第一章施工企業安全生產管理

在建項目覽表

AQL1.1

企業名稱：制表部門:

序工程造價建設單位動工日期項目經理

工程名稱工程地址

號

（萬元）監理單，立計劃竣工日期安全員

制表人:部門負責人:

注：本表是以施工企業為記錄單位，反應記錄周期內承包的在建工程項目概況。

安全生產保體系文獻一覽表

AQ

第頁

序

名稱文號公布機關備注

號

制表人：部門負責人：制表日期：年月日

注：1.本表為建筑施工安全適使用方法律、法規及規范性文獻、重要有關技術規范文獻一覽表；

2.本表應定期補充更新，并傳達給有關部門和工程項目部。

企業安全目標

（二00_年度）

AQ

傷亡控制指標和

原則化管理目的

目標分解責任人

編寫人:同意人:年月日

注：企業安全目的I應符合“安全第一，防止為主”的方針，應分解到企業內部有關職能和層次上;

安全目的包括可測量H勺安全指標、管理達標口勺規定。

企業安全目的管理方案

AQ

企業名稱編制H期

審批人編制部門

方案內容

施工現場安全生產保證計劃評審登記表

AQ

工程名稱方正HDI擴建項目

計劃編制人日期

評審部門評審意見簽名日期

項目經理年月曰

項目部

項目中管

評審年月日

副經理

意見

項目技術

年月曰

負責人

安全管理

年月曰

部門

技術部門年月曰

工程部門年月曰

設備部門年月曰

企業有財務部門年月曰

關部門

評審意

后勤部門年月曰

見

年月曰

年月曰

年月日

年月口

企業技術

企業領年月曰

導審批負責人

意企業重要

年月曰

見負近人

施工現場安全生產保證計劃變更審批登記表

AQ

工程名稱方正HDI擴建項目

計劃修改人修改日期

變更內

容及變

更原因

（可另

設附

頁）

審批人員審批意見簽名日期

項目經理年月日

項目部

項目主管

意年月日

副經理

見

項目技術

年月日

負責人

安全管理

年月日

部門

技術部門年月日

工程部門年月日

企業有

關部門設備部門年月日

意見

財務部門年月日

年月日

年月日

企業技術

企業領年月日

導審批負責人

盡企業重要

年月日

見負責人

在建項目危險源與不利環境原因識別與評價匯總表

AQ1.1.8

工程名稱：方正HDI擴建項目

識別與評

危險源名稱、場所風險等級控制措施要點

價表編號

制表人:部門負責人:制表日期：年月日

注：此表是根據“識別與評價表”和“控制措施方案要素表”匯總而成。

在建項目危險源與不利環境原因識別評價表

（每表識別評價一種危險源）

AQ1.1.9

工程名稱：方正HDI擴建項目

危險類型識別措施

參與識別和評價

的部門、人員

危險源出現

的J場所與部位

波及危險源的

施工措施、作

業活動范圍

也許導致事故

風險等級

H勺危害程度

制表人:部門負責人:制表日期：年月日

注：本表反應對已識別的危險源和不利環境原因評價和論證啊成果。其成果應與企業管理經驗和所

采用H勺風險控制措施口勺能力相適應。

在建項目危險源或不利環境原因控制措施方案要素表

AQI.1.10

工程名稱：方正HDI擴建項目

控制的危險源或適使用方法律、

不利環境原因法規、原則規范

受控的施工措施

或作業活動范圍

受控的原材物料、

機械（電力）設備

安全防護措施

采用的控制

方式與手段

必須形成的方案、作

業指導書、操作規程、

過程文獻、驗收記錄，

并作為本表的附件

制表人：部門負責人：制表日期：年月日

注：本表不代表控制危險源或不利原因的專題方案

第一節企業安全管理實行

安全管理制度一覽表

AQ

序號制度名稱生效日期備注

1安全生產責任制度

2安全生產責任考核制度

