第十四章

病情觀察及危重患者的搶救和護理學習目標1、了解：危重病人的定義；病情觀察的意義及護理人員應具備的條件；2、熟悉：病情觀察的方法；★常用的搶救技術3、掌握：★▲搶救工作的組織管理與搶救設備★病情觀察的內容；★▲危重病人的護理；病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理第一節病情觀察observingstateofanillness導學：閱讀P316-319，思考：一、病情觀察及意義？專業知識與技能→評估病史和現況；重要的工作內容之一。二、護士實施病情觀察具備的條件與要求？知識（全科）？觀察能力（察顏觀色）？臨床經驗？＋工作作風（嚴謹）？責任心（高度）？→

“五勤”（巡、察、詢、思、記）？

病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理病情觀察三、病情觀察的方法導學：P315~316視診（最基本）、聽診、觸診、叩診、嗅診＋詢問（患者、相關人員）、閱讀相關資料、儀器檢測結果→綜合思考。。。。。。健康評估的方法。。。？病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理病情觀察四、病情觀察的內容導學：P315~316

1）一般情況：發育與體型，飲食與營養，面容與表情，體位，姿勢與步態，自理能力，睡眠，皮膚與粘膜，嘔吐物，排泄物2）生命體征3）意識狀態4）瞳孔5）心理狀態6）特殊檢查與藥物治療的反應健康評估的內容。。。？病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理病情觀察與護理評估、健康評估有何聯系與區別？病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理第二節危重患者的管理

rescuingandnursingcriticalpatient一、概述（一）危重患者、特點？病情嚴重、發展快，隨時出現危及生命的征象（二）病情危重的重要指標？體位、生命體征、意識、瞳孔。。。。。（三）危重患者的救治急救醫療體系現場急救→運送→院內急診科→重癥監護室病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理危重患者的管理二、搶救工作的組織管理P3201、建立搶救預案搶救任務→建立搶救組織（院/科：負責人、成員→醫療、護理方案）→實施搶救2、急救處理醫生未到，《護士條例》第17條？→及時、適當、準確地實施搶救病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理緊急救護措施1）心臟胸外按壓2）吸氧、吸痰、人工呼吸3）催吐、止血4）建立靜脈通道。。。。。。病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理

搶救工作的組織管理3、搶救的核對和記錄1）急救用藥實施前：口頭醫囑？兩人核對？2）急救實施后：核對、記錄、交班用過的：藥瓶/袋、安瓿等？交班：床頭及書面記錄：及時、字清、準確、全面4、熟悉病情及搶救情況

參與病例分析、制定護理計劃、配合搶救等

病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理護理記錄的法律關鍵點1、本人修改錯字或上級審閱修改要看得清楚（不能掩蓋或除去原字跡，修改人簽名，修改日期）2、危重患者病情變化記錄：根據病情變化隨時記錄、要最近的、記錄時間應具體到分鐘3、搶救記錄：病情變化情況、搶救時間及措施、參加人員姓名及專業技術職務、記錄時間應具體到分鐘。記錄的中心應圍繞著搶救病人，不與醫師記錄有抵觸，患者死亡時間以醫師宣布為準（與醫療記錄一致），搶救結束6小時內補寫病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理

三、搶救設備的管理P3201、搶救室單設、靠近護士辦公室；寬敞、潔凈、光線足2、搶救床多功能（心臟按壓、氣墊…）3、搶救器械（1）基本器械呼吸機、吸引機、吸痰機、心電圖機、氧氣……病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理搶救器械（2）管理“五定”：定數量、定地點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期保養及時維修；熟悉：性能、使用、一般故障排除方法；不外借；交班；病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理三、搶救設備的管理P3204、搶救車及其他用物（1）急救藥物

P321表14-2（2）無菌包氣管切開包、心穿包、靜脈切開包、縫合包、腰穿包、腹穿包、胸穿包、導尿包……（3）其他用物病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理搶救車及其他用物（4）管理

1）熟悉藥名、作用、劑量、用法、副作用；2）定數量、定地點放置、定專人管理（檢查、及時更換/補充）；病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理

四、常用的搶救技術（一）基礎生命支持（basiclifesupport/BLS）

---心肺復蘇（resuscitation）4分鐘內，ABC

1、評估生命狀態?2、開放氣道（A：airway）3、人工呼吸、心臟胸外按壓（B：breathing；C：circulation）4、效果評價病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理常用的搶救技術（二）進一步生命支持（院內）1、除顫2、吸氧3、人工氣道（氣管插管/切開/呼吸機）4、建立靜脈通道5、急救藥物的應用病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理常用的搶救技術（三）持續性生命支持1、腦的保護與復蘇冰帽、冰槽？脫水劑？等2、重要器官功能的監測：心電、呼吸道、腎功能等監測和管理上述→→→外科護理學、急救護理學病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理常用的搶救技術（四）排毒（口服中毒）1、方法（1）洗胃法：催吐法、胃管法★▲（2）導瀉、灌腸（3）血液透析病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理2、洗胃法

