巴州人民談

藥事管理制度匯編

藥事管理與藥物治療學委員會

二O二一年十二月

目錄

第一章藥事管理..................................................................1

藥事管理與藥物治療學委員會組織機構......................................2

藥事管理與藥物治療學委員會管理規定......................................3

藥事管理與藥物治療學委員會會議制度......................................6

醫務科與藥學部協調工作制度..............................................7

第二章突發事件的藥事應急管理體系..............................................8

突發事件藥事管理應急預案.................................................9

特殊管理藥品突發事件應急預案...........................................15

應急藥品目錄............................................................18

假劣藥品、調劑錯誤導致人身損害的處置預案及流程........................19

第三章藥品質量管理體系........................................................21

藥品質量管理工作組組織機構.............................................22

藥品質量管理小組工作制度...............................................23

藥品質量監督管理制度....................................................24

藥品質量信息反饋制度....................................................26

藥品質量事故處理與報告管理制度.........................................27

藥品質量報告途徑與流程..................................................29

嚴重用藥失誤報告處理程序...............................................32

藥物監測和警戒制度......................................................34

藥品損害事件報告制度....................................................36

藥品不良反應監測小組組織機構...........................................38

藥品不良反應報告和監測管理制度.........................................39

藥品召回管理制度與處置流程.............................................41

藥品退藥管理辦法........................................................43

第四章藥品供應................................................................47

藥品采購供應管理制度與流程.............................................48

新藥遴選操作流程........................................................50

醫院基本藥物目錄管理規定...............................................51

臨時申購藥品管理辦法....................................................52

新藥臨床使用申請和審批制度.............................................53

藥品價格管理制愛........................................................56

短缺藥品采購供應和預警制度.............................................57

藥學部接待醫藥生產經營企業管理制度.....................................58

第五章特殊管理藥品............................................................61

麻醉藥品和精神藥品管理領導小組組織機構................................62

麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度.......................................64

麻醉藥品、第一類精神藥品采購與驗收制度................................69

麻醉藥品、第一類精神藥品貯存制度.......................................70

麻醉藥品、第一類精神藥品調劑管理制度...................................74

麻醉藥品、精神藥品處方管理制度.........................................75

麻將藥品、第一類精神藥品處方點評制度...................................77

麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理制度...................................78

麻醉藥品、第一類精神藥品監督管埋制度...................................80

麻醉藥品、第一類精神藥品銷毀制度.......................................81

麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓶管理制度................................82

麻醉藥品、第一類精神藥品廢貼管理制度...................................83

麻醉藥品、第一類精神藥品安全管理制度...................................84

麻醉科室含麻醉藥品術后鎮痛泵的用藥管理制度............................86

臨床科室含麻醉藥品鎮痛泵的用藥管理制度................................88

癌痛及各類頑固性疼痛鎮痛泵治療的管理規定..............................91

麻、精一藥品臨末規范、合理使用管理制度................................94

第二類精神藥品管理制度..................................................96

醫療用毒性藥品管理制度..................................................97

易制毒化學品管理制度....................................................98

A型肉毒毒素制劑管理規定...............................................101

放射性藥品管理制度.....................................................102

第六章藥品管理...............................................................103

生物制品臨床使用管理辦法..............................................104

血液制品臨床臨末使用管理辦法..........................................105

人血白蛋白臨床使用管理規定............................................108

高警示藥品臨床使用管理制度............................................109

抗腫瘤藥物管理工作組組織機構..........................................120

抗腫瘤藥物臨床使用管理辦法............................................121

抗腫瘤藥物分級管理制度.................................................124

抗腫瘤藥物臨床應用不良反應應急預案....................................127

抗腫瘤藥物的常見不良反應與防治........................................131

糖皮質激素類藥物臨床使用管理辦法......................................135

腸外營養制劑使用管理制度..............................................137

住院患者自帶藥品管理制度..............................................139

藥品集中帶量采購和使用工作管理辦法（試行）...........................142

藥品集中帶量采購和使用工作獎懲管理制度（試行）.......................144

病區備用藥品管理規定...................................................145

臨床科室備用（搶救）藥品領用、補充、變更流程.........................147

第七章抗菌藥物管理...........................................................151

抗菌藥物管理工作組組織機構............................................152

抗菌藥物臨床應用管理辦法..............................................154

抗菌藥物臨床使用和管理實施細則........................................160

抗菌藥物分級管理制度...................................................167

特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診制度....................................171