3目口勺考核制度

4安全檢查制度

5安全技術交底制度

6安全教育培訓制度

7班前安全活動制度

8消防責任制度

9治安保衛制度

10工傷事故匯報處理制度

11衛生責任制度

12應急救援預案制度

13群防群治制度

14安全生產資金保障制度

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

制表人：部門負責人：制表日期：年月日

注：企業在制定各項安全管理制度文獻后，應匯編為安全內業資料。

安全教育培訓記錄匯總表

AQ

序培訓時間培訓

培訓主題受訓人數組織培訓單位、部門主講人

號（年月曰）課時

制表人：部門負責人：制表日期：年月日

安全教育培訓登記表

AQ1.2.3

培訓主題

培訓部門

主講人記錄整頓人

或召集人

培訓時間年月曰地點課時

培訓提綱:

參與培訓教育人員（親筆簽名）

注：簽名處不夠時，應將簽到表附后

安全物資供應商選擇、評價登記表

AQ1.2.4

供應商產品名稱、種類

地址及

聯系人職務

工商營業執照有無失效

特殊商品

有無失效

經營許可證

保

生產許可證

證有無失效

及有關證書

項

產品合格證

有無失效

及檢測匯報

評

估產品試用或

合格不合格

內抽檢成果

容

產品質量差一般好

廠方信譽差一般好

般

項生產能力差一般好

售后服務差一般好

評

估

結

論

評估部門：評估人：年月日

備

注

注：營業執照、資質證書復印件、認證證書、檢查匯報等有關資料須附于本表

采購和租賃安全物資驗證登記表

AQ1.2.5

產品名稱型號規格

生產廠家生產許可證

出廠編號合格證

出廠日期數量

供貨單位

安全物資

質量狀況

驗證部門

驗證意見

年月日

驗證組員簽名

備注

分包方評價登記表

AQ1.2.6

分包方名稱

分包性質分包范圍

地址及

聯系人職務

營業執照有無失

及經營范圍效

保

施工資質有無失

證

及等級效

項

有無失

安全資質

效

評

估差一般

生產業績

內好

容差一般

生產能力

好

般

差一般

項企業信譽

好

差一般

保修服務

好

評

估

結

論

評估部門：評估人：年月日

備

注

分包方控制登記表

AQ1.2.7

工程名稱方正HDI擴建項目檢查日期

分包方名稱記錄人

協議編號工程地址

檢查項目自檢狀況檢查狀況菁注

工人持證上崗狀況

安全防護用品

檢查狀況

臨時川電檢查狀況

施工機具、設備

檢查狀況

“三寶四口”防護狀

況

文明施工檢查狀況

安全事故記錄

安全事故原因

處理措施

自檢人員簽名:復查人員簽名:

分包方采購、租賃或自備安全物資驗證登記表

AQ1.2.8

序號物資名稱進場時間規格/型號數量質量驗證狀況驗證人員（簽名）

第二節企業安全檢查和改善

安全檢查和整改記錄

AQ1.3.1

檢查單位/部門檢查口期

姓名部門職務（職稱）檢查內容

檢

查

人

員

簽

名

受檢單位/項目受檢單位/部門負責人簽名

檢

查

記

錄

整

改

規

定

檢查人簽名：整改時間：自月日到月日

復

查

意

見

復查人簽名：年月日

注：1.企業或部門對下屬單位或項目檢查時填此表;

2.當查之后將復查成果填人此表，一式兩份，檢查單位、部門留一份存檔。

安全會議登記表

AQ1.3.2

會議

名稱20年月日時

會議時間

會議分至時分

地點

會議會議核搞人

職務

支持人記錄人簽名

會

議

主

要

內

容

缺

席

注：附簽到表

安全監測儀器校準和維護登記表

AQ1.3.3

單位名稱：編號:

監測儀器本單位儀

型號

名稱器編號

制造廠家出廠日期精度等級

原廠編號使用部門校準周期

校準成果

監測

校準口期原則誤差校準單位記錄人審核人維護記錄

儀器

數值值

讀值

事故、不合格事項的調查、處理、跟蹤記錄

AQ1.3.4

單位名稱日期年月日時分

發生事故、不合格事項

事故、不合格事項調查及狀況描述

事故、不合格事項的原因分析

參與調查口勺人員簽名

事故、不合格事項口勺處理

制定人簽名實行人員簽名

2期

跟蹤狀況

跟蹤檢查狀況記錄：

跟蹤人員簽名日期

填表闡明：

1.發生事故或發現重大事故隱患時填此表。

2.此表一式兩份（企業安全管理部門一份，存檔一份）。

企業安全管理體系定期內部審核記錄

AQ1.3.5

受審核部門審核原則（條款號）

審核內容：審核記錄：

審核員：年月曰審核組長：年月曰

存在不合格項事實，填寫如下內容。

不合格事實:

審核員簽名:年月日

采用糾正措施:

完畢日期:

受審核部門負責人/日期：同意人/日期:

糾正措施完畢狀況：

受審核部門負責人/日期:

糾正措施驗證評價：

審核員簽名/日期:

防止措施記錄

AQ1.3.6

制定防止措施的原因及目的

預防措施

實行實行負責

制定部門

部門人

制定人審核審批日期——

效果驗證情況

驗證人日期

第三節企業安全生產評價

一、安全生產條件評價

安全生產管理制度分項評分

AQ.I

JGJ/T77—2023表

應扣實

序

評分項目評分標準評分措施得減得

號

分分分

?未按規定建立安全生產責任制度或制度不齊全，扣1()~25

分

?責任制度中未制度安全管理目口勺或目的不齊全，扣5?10分

安全生產?承發包協議中無安全生產管理職責和指標，扣5?1()分

125

責任制度?有關層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產責任制未得

到確認或貫徹，扣5?10分

?未制定安全生產獎懲考核制度或制度不齊全，扣5?10分

?未按安全生產獎懲考核制度貫徹獎罰，扣3?5分

?未按規定建立制度或制度不齊全，扣10-20分

安全生產

?未貫徹安全勞動防護用品資金，扣5?10分

2資金保障20

?木貫徹安全教育培訓專題資金，扣5~1U分

制度

?未貫徹保障安全生產得技術措施資金，扣5?10分

?未按規定建立制度，扣20分

?制度未明確項目經理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉查管理制

安全教育崗、換崗職工、新進單位從業人員安全教育培訓規定，扣575度目錄、內

320

培訓制度分容,并抽查

?企業無安全教育培訓計劃，扣10分企業及施

?未按計劃實行教育培訓活動或實希睬不齊全，扣5?10分工現場有

關記錄

?未按規定制定包括企業和各層次安全檢杳制度，扣20分

?制度未明確企業、項目定期及平常、專題、季節性安全檢查

安全檢查的時間和實定，扣3?5分

420

制度?制度未規定對隱患整改、處置和復查規定，扣3?5分

?無檢查和隱患處置、更查際腺或隱患整改未準期完畢，扣

5?10分

?未按規定制定事故匯報處理制度或制度不齊全，扣5?10分

?未按規定實行事故H切匚報和處理，未貫徹“四不放過”，扣

1/15分

安全生產

?未建立事故檔案，扣5分

5事故匯報15

?未按規定辦理意外傷害保險，扣10分；意外傷害保險辦理

處理制度

率不滿100%,扣1?10分

?未制定事故應急預案，未建立應急救援小組或指定專門應急

救援人員，扣5?1()分

分項評分100

評分員:年月日

資質、機構與人員管理分項評分

AQ.2

JGJ/T77—2023表

應扣實

序

評分項目i平分標準評分措施得減得

號

分分分

?未按規定建立安全生產責任制度或制度不齊全，扣1()~25

分

?責任制度中未制度安全管理目H勺或目的不齊全，扣5?1()分

安全生產?承發包協議中無安全生產管理職責和指標，扣5?10分

125

責任制度?有關層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產責任制未得

到確認或貫徹，扣5?10分

?未制定安全生產獎懲考核制度或制度不齊全，扣5?10分

?未按安全生產獎懲考核制度貫徹獎罰，扣3?5分

?未按規定建立制度或制度不齊全，扣1d20分

安全生產

?未貫徹安全勞動防護用品資金，扣5?10分

2資金保障20

?未貫徹安全教育培訓專題資金，扣5~10分

制度

?未貫徹保障安全生產得技術措施資金，扣5?10分

?未按規定建立制度，扣20分

?制度未明確項目經理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉查管理制

安全教育崗、換崗職工、新進單位從業人員安全教育培訓規定，扣5?15度目錄、內

320

培訓制度分容，并抽查

?企業無安全教育培訓計劃，扣10分企業及施

?未按計劃實行教育培訓活動或實行記錄不齊全，扣5?10分工現場有

關記錄

?未按規定制定包括企業和各層次安全檢查制度，扣20分

?制度未明確企業、項目定期及平常、專題、季節性安全檢查

安全檢查的時間和實彳預定，扣3?5分

420

制度?制度未規定對隱患整改、處置和復查規定，扣3?5分

?無檢查和隱患處置、復查際耍或隱患整改未準期完畢，扣

5~10分

?未按規定制定事故匯報處理制度或制度不齊全，扣5?10分

?未按規定實行事故U勺匯報和處理，未貫徹“四不放過”，扣

1(M5分

安全生產

,未建立事故檔案，扣5分

5事故匯報15

?未按規定辦理意外傷害保險，扣10分；意外傷害保險辦理

處理制度

率不滿100%,扣1?10分

?未制定事故應急預案，未建立應急救援小組或指定專門應急

救援人員，扣5?10分

分項評分10()

評分員:年月日

C

第二章工程項目安全生產管理

第一節工程項目基本狀況

工程概況表

AQ

工程名稱珠海賓館改造工程-酒店工程地點吉大景口路西側

層數/幢數

建筑面枳（nF）47475.5126層構造類型框支剪力墻

建筑物總高（m）

施工企業安

工程總造價施工許可證號

1200190101全生產許可

（萬元）及發證機關

證號

實際竣工日

動工日期年月計劃竣工日期年月年月

期

聯系電話

單位名稱重要負責人

（辦公、）

建設單位珠海市珠賓置業發展有限企業

勘察單位

設計單位珠海市建筑設計院

施工單位國際建設集團有限企業楊樹峰

監理單位廣東省建東工程監理有限企業李小平

施工安全

監督機構

重要安全管理人員姓名證書號聯絡

項目經理楊樹峰

專職安全員寧保明

總監理工程師李小平

專業監理

謝朝華

工程師

注；本表由施工單位項目部負責人整頓登記，交各有關單位i份。項目經理和專職安全員證書為上

崗證書和安全生產考核證書編號。

工程項目部安全管理機構框架圖

（無表式）

AQ

工程項目管理人員名冊

AQ

工程名稱：珠海賓館改造工程-酒店施工單位：國基建設集團有限企業

序性年岡LU位7-k-專業技安全考核狀況

姓名學歷備注

號別齡職務術職務類別合格證號發證機關

項目

1楊樹峰男工程師

經理

技術

2滕建平男

負責

安全

3寧保明男

員

填表人:審核人:填表口期:年月日

第二節責任、目的考核

安全生產責任制考核匯總表（年）

AQ

工程名稱：方正HDI擴建項目施工單位：湖南省建筑工程集團總企業

考核結果

序總

部門（班組）或人員十十備注

號四五六七八九十評

月月月月月月月月月月

月月

制表人:填表日期:年月曰

填表闡明:

考核成果分為優良（打“△”）、合格（打“J”）和不合格（打"X”）。

管理人員安全生產責任制考核表

AQ.1

工程名稱：方正HDI擴建項目施工單位：湖南省建筑工程集團總企業

部門項目部考核日期：2023年4月20日考核時段：2023年4-6月

考核成果

序

姓名職務被考核人簽名備注

號

合格不合格

1合格

2合格

3合格

4合格

5合格

6合格

7合