種

臨床表現,早期如排尿出現尿頻尿急尿痛等癥狀,主要是腎臟出現炎癥

所致,常見的為腎盂腎炎；當炎癥侵入腎髓質,先影響到腎小管和集合

管的功能,如引起管腔阻塞或管壁破裂,出現少尿的癥狀；當嚴重時，腎

小管功能受到影響,導致尿液的濃縮和重吸收無法順利進行,出現蛋白

尿、糖尿癥狀,并導致代謝廢物在體內囤積；而無機鹽的吸收受影響會

導致低血Na.高血K和低血HC03,出現組織水腫和代謝性酸中毒癥

狀；當腎小球被影響時，腎小球有效濾過壓.濾過率會改變,從而導致

少尿和血尿的出現,當腎小球因炎癥被壓迫時,入.出球小動脈被壓迫，

出現高血壓癥狀；腎臟功能障礙時還會造成腎素.促紅細胞生成素等

激素合成量異常,促紅細胞生成素合成減少可以導致紅細胞生成數量減

少,出現貧血癥；而腎素過多分泌會引起小動脈收縮,出現腎性高血

壓。

第四篇：病理病案討論

患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時入院。患者去年7月

份在某醫院診斷為〃肝硬化失代償期〃，患者于1小時前進食晚餐后出

現惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml，無血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。

入院后又嘔鮮血約500ml,頭昏、乏力,次晨共解柏油樣便2次,每次約

150g。患者有乙肝病史多年，確診〃肝硬化〃1年余。入院體檢：體溫

36.9℃脈率80/min,呼吸22/min,血壓105〃0mmHg,慢性病容,頸

側見2處蜘蛛痣，鞏膜清,有肝掌、腹膨軟,肝肋下未及,脾肋下3cm,腹

部移動性濁音陽性。實驗室檢查：肝腎功能：總蛋白48.1g/L,白蛋白

27.6g兒球蛋白20.5g/L,A/G1.3,總膽紅素27.9pmol/L,直接膽紅素

8.5pmol/L,谷丙轉氨酶120U/L,尿素氮8.10mmol/L,肌酊120P

葡萄糖乙肝標志物測定法）：陽

mol/L,7.60mmol/Lo（ELISAHBsAg

性、HBcAg陽性、抗HBc陽性。胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。

B超：提示肝硬化,門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規為漏出

液。腹水病理：未見癌細胞。住院后因再次大出血搶救無效死亡。

1根據提供的病史及檢查結果，你診斷是什么？診斷依據。

2、肝硬化的概念，了解發病機制？

3、門脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯系。答:1診

斷:門脈性肝硬化（晚期）

依據：

1嘔鮮血約500ml:上消化道出血;2兩處蜘蛛痣，鞏膜清:激素代謝

障礙；

3脾肋下3cm,腹部移動性濁音陽性:脾腫大和腹水

4肝腎功能：總蛋白48.1g/L,白蛋白27.6g/L,球蛋白20.5g/U

A/G1.3，總膽紅素27.9|jmol/L直接膽紅素8.5|jmol/L,谷丙轉氨酶

120U/L,尿素氮8.10mmol/L,肌酢120|umol/L,葡萄糖7.60mmol/L:

物質代謝障礙；

5乙肝標志物測定（ELISA法）:HBsAg陽性、HBcAg陽性、抗HBc

陽性:大三陽；

6提示肝硬化,門靜脈高壓,脾腫大:肝硬化失代償期；7未見癌細

胞:排除肝癌

2肝硬化：指由于反復交替發生的彌漫性肝細胞變性、壞死,纖維

組織增生和肝細胞結節狀再生,而導致的肝結構改建,肝變形、變硬。

機制：

1.病毒性肝炎；

2.慢性酒精中毒；

3.營養缺乏;