圍手術期預防性應用抗菌藥物管理辦法....................................172

圍手術期抗菌藥物使用監控方案..........................................175

抗菌藥物遴選制度.......................................................176

抗菌藥物采購管理制度...................................................177

目錄外抗菌藥物臨床采購制度與程序......................................178

抗菌藥物臨床應用監督管理與藥物評價制度...............................179

抗菌藥物處方點評制度...................................................181

抗菌藥物管理操作流程...................................................183

2

B內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗管理規定....................................184

抗菌藥物動態監測及超常預警制度........................................187

細菌耐藥監測與預警管理制度............................................189

第八章合理用藥管理...........................................................191

處方點評組織機構.......................................................192

處方點評工作管理規定...................................................194

處方管理辦法實施細則...................................................197

處方點評實施細則.......................................................206

處方權管理制度.........................................................210

臨床用藥管理制度.......................................................211

臨床合理用藥管理辦法...................................................212

臨床合理用藥獎懲管理辦法..............................................217

臨床合理用藥質量控制與評價標準........................................220

重點監控藥品管理制度...................................................223

巴州人民醫院醫師約談制度..............................................225

臨床用藥監控管理辦法...................................................227

藥品用量動態監測和超常預警干預辦法....................................228

基本藥物優先合理使用制度..............................................230

基本藥物優先合理使用實施辦法..........................................231

超說明書用藥管理規定與程序............................................233

方便患者或親屬安全用藥咨詢的實施辦法..................................236

藥學服務管理制度.......................................................237

第九章靜脈用藥管理...........................................................252

靜脈輸液管理規定.......................................................253

靜脈用藥調配管理制度...................................................256

靜脈輸液配伍管理制度...................................................258

患者發生輸液反應的應急預案及流程......................................259

腸外營養液靜脈用藥調配規范與程序......................................260

輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告制度...............................265

