一例顱內(nèi)動脈瘤患者的護理神經(jīng)外科三區(qū)

大腦前動脈動脈瘤概述顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，４０－６６歲常見。８０％發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。大腦前動脈動脈瘤完整腦底動脈（Willis）環(huán)1右側(cè)大腦前動脈A12左側(cè)大腦前動脈A13前交通動脈4右側(cè)后交通動脈5左側(cè)后交通動脈6右側(cè)大腦后動脈P17左側(cè)大腦后動脈P18基底動脈頂端大腦前動脈動脈瘤形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。大小：按直徑大小分為四類小動脈瘤：小于0.5cm

一般動脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm

大型動脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm

巨大動脈瘤:大于2.5cm大腦前動脈動脈瘤病因1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。2.后天因素與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動脈瘤又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動脈瘤又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。大腦前動脈動脈瘤臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。大腦前動脈動脈瘤臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。

(1)頸內(nèi)—后交通動脈瘤常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。

(2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。

(3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。

(4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。大腦前動脈動脈瘤動脈瘤破裂出血顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。大腦前動脈動脈瘤術(shù)前CTA

大腦前動脈動脈瘤手術(shù)選擇開顱夾閉（創(chuàng)傷大、復(fù)雜、易感染、治療時間長）介入栓塞（創(chuàng)傷小、簡便、安全、有效、并發(fā)癥少、住院時間明顯縮短）病情嚴重的Ⅳ、Ⅴ病例是不允許做開顱手術(shù)、或手術(shù)必須延期執(zhí)行。大腦前動脈動脈瘤Hunt分級：Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。

Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級：嚴重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

大腦前動脈動脈瘤動脈瘤栓塞屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動脈瘤內(nèi)或載瘤動脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。

大腦前動脈動脈瘤禁忌癥1.對造影劑過敏者2.嚴重高血壓，收縮壓大于200mmHg，舒張壓大于110mmHg，未能控制血壓者。3.嚴重肝腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。4.近期有心肌梗死和嚴重心肌疾患、心力衰竭及心率不齊者。5.甲狀腺機能亢進及糖尿病未能控制著。大腦前動脈動脈瘤術(shù)前準備配合醫(yī)生完善各項術(shù)前檢查術(shù)前禁食12小時、禁水8小時備腹股溝、會陰部及右側(cè)大腿根部皮膚導(dǎo)尿左腳打一大號套管針

大腦前動脈動脈瘤術(shù)前準備PS:清醒病人還應(yīng)做好心理護理及宣教工作向患者介紹動脈瘤栓塞術(shù)的目的、方法及注意事項，消除疑慮心理，給予心理安慰，避免精神緊張；囑咐患者注意休息，絕對臥床休息，避免情緒激動，以免引發(fā)血壓升高；給予清淡易消化飲食，防止大便干結(jié)。大腦前動脈動脈瘤手術(shù)流程

動脈穿刺造影導(dǎo)管造影經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管置瘤腔填塞彈簧圈大腦前動脈動脈瘤大腦前動脈動脈瘤目的①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能障礙。大腦前動脈動脈瘤術(shù)后

大腦前動脈動脈瘤病史

患者，女性，52歲，因突發(fā)神智不清，而由家屬送入二院，CT示：基底池及側(cè)池廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，為求進一步治療，而由120送入我院，查CTA示：右側(cè)大腦前動脈A1段動脈瘤(HuntⅣ級)，而于9-7收入我科監(jiān)護室，當時GCS4（E1V1M2），雙瞳孔3mm，對光反射均遲鈍的，帶入氣管插管、尿管各一根固定在位通暢的，T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,四肢肌力2級。大腦前動脈動脈瘤病史

患者因病情危重，于9-8在全麻下行“DSA+右側(cè)前動脈A1段動脈瘤栓塞術(shù)”。大腦前動脈動脈瘤栓塞術(shù)后護理要點注意觀察穿刺部位有無活動性出血，鞘組是否固定在位。嚴格執(zhí)行“三不準”，嚴密觀察患肢活動情況，穿刺肢體足背動脈搏動情況。持續(xù)予以心電監(jiān)護，密切觀察心律、心率和血壓的變化。大腦前動脈動脈瘤栓塞術(shù)后護理要點

拔鞘后加壓按壓30分鐘，按壓過程中觀察足背動脈搏動情況，按壓后給予沙袋持續(xù)加壓12h，同時觀察有無出血、滲血情況。患肢制動24h，嚴密觀察肢體的血運情況，觀察穿刺肢體的皮膚溫度和顏色。根據(jù)醫(yī)囑給予抗血管痙攣藥物的使用。大腦前動脈動脈瘤尼莫地平常用抗血管痙攣藥物——尼莫地平

PS：使用注意事項1、避光保存，輸注時注意避光。2、使用微泵輸入，以維持有效、恒定的血藥濃度，利于發(fā)揮療效。3、保持輸注通暢，防止管道脫落、扭曲。4、觀察血壓變化，血壓低于預(yù)定值時遵醫(yī)囑減少輸注量。5、注意配伍禁忌，避免與其他鈣離子拮抗劑合用。6、含有一定濃度乙醇，對血管有一定的刺激，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。大腦前動脈動脈瘤主要護理診斷/護理問題潛在并發(fā)癥：動脈瘤再破裂、腦血管痙攣。清理呼吸道低效：與意識障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙、臥床有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。大腦前動脈動脈瘤護理措施P1:潛在并發(fā)癥：動脈瘤破裂再出血、腦血管痙攣

I1:1、嚴密監(jiān)測血壓，控制在合理范圍。

2、嚴密觀察有無腦過度灌注綜合征的發(fā)生，如出現(xiàn)劇烈頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙，嚴重者可發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報醫(yī)生。

3、保持病室環(huán)境安靜，操作輕柔，避免外源性刺激。

4、保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑。

5、給予抗血管痙攣藥物使用。

O1:患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。大腦前動脈動脈瘤護理措施P2:清理呼吸道低效：與意識障礙有關(guān)I2：①密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化。②每2h給予翻身、叩背、吸痰，隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。③妥善固定氣管插管，保持呼吸機有效通氣。④隨著意識的恢復(fù)，指導(dǎo)病人進行有效咳嗽。

O2：患者未發(fā)生肺部感染。大腦前動脈動脈瘤護理措施P3:有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙、臥床有關(guān)I3：1、翻身并按摩骨突部，每2小時1次。

2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。

3、及時更換汗?jié)瘛B濕的衣被。

4、向病人家屬講述壓瘡發(fā)生的危險因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。

O3:患者皮膚完整，未發(fā)生皮膚破損。大腦前動脈動脈瘤護理措施P4:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。I4：1、評估病人的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)家屬有關(guān)營養(yǎng)知識。

2、給予高熱量、高蛋白、易消化飲食。

3、病人意識慢慢恢復(fù)后，盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵病人少食多餐。

4、監(jiān)測病人體重，每周1次。

5、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。O4:患者營養(yǎng)狀況良好。大腦前動脈動脈瘤

術(shù)后效果

患者術(shù)后第一天GCS由4分升至7分(E2V1M4)，雙瞳孔3mm，對光反射均靈敏，于術(shù)后第四天GCS升至9（E2V3M4），術(shù)后14天就能與家屬正常溝通。大腦前動脈動脈瘤出院指導(dǎo)1、注意休息，避免勞累。2、合理飲食，多食粗纖維食物，多食蔬菜水果，避免刺激性食