4.毒性物質作用如四氯化碳、磷、碎、辛可芬等

3門脈性肝硬化的病理變化：早期：肝體積正常/增大,質地正常或

稍硬。

鏡下：（1）假小葉形成：①肝細胞索排列紊亂；②中央靜脈偏位、

缺如、兩個以上可有匯管區；③肝細胞變性、壞死、再生。（2）纖維

間隔內可見慢性炎細胞浸潤及假膽管、膽管T

臨床病理聯系：

1.門脈高壓：由于門脈高壓使門靜脈所屬器官的靜脈血回流受阻。

早期、由于代償作用可無嚴重后果。晚期，代償失調，可引起如下不良

后果：（1）脾腫大（2）胃腸淤血、水腫；（3）腹水（4）側支循環

形成；

2.肝功能不全由于肝細胞反復受損，肝細胞不能完全再生補充和代

償而出現肝功能不全現象,主要有：（1）對雌激素的滅活作用減弱（2）

出血傾向（3）蛋白質合成障礙（4）黃疸（5）月干性腦病病史摘要：

患者，男，38歲，工人。咳嗽，消瘦1年多,加重1月入院。1年前

患者出現咳嗽，多痰，數月后咳嗽加劇，并伴有大咯血約數百亳升，咯血

后癥狀日漸加重。反復出現畏寒、低熱及胸痛，至3個月前痰量明顯增

多,精神萎靡，體質明顯減弱,并出現腹痛和間歇交替性腹瀉和便秘。10

年前其父因結核性腦膜炎死亡,患病期間同其父密切接觸。體格檢查：

體溫38.5。。呈慢性病容,消瘦蒼白，兩肺布滿濕性啰音,腹軟腹部觸之

柔韌。胸片可見肺部有大小不等的透亮區及結節狀陰影，痰液檢出抗酸

桿菌。入院后經積極抗結核治療無效而死亡。

尸檢摘要:全身蒼白，消瘦，肺與胸壁廣泛粘連，胸腔、腹腔內均可

見大量積液，喉頭粘膜及聲帶粗糙。兩肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，

直徑3.5cm,兩肺各葉均見散在大小不一灰黃*色干酪樣壞死灶。鏡下

見結核結節及干酪樣壞死區，并以細支氣管為中心的化膿性炎。回腸下

段見多處帶狀潰瘍,鏡下有結核病變。分析題：

1、根據臨床及尸檢結果,請為該患者作出診斷并說明診斷依據。

2.用病理知識解釋相應臨床癥狀。

3.請說明各種病變的關系。

4、結合實際,請提出對這類疾病的防治方案。

答：

1.結核病：繼發性肺結核、結核性胸膜炎、腸結核、結核性腹膜炎；

小葉性肺炎°依據：病史；咳嗽、咳痰、消瘦、咯血、胸痛、腹瀉便秘；

胸片、痰液檢查所見；尸檢結果

2.小葉性肺炎及肺結核時炎癥刺激支氣管、炎癥滲出一咳嗽、咳

痰；全身消耗腹瀉便秘一消瘦；潰瘍型腸結核、結核性腹膜炎一腹瀉

便秘腹痛腹軟；結核累及胸膜一胸痛；結核性胸膜炎一胸水；腸結核

一腹水。肺內干酪樣壞死物液化、小葉性肺炎細支氣管為中心的化膿

性炎一兩肺濕性啰音。

3.肺結核一結核性胸膜炎一胸水；肺結核一腸結核一結核性腹膜

炎一腹水；結核病一機體免疫力低下一小葉性肺炎。

4.隔離；抗結核治療；對癥營養。

病史摘要患者,女,43歲，孕6,產4+2。主訴：陰道不規則流血及

臭水9月。

現病史:入院前9月生小孩后一直阻道不規則流血,白帶多而臭，伴

下腹部及解大便時疼痛,人漸消瘦。

體格檢查全身明顯消瘦。宮頸凹凸不平、變硬，表面壞死，陰道穹

窿消失,雙附件（-）,入院用鐳治療，但病情進行性惡化,于入院后4個

多月死亡。尸檢摘要惡病質。子宮頸全為壞死腐爛之瘤組織代替，向下

侵及陰道穹窿,向上侵及整個子宮,向前侵及膀胱后壁,致雙輸尿管受壓,

右側更甚，向后侵及直腸，向兩側侵及闊韌帶,并與子宮穿通。子宮，直

腸,膀胱,輸尿管緊密粘連成團并固定于盆腔壁,左骼及主動脈淋巴結腫

大，發硬呈灰白色。肝及雙肺表面和切面均見大小不等、周界清楚之灰

白色球形結節。左腎盂擴大，為5cmx2.8cm,皮髓質厚1.6cm,有輕度

充血，右腎盂顯著膨大成囊，切開有液體流出，腎皮髓質厚1.2cm,輸尿

管變粗,橫徑L2cm,積液。左耳下區有5cmx3.5cm大小的病灶，切開