腸外營養和危害藥品配制培訓制度........................................266

第十章藥物臨床試驗...........................................................267

巴州人民醫院藥物臨床試驗組織機構......................................268

機構辦公室工作制度.....................................................269

會議制度...............................................................270

藥物臨床試驗項目運行管理規定..........................................271

機構主任職責...........................................................274

機構辦公室主任職責.....................................................275

機構辦公室秘書職責.....................................................276

專業負責人職責.........................................................277

主要研究者職責.........................................................278

助理研究者職責.........................................................279

研究護士職責...........................................................281

質量控制員職責.........................................................282

資料管理員職責.........................................................283

3

藥品管理員職責.284

4

第一章藥事管理

藥事管理與藥物治療學委員會組織機構

代號編碼:YS—001

首次發布日期:2013年10月

修訂及生效日期:2021年12月

一、組織機構

主任：院長

副主任：分管副院長醫務科主任藥學部主任

成員：藥學部、護理部、醫務科、檢驗科、呼吸科、感染科、急診科、兒科、胸心外科、腎

病風濕科、心血管內科、血液內科、消化胃腸科、醫保辦、財務科、院感辦、信息科、紀檢監察室

下設辦公室在藥學部，負責日常管理工作，藥學部主任任辦公室主任。

二、職責

i.貫徹執行醫疔衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章和技術管理規范；審核制定本機構

藥事管理和藥學工作規章制度并監督實施。

2.制定本機構藥品處方集、基本用藥供應目錄、重點監控藥品目錄等。

3.推動藥物治療相關臨末診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估本機

構藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；對臨床使用異常增量藥品及時分析杳

找原因，制定預警干預措施并監督實施。

4.分析、評估用藥風險和藥品不良反應或損害事件，并提供咨詢與指導。

5.建立藥品遴選制度，審核本機構臨床科室申請購進、調整或淘汰藥品品種或供應企業等事

宜。

6.監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、高危藥品、抗菌藥物、

抗腫瘤藥物和重點監控藥品筆的臨床使用與規范化管理。

7.每年組織對全體醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓

等；向公眾宣傳安全用藥知識。

8.每年召開全體成員會現不少于三次，至少每半年向醫院黨政領導班子匯報一次。

9.加強醫院基本用藥供應目錄管理，建立目錄遴選、審核、調整制度，以及新藥引進、藥品

增補、品種替換或淘汰的制度和規范。遴選藥品應當優先考慮國家基本藥物、國家醫保藥品目錄、

自治區增補基本藥物目錄、國家和自治區常用低價藥、帶量采購目錄范圍等綜合性價比高的藥品。

2

藥事管理與藥物治療學委員會管理規定

代號編碼:YS—002

首次發布日期：2013年10月

修訂及生效日期:2021年12月

第一章總則

第一條為進一步加強醫院藥事管理，健全醫院藥事管理.與藥物治療學委員會（以下簡稱“藥

事委員會”）組織架構和工作制度，規范開展日常工作，健全藥品遴選流程，加強藥物臨床應用管

理，保證臨床用藥合理，根據《自治區醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會管理規定（暫行）》