（Gastriclavage）（1）定義將洗胃液經口服或洗胃管反復灌入、排出沖洗胃腔，以排出、稀釋毒物，減少毒物的吸收的方法。病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理洗胃法（2）步驟1）評估毒物性質，中毒程度、時間（服毒＜6h？）中毒原因？→報警？原有疾病，心理狀態，意識及配合程度？洗胃適應癥？禁忌癥？病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理洗胃法的步驟2)計劃洗胃方法：催吐？胃管洗？洗胃液：強腐蝕性毒物不灌洗；不明原因中毒選溫開水或生理鹽水；其它毒物中毒應根據毒物選擇相應解毒劑或胃粘膜保護劑洗胃用物？健康教育、心理護理？病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理常用灌洗液P329表14-3毒物灌洗液禁用藥酸性物鎂乳、蛋白清、牛奶強酸藥堿性物5%醋酸、白醋、蛋白清、牛奶強堿藥巴比妥類1:15000-1:20000高錳酸鉀硫酸鎂敵鼠鈉磷化鋅溫水1:15000-1:20000高錳酸鉀碳酸鈉雞蛋/牛奶/脂肪/油類敵敵畏敵百蟲樂果2-4%碳酸鈉，1%鹽水/高錳酸鉀1%鹽水/高錳酸鉀2-4%碳酸鈉堿性藥高錳酸鉀病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理洗胃法的步驟3)實施☆催吐法適應癥：非強酸強堿等腐蝕性毒物中毒服毒時間小于6小時清醒合作、沒有出現神經抑制者病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理催吐法步驟：①體位：坐位②快速飲入灌洗液1500-2000ml→壓舌板/筷子/手指刺激咽部或舌根部→反射性嘔吐→反復進行注意事項：①觀察：面色、脈搏、呼吸等變化②防止窒息：嘔吐物誤吸入呼吸道？病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理☆胃管洗胃法①禁忌癥腐蝕性毒物中毒：如強酸、強堿胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期消化道出血、胃穿孔②不宜/謹慎洗胃：昏迷，上消化道潰瘍/癌癥③適應癥非強腐蝕性毒物中毒，服毒6h內；

減輕胃粘膜水腫：餐后4~6h胃腸手術、檢查前準備病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理胃管洗胃法④步驟體位：一般中毒：坐/半坐中毒嚴重：左側臥位（減慢胃內毒物進入十二指腸---減少毒物吸收）昏迷：平臥，頭偏一側，上下磨牙間加牙墊舌后墜---舌鉗拉出

插管：前發際至胸骨劍突，約55-60cm與鼻飼法有何區別？病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理胃管洗胃法的步驟

灌洗：300~500ml/次，反復清洗至引出液清晰無異味灌洗液過多：稀釋毒物、胃壓↑→胃內容物入12指腸↑→毒物吸收、反流入呼吸道↑灌洗液過少：與胃內容物混合不充分，洗胃不徹底→洗胃時間、毒物吸收↑病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理胃管洗胃法

注意洗胃機洗胃時負壓：13.3kap不明毒物：留取第一次洗出物、送檢觀察反應，出現以下情況應停止洗胃：臉色改變、生命體征明顯變化；洗出大量血性液體；病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理洗胃法4）評價：洗胃效果、中毒情況的改善？洗胃安全、無意外？健康教育：家屬/病人，洗胃的基本知識，催吐的方法等，洗胃液的選擇原則等心理護理：憂慮減輕、配合洗胃病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理五、危重病人的支持性護理（一）觀察病情：

24h專人護理、監控生命體征、意識、瞳孔、血氧，用藥的效果和反應，靜脈輸液/輸血，各種管道的通暢、引流，皮膚，心理狀態等（二）準備好急救的藥物、設備（三）及時實施醫囑、配合搶救呼吸心跳停止/血壓下降/休克等病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理危重病人的支持性護理（四）心理護理觀察、了解心理反應、需要避免、減少不良刺激設法滿足心理需要（五）家屬的指導參與心理、身體的護理，給與關懷和支持病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理危重病人的支持性護理（六）滿足基本生理需要

分級護理？1、個人衛生眼睛、口腔、皮膚、會陰、頭發等2、保持呼吸道通暢：及時清除痰液？3、飲食護理：水分、營養---管飼、靜脈營養4、肢體活動與身體舒適更換臥位、床上肢體被動運動、皮膚按摩病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理總結1、危重病人的定義；病情觀察的意義及護理人員應具備的條件；2、病情觀察的方法；★常用的搶救技術3、★▲搶救工作的組織管理與搶救設備★病情觀察的內容；★▲危重病人的護理；病情觀察與急救技術第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護理期末技術考核復習1、臥床病人更單（有輸液或在吸氧）