有黏稠之膿液及壞死組織，未見清楚的膿腫壁，此病灶與表面皮膚穿通,

形成竇道。左扁桃體稍大，左咽側壁與左耳下病灶穿通。右足及小腿凹

陷性水腫。取子宮頸、肝、肺病灶鏡檢，見腫瘤組織呈條索狀或小團塊

狀排列,瘤細胞大小不等,核大、深染、易見病理性核分裂,有的區域瘤

細胞有向鱗狀上皮分化,但未見角化珠，間質多,有淋巴細胞浸潤。腫大

淋巴結亦見上述腫瘤。討論

1.診斷和依據，疾病的發生發展過程及其相互關系是什么？

2.解釋病人出現的癥狀和體征。答：

診斷和依據及病人出現的癥狀和體征如下：

（-）子宮頸鱗狀細胞癌伴廣泛浸潤和轉移

1.子宮頸鱗狀細胞癌浸及陰道、子宮體、闊韌帶、膀胱后壁及直

腸,子宮直腸屢；

2.腹主動脈和鶻動脈旁淋巴結癌轉移；3.肝、肺癌轉移；4.惡病

質。

（二）左耳下膿腫伴皮膚和左咽側壁竇道形成。

（三）慢性盆腔炎伴雙側輸尿管及腎盂積液。

病例摘要：患者,男，45歲,干部。2年前出現頭痛、頭暈,健忘等

癥狀，血壓150/95mmHg,服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出

現劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側面神經麻痹及左側上、下肢癱瘓,

急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白

（十）。分析題：

1.做出病理診斷及根據？

2.分析各種病變的關系？

3.試解釋臨床主要癥狀和體征？答：

1、原發性高血壓緩進型，右側腦橋出血。依據：高血壓病史，劇烈

頭痛、視物模糊，嘔吐及右側面神經麻痹及左側上、下肢癱瘓,血壓

140/90mmHg,雙下肢浮腫,頸靜脈怒張、尿蛋白（+）。

2.高血壓-心臟肥大-心力衰竭；高血壓-腦出血；高血壓-腎

功能不全。

3、顱內壓升高一劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血一右側

面神經麻痹及左側上下肢癱瘓；心功能不全一雙下肢水腫、頸靜脈怒

張；腎功能不全（腎動脈硬化嚴重時表現為顆粒性固縮腎）一尿蛋白（十）。

患兒,男，7歲，因眼瞼水腫、尿少3天入院。1周前曾發生上呼吸

道感染體格檢查：眼瞼浮腫,咽紅腫，心肺（-）,血壓126/91mmHg。

實驗室檢查：尿常規示,紅細胞（++）,尿蛋白（++）,紅細胞管型

0-3/HP;24h尿量350mL尿素氮11.4mmol/L,血肌酎170umol/Le

B超檢查：雙腎對稱性增大°

1.請做出診斷？

2、描述患者腎臟的病理變化？

3根據病理變化解釋患者出現的一系列臨床表現。

答：

1.彌漫性毛細血管內增生性腎小球腎炎（急性彌漫性增生性腎小

球腎炎）.依據:兒童感染病史,水腫,高血壓,血尿，蛋白尿,管型尿,少

尿,氮質血癥,雙腎腫大2鏡下:腎小球體積增大，細胞數目增多,主要為

系膜細胞和內皮細胞增生腫脹，可見中性粒細胞浸潤；腎小管上皮細胞

發生細胞水腫和脂肪變管腔內形成管型；腎間質輕度充血水腫，炎細胞

浸潤。肉眼雙腎體積增大，包膜緊張，表面光滑，因明顯充血而色澤紅

潤，呈大紅腎；若腎小球存在毛細血管破裂出血，表面可見散在出血點，

呈蚤咬腎；切面皮質增厚,皮髓質界限清楚。

3.表現為急性腎炎綜合征。系膜細胞和內皮細胞增生腫脹致GFR

下降,少尿或無尿,進而出現氮質血癥；毛細血管壁損傷,通透性增加致

蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和變態反應引起的毛細血管通透性

增加致水腫，輕度時眼瞼水腫，重者全身水腫；水鈉潴留和血容量增加

致高血壓.毛細血管內增生性腎小球腎炎,多在扁桃體炎等上呼吸道感染

1~2周后發病,其發病與感染，尤其是A組乙型溶血性鏈球菌感染有關，