《醫療機構藥事管理規定》《關于進一步加強行風建設和糾正醫藥購銷不正之風的通知》等有關文

件的規定，結合實際，制定本規定。

第二條藥事委員會是醫院藥事管理政策和藥品遴選等事項的決策和管理機構，所有涉及藥事

管埋政策和藥品遴選事項均須經過約事委員會集體討論通過。

第三條醫院藥事委員會受自治州衛生健康行政部門監督管理。

第二章組織機構

第四條藥事委員會委員原則上由具有高級技術職務任職資格的藥學、臨床醫學、護理和醫院

感染管理、醫療行政管理等人員組成，人數一般為單數，不少于7人。

根據工作情況，可邀請人大代表、政協委員或社會行風監督員作為列席人員。

藥事委員會每屆委員原則上任職不超過3年，每屆對委員進行調整，委員調整量不得少于總

人數的1/4。

藥事委員會主任委員應當由醫院主要領導或分管領導輪流擔任。擔任藥事委員會主任委員的，

任期不得超過?屆。副主任委員應當由藥學和醫務部門負責人擔任。

第五條藥事委員會下設辦公室，設在藥學部門，負責日常管理工作和會議組織安排。

第六條藥事委員會可設立藥品質量管理、麻醉和精神藥品管理、藥品不良反應監測、抗菌藥

物臨床應用管理和處方點評筆管理小組，指定專人負責。

第三章工作職責與制度

第七條藥事委員會應當積極發揮職能作用，保障藥事管理程序公開透明、臨床用藥安全合理,

主要履行以下職責：

（一）貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章和技術管理規范；審核制定醫院

藥事管理和藥學工作規章制度并監督實施。

（二）制定醫院藥品處方集、基本用藥供應目錄和重點監控藥品目錄等。

（三）推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測和評估本

機構藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；對臨床使用異常增量藥品及時分析

3

查找原因，制定預警干預措施并監督實施。

（四）分析評估用藥風險和藥品不良反應或藥害事件，并提供咨詢與指導。

（五）建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請購進、調整或淘汰藥品品種及供應企業等事宜。

（六）監督指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、高危藥品、抗菌藥物、

抗腫瘤藥物和重點監控藥品筆的臨床使用與規范化管理。

（七）每年組織對全體醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥等知識教育

培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。

第八條藥事委員會應當制定完善的工作會議制度，除定期組織召開藥事委員會辦公室工作會

議外，還應當定期召開藥事委員會全體成員會議（每年不少于三次），提高醫院藥事管理司藥物治

療水平。召開藥事委員會全體成員會議，應當做好會議記錄。至少每半年向醫院黨政領導班子匯報

一次。

第九條藥事委員會要加強醫院基本用藥供應目錄管理，建立目錄遴選、審核與調整制度，以

及新藥引進、藥品增補、品種替換或淘汰的制度和規范。遴選藥品應當優先考慮國家基本藥物、國

家醫保藥品目錄、自治區增補基本藥物目錄、國家和臼治區常用低價藥、帶量采購目錄范國等綜合

性價比高的藥品。

第十條新藥遴選操作流程應當按以下要求實施：

（-）新申請藥品由主要適應證使用所在臨床科室技術骨干集體討論與評估，做好會議記錄、

備案并留檔備查，由科主任在申請單上簽字確認后提交。

（二）藥學部負責對新申請藥品的合法性、質量可靠性、藥劑學、藥理學、藥動學、藥效學、

安全性和經濟性等初審，同時對新申請藥品和醫院現有同類、同種藥品做比較分析，提出初步評審

意見提交藥事委員會。

（三）藥事委員會委員在會議研究購進新藥時，要進行充分的討論和分析，根據臨床實際用藥

需求和藥品性價比，堅持在滿足臨床治療需求的基礎上適度從緊原則，以現場無記名投票的方式，

慎重做出決定。會議實到人數應當達到全體人員數的2/3及以上，票數應當達到實到人數的2/3

及以上時予以通過。

（四）藥事委員會會議討論研究進藥的結果應當以會議紀要的形式予以確認、備案并留檔備查,

作為采購和使用的依據。

（五）藥品品種替換、調整或淘汰，參照以上程序實施。

第十一條藥事委員會應當根據本機構基本用藥供應目錄，明確藥品的品種、規格、數量和采

購周期，編制采購計劃。醫院臨床使用藥品（含自費藥品）應當由藥學部統一按規定通過“新疆醫

療機構藥品采購管理平臺”采購供應。其他部門或個人均不得自行采購或使用藥事委員會遴選藥品

范圍之外的藥品，醫務人員不得介紹或要求患者到特定藥店購藥。

自費藥品招標采購價按中標價執行；直接掛網藥品采購價不得高于自治區上一輪同品種中標價

或同企業同品種的全國平均采購價，醫院不議價不得采購。

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第十二條醫院因臨床急需外購藥品，應由需求科室提出流程申請，寫明使用理由和需要數量,

由科室主任簽字后遞交藥事委員會，經藥事委員會主任或者副主任委員批準后，由藥學部臨時采購,

以供臨床短期使用。

笫四章監督管理

第十三條醫院違反本規定，有下列情形之一的，由衛生健康行政部門責令改正、通報批評。

對直接負責的主管人員和其他直接貢任人員，醫院及其上級主管部門按照干部人事管理權限，依法

依規依紀給予組織處理或黨紀政務處分：

（■）未建立健全藥事委員會等藥事管理組織機構，藥事管理工作和藥學專業技術工作混亂，

造成醫療安全隱患和嚴重不良后果的；

（二）未建立健全工作制度，履行藥事委員會主要職責的；

（三）未定期召開藥事委員會辦公室工作會議或藥事委員會全體成員會議，以致不能有效提高

醫院藥事管理和藥物治療水平的；

（四）未依照本規定開展基本用藥供應目錄管理的；

（五）未按本規定開展藥品遴選或實施過程不規范，違反廉潔從業紀律的；

（六）非藥學部從事藥品購用、調劑或制劑活動的；

（七）醫務人員介紹或要求患者到特定藥店購藥的；

（八）醫務人員以醫療名義推銷藥品，違規違法宣傳線品的；

（九）違反本規定的有關內容，并造成嚴重不良社會影響的。

第五章附則

第十四條本規定自發文之日起施行。

第十五.條本規定由醫院藥事委員會負貢解釋。

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藥事管理與藥物治療學委員會會議制度

代號編碼:YS—003

首次發布日期:2013年10月

修訂及生效日期:2021年12月

一、醫院藥事管理與藥物治療學委員會全體成員會議每年不少于三次。會議聽取藥學部的工作

匯報，就會議議題進行充分、民主討論并做出相關決議。

二、所有涉及藥事管理政策和藥品遴選事項均須經過藥事委員會集體討論通過。

三、會議由藥事管理與藥物治療學委員會主任委員或副主任委員召集，必須有2/3以上委員出

席。會議決議應經出席會議的2/3以上委員同意方可通過。

四、委員會委員應征集對藥事管理工作的意見和建議，提出議題，交會議討論。

五、秘書協助主任委員收集議案、準備會議議題、資料和文件，負責記錄、整理及編制會議紀

要。

六、會議由主任委員或副主任委員主持，討論并提出解決問題或改進工作的意見，就每個議題

做出決定。

七、會議記錄應真實完整，并形成會議紀要。

八、委員會辦公室負責會議通知、資料準備與發放、會議記錄、全部文件的建檔保管和相關信

息發布等工作。

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醫務科與藥學部協調工作制度

代號編碼:YS—004

首次發布日期:2013年10月

修訂及生效日期:2021年12月

為了認真貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》和《處方管理辦法》，維護廣大人民群眾的

根本利益，建立科學、規范、合理的用藥機制，指導臨床用藥，增強醫院藥學的行政事務管理工作,

及時反饋臨床藥物使用動態及藥物的不良反應，確保臨床用藥和藥物安全有效，按照三級綜合醫院

評審標準的要求，結合醫院工作實際，促進科學、合理使用藥品，提高醫療質量，改善患考的生活

質量，特制定本工作制度。

一、醫務科與藥學部之間按工作職責，相互主動進行工作協調，加強相互聯系，促進臨床合理

用藥，保證患者用藥安全、有效、經濟，建立藥學服務的質量保證體系。

二、藥學部每月對門、急診處方開展處方點評，對不合理處方點評中發現的問題進行總結、分

析、反饋，并上報醫務科。

三、藥學部每月質控病區醫囑，尤其是圍手術期抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物，發現不合理