所以又叫感染后或鏈球菌感染后腎小球腎炎。多見于兒童青少年。

病理變化：肉眼觀察，腎臟腫大，充血、被膜緊張、表面光滑、色

較紅，故稱大紅腎。光鏡下，彌漫性腎小球腫脹，細胞數目顯著增多

(hypercellular)是其主要特征。系膜細胞、內皮細胞明顯增生腫脹為

主,早期尚可見多少不等的中性白細胞和單核細胞浸潤。增生的細胞使

毛細血管管腔狹窄、甚至閉塞，從而導致腎小球缺血。少數嚴重病例可

見腎小球壁層和臟層上皮細胞增生，壁層細胞的增生形成新月體，易引

起腎小球纖維化，如數量少，對功能影響不大。如病變廣泛可發展為新

月體性腎炎。間質充血、水腫，少量淋巴細胞和中性白細胞浸潤。胃小

管上皮細胞可有水變性、脂肪變性及玻璃樣變等。管腔內常含有各種

管型,如透明管型、紅細胞管型、白細胞管型等

免疫熒光可見免疫球蛋白IgG和補體C3呈粗顆粒狀沉積于腎小球

毛細血管壁。電鏡下除證實腎小球內增生的細胞主要是系膜細胞和內

皮細胞，滲出的細胞是中性粒細胞等外，可見基底膜外側或上皮下有高

密度、大團塊電子致密物沉積。沉積物從基底膜向外側形成駝峰狀突

起。

病例摘要：

患者,男,清潔工,59歲，因心悸、氣短、雙下肢浮腫4天來院就診。

15年來,患者經常出現咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚。近5年來，自覺心

悸、氣短,活動后力嚏,時而雙下肢浮腫，但休息后緩解。4天前因受涼

病情加重，出現腹脹,不能平臥。病人有吸煙史40年。體格檢查：消瘦

有明顯發組。頸靜脈怒張,桶狀胸,叩診兩陋呈過清音,雙下肢凹陷性浮

腫。實驗室檢查：WBC12.0X109/L,PaO273mmHg,PaCO2

60mmHg。

分析題：

1.根據所學的病理知識，對病人作出診斷并說明診斷依據。

2、根據本例患者的癥狀、體征，推測肺部的病理變化。

3.試分析病人患病的原因和疾病的發展演變經過。

4、你學過的疾病中，有哪些可最終導致肺纖維化并發肺心病。答：

1診斷肺源性心臟病

診斷依據：右心衰竭的癥狀和體征，如氣促、呼吸困難、心悸、發

組、肝腫大、全身淤血和下肢浮腫等。

2Q）患者經常出現咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚，病人有吸煙史40年

―慢性支氣管炎:（1）粘膜上皮的損傷與修復：纖毛粘連、倒伏，甚

至脫落,上皮細胞變性、壞死。上皮再生修復,杯狀細胞增多,并可發生

鱗狀上皮化生；（2）粘液腺增生、肥大，漿液腺上皮發生粘液腺化生；

（3）支氣管壁充血有較多淋巴細胞、漿細胞浸潤,管壁平滑肌束斷裂、

萎縮。（2）桶狀胸——肺氣腫：肺泡擴張，骯泡間隔斷裂，使肺泡有效面

積減少,肺毛細血管床減少（3）雙下肢浮腫，但休息后緩解。4天前因受

涼病情加重,出現腹脹,不能平臥;叩

9診兩肺呈過清音，雙下肢凹陷性浮;WBC12.0X10/L,PaO2

73mmHg,PaCO260mmHg肺源性心臟病：肺部病變：肺心病時

肺內主要的病變是肺小動脈的變化,表現為肌型小動脈中膜增生、肥厚，

內膜下出現縱行平滑肌束，使血管壁增厚、管腔狹窄；無肌型細動脈肌

化，出現中膜肌層和內、外彈力層；肺泡壁毛細血管數量顯著減少。還

可發生肺小動脈炎、肺小動脈彈力纖維和膠原纖維增生、肺小動脈血

栓形胡口機化。心臟病變：肉眼觀，心臟體積明顯增大，重量增加，右心

室肥厚，心腔擴張，使心臟橫徑增大，并將左心室心尖區推向左后方，形

成橫位心，心尖鈍圓，右心室前壁肺動脈圓錐顯著膨隆。肥厚的右心室

內乳頭肌、肉柱增粗室上崎增厚。通常以肺動脈瓣下2cm處右心室

肌壁厚度超過5mm（正常約3?4mm）作為肺心病的病理診斷標準。

鏡下見，右心室壁心肌細胞肥大、核大濃染。因為缺氧導致部分心肌纖