用藥的問題，及時分析和反饋臨床，并上報醫務科。

四、臨床藥師在工作中發現的用藥問題應及時與醫務科溝通，制定整改方案，指導臨床合理用

藥。

五、藥學部負責藥品不良反應報告的收集、分析、上報和監測等日常工作。對存在可疑的藥品

不良反應，上報醫務科，由醫務科組織相關專家進行因果關系的評價。

六、對臨床危重患者及疑難患者，由醫務科通知臨床藥師參與會診，對藥物治療提出建議。

七、醫務科舉行協調工作會議，對藥學部工作開展中出現的問題進行討論解決，對下一階段的

工作進行調整和安排，不斷促進醫院藥學工作的開展和提高。

八、醫務科與藥學部互相協作、互相支持，共同對合理用藥等相關事務進行管理。

九、醫務科指定專人（督導藥學部工作的干事），負責與醫院藥物治療相關的行政事務管理工

作。

第二章突發事件的藥事應急管理體系

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突發事件藥事管理應急預案

代號編碼:YJ—001

首次發布日期：2013年10月

修訂及生效日期:2021年12月

建立.突發性緊急事件的藥事管理應急體系，完善突發性緊急事件的藥事管理應急機制，提高

快捷高效地處理突發性緊急事件的能力。保證員工的健康與生命安全，維護醫院的正常醫療秩序。

一、突發應急事件的預警系統

突發應急事件的預警系統指各種意外緊急需要醫療救援的所有狀況，包括醫院內部突發事件：

院內發生搶救藥品短缺、工作場所起火、漏水、設備運行障礙、停電、HIS系統故障等；以及公共

衛生突發事件藥品保障：重大災害、大型交通事故、公共疫情、中毒事件以及其他重大事故等。

（一）預警系統的啟動：發生突發應急事件時，根據其性質、類別及嚴重程度，啟動應急響應。

由約學部當班人員立即通知約房負責人、副主任及主任，主任負貨協調I.作，各相關部門主管負責

組織協助。按照醫院的部署，利用全科的資源協助完成搶救工作。傳染病甲類、乙類按照本院預案

中三級預警系統的標準啟動。

（二）啟動一級應急響應：由院長/醫院應急領導小組總值班負責協調工作，替代人為藥學部主

任。啟動二級應急響應：藥學部主任負責協調工作。啟動三級應急響應：由該藥房負責人負責協調

工作。

（三）搶救緊急呼叫：如遇搶救患者，當班人員應準備好急救藥品，積極主動地參與搶救工作。

當藥品短缺時，院內各藥房之間迅速查詢調撥，盡快補足；如全院藥品儲備不足或缺藥立即匯報組

長，藥房組長通知醫院重點藥品配送公司盡快送貨，同時應運用專業知識積極尋找代用藥品解決問

題。

二、組織機構

（一）在突發事件中，醫院藥事管理與藥物治療學委員會的主要職責包括制訂、審核治療及預

防用藥方案，如一線人員、二線人員和其他醫務人員的預防用藥方案和突發應急事件治療壓藥方案；

并制定相應的突發應急事件相關用藥目錄及突發應急事件搶救用藥目錄。

（二）藥學部在突發事件中行使藥事管理與藥物治療學委員會的職責，并建立藥學部突發應急

事件領導小組，其成員包括：科主任、副主任、各藥房負責人、藥庫管理人員、臨床藥學人員。

（三）藥學部下設5個專業職能組，其職能為：

1.人力資源組：由科主任任組長，負責在突發事件中的人員整合，穩定職工情緒、生活保障

等方面的工作，其他各組應定期向科主任匯報人員情況（包括出勤、感染情況）。

（1）人員整合包括各組工作人員的重新定崗、人員調配、新組臨時性崗位的人員安排、排班，

一旦進入一級應急響應狀態，應宣布全科（組）停休，全體人員預留24小時聯系電話，及每人的

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職責，并制成表格分發至每位成員。

（2）穩定員工情緒，進行員工的激勵并建立相應的約束機制，適當的應用心理學知識體會工

作人員的切實困難。

（3）保證與上級領導溝通渠道的通暢，向上級申明藥學部的工作情況、特殊性，協調各種臨

時性問題。

2.藥品保障供應組：由藥庫組長負責，履行以下職責：

（1）從多渠道獲取藥品信息，進行市場信息的追蹤；并根據醫院制訂的治療指南或專家組意

見做采購計劃，需要考慮藥物治療方案之間的相互替代性。在采購過程中保證緊缺藥品供應。

（2）負責醫院藥品的采購。

（3）重大災害、大型交通事故、公共疫情、中毒事件以及其他重大事故等所需搶救藥品，可

能不屬醫院常備藥品，但必須掌握其供應渠道、調撥信息等。

（4）供應庫存藥品和協調各藥房搶救藥品的調劑。

3.藥品調劑組：由調劑部門的組長負責，履行以下職責：

（1）進行醫院日常藥品的調劑工作，執行其他與調劑相關的臨時性任務

（2）對窗口工作人員進行切實有效的防護，避免交叉感染。

（3）為臨床提供用藥信息，保障藥品供應，做好患者的用藥咨詢和宣傳工作。

4.臨床藥學組：由臨床藥學室組長負責，主要工作是負責突發事件中藥物信息、臨床藥學和

藥物安全性方面的工作。

（1）及時收集整理藥物皆息，以適當的方式向臨床傳遞合理用藥信息。

（2）藥品不良反應監測，報表的收集、上報和反饋。

b.藥品質量控制組：由質量管理組組長負責，履行以下職責：

（1）控制采購藥品、捐贈藥品的質量。

（2）報告質量不合格信息。

三、突發應急事件的藥事管理工作注意事項

遇有上述突發應急事件啟動應急響應以后，藥學人員必須按照方案各就各位開展工作。

同時積極主動、靈活機動采取措施，參與到搶救工作中去。

（二）傳染病突發應急事件后藥學工作的善后處埋

1.為傳染病病人提供藥品供應的病房藥房應設置在清潔區，因特殊需要進入污染區、半污染

區的藥品善后處理應按以下辦法進行處理。

2.用于治療住院傳染病病人的藥品，應在清潔區擺藥。整包裝藥品不應進入污染區、半污染

區。但由于特殊需要進入污染區的藥品，在傳染病得到有效控制，污染區準備撤除時，應對污染區

剩余藥品進行消毒處理。污染區剩余藥品消毒應在污染環境及房屋的終末消毒后進行。剩余藥品消

毒方法采用0.2%?0.5%過氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余藥品視為醫用垃圾，可裝入雙層黃色垃

圾袋，到指定地區處理，不得回收使用。污染區藥品消毒銷毀前，應進行帳冊登記，金額統計。

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3.進入半污染區的藥品的處理。藥品應盡可能不進入半污染區。特殊需要進入半污染區的藥

品，在傳染病得到有效控制，半污染區準備撤除時，應對半污染區剩余藥品進行消毒處理,進入半

污染區的剩余藥品的消毒應在所處環境及房屋終末消毒后進行，半污染區內藥品外包裝或者原包裝

消毒采用0.2$?0.5與的過氯乙酸溶液擦拭。已打開原包裝的口服藥品不得回收使用。其余藥品在

外包裝、原包裝擦拭消毒后，經院感染辦檢查批準后可繼續使用。半污染區的藥品消毒后進行帳冊

登記、金額統計。

4.積壓藥品的處理。階段性防治傳染病工作結束后，在保證藥品的有效期內正常使用外，如

存在積壓藥品，應及時全面統計，積壓藥品信息首先向供應商、并通過及時反饋，以避免盲目進貨。

庫內待處理積壓藥品，在盤點后向其他使用單位聯系或與供應商協商，幫助聯系使用。過期失效后

不得進行使用，并應建帳統計，按有關規定報損銷毀。

（三）突發事件藥事管理應急預案也適用于其他突發應急事件發生的藥事應急管理預案，要根

據突發環境事件的性質、類別等靈活應對。

（四）應急工作結束

突發事件藥品保障工作結束后，各個藥房應還原發出的應急藥品，并及時補充應急藥品目錄中

的藥品。各藥房負責人應對乘1余藥品進行檢查清點。使用的藥品，應及時辦理出入庫手續。

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巴州人民醫院突發事件藥事管理應急預案工作流程

院長/醫院應急領導小組

總值班

--------A----------

V

藥學部主任

A

V

本科主任/副主任

事件報告、處理、反饋

A

______V_______各組組長

本組組長質量管理組

事件應急預案啟動、報告史理臨床藥學組

A中心藥房組

門診藥房組

急診藥房組

藥庫信息組

_V_審方中心

事件當事人中藥房組

報告、處理

V

事件發生

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巴州人民醫院藥學部應對院內突發事件應急預案工作流程

搶救藥品出現短缺,院院領導

醫院維修相關部門（電

內自行調摭如全院無

工班、維修班;、信息

藥匯報組長,由藥房組

科、安保科

長與供貨公司取得聯系

藥學部主任

醫院內部突發事件包括：搶救突值藥學部各組組長

發

藥品短縱工作場所起火、漏班門診藥房組長

事

水、設備運行障礙、停電、人中藥房組長

知

通

件

HIS系統故障等員中心藥房組長

急診藥房組長

藥庫組長

將調撥藥品匯總記錄出庫臨床藥學組長

停電，

待系統恢復工作后，統HIS質量管理組長

系統中斷

一完成出、入庫業務（備擊預案中涉及到的工作人員手

機必須保持24小時暢通）

住院患者，護士手寫醫

門診患者，持蓋有醫院通知反饋

囑匯總單,主班護士、

財務收費章的紙制處方

護士長簽字確認

重點藥品配送公司：

藥房取藥國藥集團新疆新特藥業有限公司

國藥集團新特藥業有限責任公司

發藥藥師簽字，留存處方，系統正常后統一錄入

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巴州人民醫院藥學部應對公共衛生突發事件藥品保障應急預案工作流程

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特殊管理藥品突發事件應急預案

代號編碼:YJ—002

首次發布日期:2013年10月

修訂及生效日期:2021年12月

為加強醫院特殊管理藥品的監管，有效預防.、控制和消除特殊管理藥品突發事件的危害，保障

公眾身體健康和生命安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實

施條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理

辦法》及《易制毒化學品管理條例》，結合我院實際，制定本預案。

一、本預案適用于特殊管理藥品在采購、運輸、儲存、保管和使用等環節中，突發造成或者可

能造成人體健康嚴重傷害和嚴重影響公眾健康的社會問題的應急處理。

二、本預案所稱特殊管理藥品包括麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品及易制

毒化學品。

三、特殊管理藥品突發事件應急處理工作，堅持預防為主、常備不懈、反應及時、條塊結合、

部門合作、依法處置的原則。

四、醫院成立由特殊管理藥品突發事件應急處置領導小組（以下簡稱醫院應急領導小組），對

醫院依法處理特殊管理藥品突發事件應急工作實施統一指揮、監督和管理。

五、各相關部門要大力開展特殊管理藥品法律法規和特殊藥品應急知識的宣傳，依靠全社會的

力量、預防和減少特殊管理藥品對社會的危害。

六、醫院應急領導小組由院長任組長，分管院長、藥學部主任任副組長。

應急領導小組的職責是：

（一）修訂醫院特殊管理藥品突發事件應急處理預案；

（二）研究制定醫院特殊管理藥品突發事件應急處理工作措施和程序；

（三）負責指揮醫院特殊管理藥品突發事件應急處理工作，協調有關部門的關系，確保應急處理

工作快速有效開展，控制危害擴大，最大限度地減少損失；并及時向自治州市場監督管理局（藥品

監管部門）和公安等有關部門報告；

（四）負責醫院特殊管理藥品突發事件應急處理專業隊伍的建設和培訓；

（五）報請自治州市場監督管理局（藥品監管部門）審批特殊管理藥品突發事件應急處理工作總

結報告。

七、醫院應急領導小組下設辦公室，藥學部主任任主任。

辦公室的職責是：

（一）綜合協調醫院特殊管理藥品突發事件的預警和口常監督管理工作；

（二）綜合協調醫院特殊藥品突發事件信息的收集、分析、評估工作；

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（三）負責對特殊管理藥品突發事件的調查，必要時協助有關部門實施控制；