維萎縮、肌漿溶解、橫紋消失，間質水腫和膠原纖維增生等。3慢性支

氣管炎時,粘膜上皮發生損傷,再生修復時杯狀細胞增多，粘液腺肥大、

增生,導致粘液分泌亢進。隨著病變反復發作,逐漸累及小氣道,使細支

氣管壁增厚,管腔狹窄,同時細支氣管周圍支撐組織破壞和纖維化,管壁

塌陷及管腔內粘液栓潴留，引起細支氣管阻塞性通氣障礙，并發細支氣

管周圍炎和阻塞性肺氣腫。肺氣腫形成后，肺泡擴張,肺泡間隔斷裂使

肺泡有效面積減少，肺毛細血管床減少，肺循環阻力增加，肺動脈高壓,

最終導致肺源性心臟病。

4(1)慢性支氣管炎并發阻塞性肺氣腫：晚期可繼發肺纖維化引

起肺源性心臟病。

(2)肺結核:尤其是慢性纖維空洞型肺結核,可引起嚴重肺纖維化。

(3)硅肺:晚期引起嚴重肺纖維化。

(4)肺炎：遷延不愈時,可引起肺纖維化。

第五篇：穿刺病案討論-二

病例摘要:男性35歲,農民因間斷上腹痛5年、加重I周來診。

患者自5年前開始間斷出現上腹脹痛，空腹時明顯，進食后可自行

緩解,有時夜間痛醒無放射痛，有曖氣和反酸，常因進食不當或生氣誘

發,每年冬春季節易發病,曾看過中醫好轉,未系統檢查過。1周前因吃

涼白薯后再犯,腹痛較前重,但部位和規律同前，自服中藥后無明顯減輕

來診。發病以來無惡心、嘔吐和嘔血,飲食好,二便正常,無便血和黑便,

體重無明顯變化。

既往體健，無肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無手術、外傷和藥

物過敏史。無煙酒嗜好。

查體T36.7℃zP80次/分R18次/分,BP120/80mmHg。

一般狀況可,無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。心肺(-),

腹平軟，上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛,全腹未觸及包塊，肝脾肋下

未觸及，Murphy征(?)，移動性濁音(-),腸鳴音4次/分,雙下肢不

腫。

實驗室檢查:Hb132g/L,WBC5.5x109/L,N70%,L30%,PLT

250x109/Le

討論1.診斷及診斷依據2.鑒別診斷3.進一步檢查4.治療原則

分析步驟：

1.診斷及診斷依據:消化性潰瘍(十二指腸潰瘍)。

診斷依據是：

(1)中年男性，慢性病程。

(2)間斷上腹痛5年，再發1周。疼痛具有周期性,節律性,好發

于冬春季,空腹痛,夜間痛,進食可緩解。

(3)既往體健。

(4)查體上腹中有壓痛,無肌緊張和反跳痛。

(5)輔助檢查:血常規正常。

2.鑒別診斷

(1)慢性胃炎患者間斷上腹痛5年,伴反酸，曖氣,應注意本病可

能,但本病腹痛無規律，于進食后更明顯,與患者不符，可查胃鏡以除外。

(2)功能性消化不良:患者慢性腹痛，伴反酸,曖氣應注意本病可

能。但本病疼痛一般無明確規律,可查胃鏡以除外。

(3)胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸,曖氣應注意本病可能,但該病

一般病程較短,有上腹痛，但無規律，多以上腹飽脹為主要表現，進食后

加重,常伴消瘦。可查上消化道造影,胃鏡等以除外。

(4)慢性膽囊炎、膽石癥：患者慢性上腹痛，應考慮本病可能。

但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有發熱，Mushy征陽

性,與患者不符。可查腹部B超以進一步除外。

3.進一步檢查

(1)X線鋼餐檢查:可見龕影或十二指腸球部激惹和變形。

(2)胃鏡：可直接見到潰瘍，并可取活檢和進行快速尿素酶試驗

查幽門螺桿菌(Hp)。

(3)糞便潛血試驗：若每日潰瘍部位少量出血(>5ml~10ml),

可潛血陽性而無黑便。

(4)腹部B超:可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無包塊。

4.治療原則

(1)一般治療:包括勞逸結合和注意飲食。

(2)抗潰瘍病藥物治療：

1.根除Hp:三聯療法(一種PPI+兩種抗生素)、四聯療法(PPI+

膠體次枸襟酸鋤+兩種抗生素）。

2.抗酸分泌,：H2-RAs、PPI。

3.保護胃黏膜:硫糖鋁、膠體次枸椽酸鉗、米索前列醇。

4.預防潰瘍復發。

5.定期復查,預防并發癥。病例摘要二：

男性,55歲。乏力，腹脹半年,加重1周。

半年前開始乏力，腹脹,自服〃酵母片〃無效,未系統診治。自入院

前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發熱（體溫最高達38.5℃）z遂于門診

就診。發病以來，食欲差，尿色深。尿量少,大便正常，體重增加2kgo

十年前體檢時發現HBsAg陽性。無長期服藥史,無特殊嗜好。

查體：T38.0℃,P96次/分,R20次/分,BP120/60mmHg。

神志清,查體合作。慢性病容,鞏膜輕度黃染頸部可見2個蜘蛛痣。雙

肺呼吸音清,叩診心界不大，心率96次/分，心律齊,各瓣膜區未聞及雜

音。腹部膨隆,有壓痛及反跳痛,肝臟無腫大,脾肋下3cm可及,移動性

濁音（+）,腸鳴音4次/分,雙下肢水腫。

輔助檢查：血常規：血WBC5.5x109/L、N85%,L15%,Hb

79g/L,Pit53x109/Lo肝功能:ALT62U/L,AST85U/L,A/

G=0.8,HBVDNA5.13x105c腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重

1.016,WBC660x106/L,中性粒細胞72%,腹水細菌培養有大腸桿

菌生長、抗酸染色（?），未見腫瘤細胞。

討論1.診斷及診斷依據

2.鑒別診斷

3.進一步檢查4.治療原則

（-）初步診斷及診斷依據

初步診斷：

肝硬化（失代償期）

自發性細菌性腹膜炎

脾功能亢進

貧血（中度）

慢性乙型肝炎

診斷依據：

1.中年男性，慢性病程,急性加重。

2.乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發熱1周。

3.既往發現HBsAg陽性10年。

4.查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣，腹膨隆,壓痛、反跳

痛,脾大,移動性濁音（+）,雙下肢水腫。

5.輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細胞比例增高。ALT、

AST升高A/G倒置，HBVDNA高載量。腹水提示滲出液,以多核白

細胞為主,細菌培養出大腸桿菌，細胞學檢查陰性，抗酸染色（-）。

（二）鑒別診斷

1.結核性腹膜炎：多見于年輕人,可出現低熱、盜汗，腹部觸診揉面

感。腹水多為滲出液改變,血沉增快,ADA升高,抗結核治療有效。

2.化膿性腹膜炎：多有臟器穿孔，外傷等基礎疾病,常伴有全身中毒

癥狀,腹部癥狀和體征明顯,腹腔可抽出膿性液體。

3.腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應注意除外肝癌。肝癌

多表現為肝臟腫大,質地堅硬，結節狀。肝癌腹水多介于滲、漏之間,可

找到腫瘤細胞。與本患者不符，可結合AFP、ALP、Y-GT,腹水LDH/血

LDH,腹部B超,CT等以進一步除外,

（三）進一步檢查

1.尿常規,糞便常規，腎功能,血電解質。

2.AFP。

3.乙肝五項。

4.腹部B超。

5.腹部CTe

6肩鏡。

7.如難以明確可行肝組織活檢。