（四）組織實施應急領導小組的各項指令，提出應急處理建議和應急處理措施，協助解決應急

處理中的具體問題；

（五）負責特殊管理藥品突發事件應急處理情況的總結報告。

八、應加強特殊管理藥品日常監管，制定和落實預防特殊管理藥品突發事件責任制，一旦發現

隱患和突發事故苗頭，應及早采取應對措施。

九、相關部門各有關職能科室，應切實履行職責，加強對特殊管理藥品使用的監管。

十、加強特殊管理藥品使用環節的監管，定期檢查特殊管理藥品使用執行有關法律法規的情況,

使用環節的購進、運輸、儲存、保管、調配、使用情況，及其問題整改落實的情況；依法對使用特

殊管理藥品突發事件組織調查、確認和處理，并負責有關資料的整理和情況的綜合匯報.

十一、特殊管理藥品突發事件，有下列情形之一的，應啟動應急程序：

（-）特殊管理藥品濫用一次造成1人以上死亡或者3人以上嚴重中毒；

（二）注射用麻醉藥品、第一類精神藥品及麻黃堿注射液流失、被盜；

（三）醫療用毒性藥品中屬劇毒物品的流失、被盜；

（四）發現麻醉藥品、精神藥品濫用成癮人群。

十二、特殊管理藥品突發事件、有第十一條情形（一）的，事故發生后應在2小時內向自治州

市場監督管理局（藥品監管部門）并視情況向州政府相關部門報告。

第十?條情形（二）至（四）的，事故發生地應立即向自治州市場監督管理局（藥品監管部門）

和公安機報告。

十三、特殊管理藥品突發安全事故報告的內容：事故發生時間、地點、事故簡要經過、涉及范

圍、死亡人數、事故原因、已采取的措施、面臨的問題、事故報告單位、報告人和報告時間等。

報告特殊管理藥品突發事件的形式采取電話、傳真、紙質或電子文檔的形式（電話報告后應以

書面文字形式補報）。

任何部門和個人都不得瞞報、緩報、謊報或者授意他人瞞報、緩報、謊報特殊管理突發事件。

十四、接到報告后，醫院應急領導小組應當立即決定啟動應急處理工作程序。

十五、特殊管理藥品突發事件應急處理工作按以下程序進行：

（一）立即組織力量對報告事項調查核實、確定采取控制危害擴大的措施或者對現場進行控制。

（-）按規定立即向自治州市場監督管理局（藥品監管部門）和公安機關報告調查情況。

（三）向相關部門通報情況。

（四）采取必要的藥品救治供應措施。

（五）事故的分析、評估、研究應對措施。

十六、有關部門及其工作人員未按預案的規定履行報告職責，對特殊管理藥品突發事件隱瞞、

緩報、謊報的，對其主要領導人及其責任人依法給予行政處分，情節嚴重的，依法移送司法部門。

十七、未按本預案的規定履行特殊管理藥品突發事件監測職責的，或者未對特殊管理藥品突發

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事件采取控制措施的，給予通報批評，或者行政處分。

十八、本預案自公布之日起施行。

附：特殊管理藥品突發事件應急處置領導小組及辦公室組成人員

組長：院長

副組長：分管副院長藥學部主任醫務科主任

成員：藥學部護理部安保科麻醉科手術室

下設辦公室在藥學部，負責日常管理工作。

辦公室主任：藥學部主任

成員：藥學部副主任、各組組長

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應急藥品目錄

代號編碼:YJ—003

首次發布日期：2013年10月

修訂及生效日期:2021年12月

序號藥品名稱規格

1頭抱味辛注射劑1.5g

2甲硝唾氯化鈉注射液500mg

3注射用硝普鈉50mg

4阿托品注射液