8胸片超聲心動圖用于了解心肺情況。

（四）治療原則

1.飲食療法:選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優質蛋白。

2.應用抗菌藥物:首選針對革蘭陽性桿菌的頭胞三代抗生素。

3.腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應用利尿劑；可輸注白蛋白

可以提高膠體滲透壓。

4.保肝治療及對癥處理。

病例摘要三：

男性,32歲。腹痛5天，加重3天。

5天前患者飲酒后出現上腹痛,為持續性絞痛，伴陣發性加重，向后

背部放射，伴頻繁惡心嘔吐嘔吐物為胃內容物和膽汁,在村衛生室給予

補液、抗感染、抑酸對癥支持治療,病情略有好轉,3天前進油膩飲食后

病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加

重，肛門停止排氣排便，尿量少,色黃,伴煩噪不安，皮膚濕冷,為求進一

步診治,急來就診。自發病以來，飲食、睡眠差,無大便，小便量少色黃,

體重減輕約2kg。

既往無結核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認膽石病，無傳染病接

觸史,無藥物和食物過敏史,無外傷手術史。

查體：T38.7℃,P110次/分,R21次/分，BP80/50mmHg,

一般情況差，心率110次/分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反

跳痛。腸鳴音減弱或消失,移動性濁音陽性。

輔助檢查0血WBC22.3X109/L,中性粒細胞92%,血淀粉酶

120U/L（酶偶聯法）,尿淀粉酶320U/L（酶聯法），血糖

14.3mm。"L,血鈣1.50/L。腹部平片未見膈下游離氣體，未見氣液

平面,腹部增強CT見圖。

討論1.診斷及診斷依據

2.鑒別診斷

3.進一步檢查4.治療原則

分析步驟：

（-）初步診斷及診斷依據

初步診斷:重癥急性胰腺炎

診斷依據：

1.中年男性,急性病程。

2.患者5天前飲酒后出現上腹持續性絞痛，陣發性加重，伴頻繁惡

心、嘔吐，經補液治療后有所好轉。3天前進食油膩后再次加重,腹痛逐

漸蔓延至全腹,腹脹明顯,惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便,尿量少,色

黃,伴煩躁不安,皮膚濕冷。

3.既往否認膽石病史。

4.查體T38.7℃zP110次/分,BP80/50mmHg,患者全腹膨隆,

腹肌緊張,明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失,移動性濁音陽性。

5.輔助檢查血WBC22.3X109/L,中性粒細胞92%,血、尿淀粉酶

正常范圍,血糖14.3mmol/L,血鈣L50/LoCT見胰腺體積明顯增大,

邊界不清,胰腺內低密度區,胰周液體積聚。

（二）鑒別診斷

1.機械性腸梗阻:患者腹痛,腹脹,嘔吐，停止排氣、排便,應考慮本

病，但機械性腸梗阻常可見腸型，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，腹部X

線片可見液氣平面。本患者考慮可能性較小,可查腹平片進一步除外。

2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發劇烈腹痛,迅速蔓延至全腹,

明顯腹肌緊張,呈〃板樣腹〃，肝濁音界消失,立位腹平片見膈下游離氣

體。本患者不支持,考慮可基本除外。

3.急性膽囊炎和膽石病：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹,常放射

至右肩部，Murphy征陽性,血、尿淀粉酶輕度升高°腹部B超可明確

診斷。該患者無典型膽石癥表現,建議結合B超進一步除外。

（三）進一步檢查

1.血脂肪酶。

2.監測血、尿淀粉酶變化。

3.肝腎功,電解質,血氣分析。

4.CRP。

5.腹部B超。

6.胸片。

7.如疑有并發癥,需復查CT,并加做增強CTO

（四）治療原則

1.監護

2.補液，維持循環血量,注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。

3.抗生素預防感染

4.營養支持:先行腸外營養,病情趨緩后盡早實施腸內營養。

5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長抑素或其類似物(奧曲

肽)。

7.內科治療無效者可選手術治療。

8.中醫中藥治療。

病例摘要四：

男性,40歲,司機,反復發作上腹痛5年余,突發劇烈腹痛3小時。

患者5年來常感上腹痛，寒冷、情緒波動時加重,有時進食后稍能

緩解。3小時前進食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，迅速波及

全腹,呼吸時加重。家族成員中無類似病患者。

查體:次/分,次/分,

T38℃,P96R20BP120/80mmHgo

急性病容，側臥屈膝位，不斷呻吟，心肺未見異常,全腹平坦,未見腸型,全

腹壓痛、反跳痛,呈板狀腹,肝濁音界叩診不滿意,腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb120g/LWBC13x109/LK+4.0mmol/L

立位腹部線平片右膈下可見

Na+135mmol/LCl-105mmol/LoX

游離氣體。

討論1.診斷及診斷依據

2.鑒別診斷

3.進一步檢查

4.治療原則

1.初步診斷及診斷依據

初步診斷:消化性潰瘍穿孔

急性彌漫性腹膜炎

診斷依據：

(1)中年男性慢性病程,急性加重。

(2)反復上腹痛5年，突發上腹刀割樣劇痛3小時，迅速波及全

腹。

(3)既往無殊。

(4)查體：T38℃急性病容，側臥屈膝位，不斷呻吟，全腹壓痛、

反跳痛,呈板狀腹,肝濁音界叩診不滿意,腸鳴音弱。

(5)輔助檢查:立位腹部X線平片:右膈下可見游離氣體。

2.鑒別診斷

(1)急性胰腺炎：發病較突然，但不如潰瘍穿孔急劇，一般不會迅

速波及全腹，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查

多可明確。

(2)急性膽囊炎：表現為右上腹絞痛,持續性痛，陣發性加劇，伴

畏寒發熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。

B超多可明確。

(3)急性闌尾炎：表現為轉移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，

McBurney點壓痛,結合B超、CT多可明確。

3.進一步檢查

(1)必要時診斷性腹腔穿刺。

(2)腹部B超。

4.治療原則

(1)禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。

(2)維持水、電解質、酸堿平衡,靜脈應用抑酸藥。

(3)作好術前準備,如保守治療6-8小時無好轉甚或加重，則選擇

手術治療。

67歲男性肝硬化腹水病人。該病人因納差腹漲尿少入住本院輔檢

示：HBsAg(+),anti_hcv(+).B超示肝硬化中等量腹水。心電圖示竇性

心動過速(106次/分)。食道吞欽市食道靜脈輕度曲張,胃竇炎，十二

指腸球部炎可能。PT42%PT21.1SO其他輔檢除肝功能異常外均基本

正常。

早晨