匯報人：劉欣怡動脈支架取栓后護理急性腦梗死患者血管造影及一例1、前言2、病例介紹4、小結(jié)與體會3、護理問題及措施目錄前言1前言動脈支架取栓術：支架取栓是近5年國內(nèi)外逐步開展的新技術，時間窗已擴大到24小時，適合患者人群顯著擴大，治療效率約85%，且出血風險小。目前急診腦血管介入取栓術已成為急性缺血性腦血管病的一線治療手段前言癥狀性出血轉(zhuǎn)化：主要是由于血管再通后引起的高灌注損傷，以及手術過程中操作不當使血管破裂，引起的繼發(fā)性腦出血，可能會導致患者出現(xiàn)頭疼，惡心，嘔吐等癥狀。2018年版腦卒中指南解讀中提出：在缺血性腦卒中的發(fā)病中，缺血為始因，更是病理損害的核心，所以注意調(diào)控血壓以保證穩(wěn)定的腦血流灌注是極其重要的。病例摘要2一般資料姓名：何XX,老年女性，71歲急診診斷為“急性腦梗死”于2020年7月8日入院初步診斷：1.急性腦梗死2.高血壓病3級，極高危3.頭皮血腫主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力1.5小時既往史：患高血壓性心臟病10年，規(guī)律服藥過敏史：無社會支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，配偶體健，家庭關系融洽護理評估生命體征：T：36.6℃HR:62次/分BP：142/90mmHg循環(huán)系統(tǒng):心率62次/分，可及早搏，3次/分，心尖搏動正常，各瓣膜未聞及病理性雜音呼吸系統(tǒng)：18次/分，呼吸平順，雙肺呼吸音清營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)狀態(tài)良好皮膚黏膜：左額部軟組織5cm*5cm挫裂傷伴皮下血腫，左眼眶淤青，左背部有23x12cm皮膚破損ADL評分：20分，生活自理能力缺陷，重度依賴意識狀態(tài)：嗜睡狀，表情痛苦，面容無異常DVT風險評估：深靜脈血栓風險評分：5分護理評估神經(jīng)系統(tǒng)：言語含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓均為2.5mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪,左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，右側(cè)肢體肌力4級NIHSS:14分巴賓斯基征：（+）性布魯津斯征：（+）性跌倒護理:有跌倒史，高危跌倒風險急診輔助抽血檢查D-二聚體：0.99μg/ml急診心肌損傷標志物：0.554ng/ml急診腦鈉肽：455.6pg/ml綠色通道入院查體：意識嗜睡，言語不清，呼之可簡單應答，口角右歪，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級。頭顱CT未提示出血。NIHSS評分：14分。發(fā)病時間在溶栓時間窗內(nèi)，無溶栓禁忌癥，交代病情后20：05予愛通立50mg靜脈溶栓，21：05溶栓完畢，患者癥狀改善不明顯，復評NIHSS14分。送介入室行全腦血管造影術＋頸動脈造影術＋急診支架取栓術術程順利，23：00返回病房。神志嗜睡，對答部分切題，無頭暈頭痛不適。治療經(jīng)過2020年7月8日20:002020年7月8日20：052020年7月8日21：202020年7月8日23：00治療經(jīng)過202XXX月XX日術前取栓術前顯影取栓術后顯影治療經(jīng)過202XXX月XX日取出的血栓圖患者昏睡狀，左側(cè)肢體肌力同前，左側(cè)Babinski征陽性。予烏拉地爾針泵入控制血壓，復查CT：腦水腫明顯，予甘露醇125mlQ4H降顱壓治療。留置尿管，引流通暢。患者昏睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓為1.5mm，對光反射遲鈍，留置胃管。昨日出現(xiàn)反復低熱，體溫波動36.8℃-37.7℃，血液生化及床邊胸片提示肺部感染，予抗炎祛痰治療。肌力同前。為預防再發(fā)腦梗，予替羅非班抗血小板聚集治療。患者嗜睡，反復發(fā)熱，體溫峰值38.7℃。雙側(cè)瞳孔等大等圓為3.0mm，對光反射靈敏。左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，右側(cè)肢體肌力4+級。復查頭顱MRI提示病變范圍同前，無出血。患者突發(fā)意識昏迷，呼之不應，壓眶有痛苦表情，雙側(cè)瞳孔等大等圓為1.5mm,對光反應遲鈍，立即予甘露醇250ml加壓靜滴，神志恢復嗜睡。仍有發(fā)熱，體溫峰值為38.2℃。左側(cè)肢體肌力2級。治療經(jīng)過2020年7月9日2020年7月10日2020年7月12日2020年7月13日22：00患者嗜睡，復查CT提示右側(cè)大腦半球各葉-基底節(jié)區(qū)-放射冠大面積梗塞較前增大。患者神志清醒，對答切題，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4+級。復查頭顱CT顱內(nèi)水腫減輕，血液生化提示感染指標下降。患者無發(fā)熱，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4+級。調(diào)整甘露醇Q6H+甘油果糖+速尿降顱壓同時加強補鉀治療。治療經(jīng)過2020年7月14日2020年7月16日2020年7月18日2020年7月21日患者肌力同前，拔除尿管，可自行解小便。病情平穩(wěn)，遷普通病房治療。治療經(jīng)過2020年7月24日2020年7月26日2020年7月28日2020年7月29日患者軀干、臀部、上臂見多發(fā)紅色斑疹、斑丘疹、丘疹及抓痕，皮膚科醫(yī)生會診考慮：皮炎，予抗過敏抗炎治療。已拔除胃管經(jīng)口進食。患者可自主進食，左側(cè)肢體肌力恢復至4級，攙扶下行走，予辦理出院。患者左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級。患者神志清醒，洼田飲水試驗為II級，結(jié)果評定為可疑，經(jīng)口進食半流質(zhì)無嗆咳。頭顱CT提示：梗死灶水腫改善。輔助檢查-影像學資料202X年XX月XX日2020年7月8日19：422020年7月9日00：192020年7月13日

2020年7月23日輔助檢查-影像學資料202X年XX月XX日2020年7月9日00：192020年7月10日床邊胸片

輔助檢查—血液生化

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L高敏肌鈣蛋白ng/mLD-二聚體ug/mL腦鈉肽前體pg/mL正常范圍3.5-9.5115-1500.014-0.0180-0.50-3002020-7-910.87↑112↓0.397↑8.69↑2020-7-1016.39↑97↓0.332↑2658↑2020-7-1113.13↑103↓0.685↑5.79↑3314↑2020-7-1712.5↑111↓0.498↑6.38↑2525↑2020-7-2012.43↑1150.329↑5.72↑850↑2020-7-238.041210.355↑474.6↑用藥情況202X年XX月XX日2020年7月9日00：19藥名用法治療目的護理觀察要點拜阿司匹林片0.1gQd

口服抗血小板聚集出血波立維75mgQd

口服立普妥20mgQn

口服穩(wěn)定斑塊，調(diào)血脂肝功能異常，橫紋肌溶解20%甘露醇125mlQ4h靜滴脫水

，降顱壓腎功能損害，電解質(zhì)紊亂丁苯酞氯化鈉注射液25mgBid靜滴改善側(cè)支循環(huán)，促進血管新生/頭孢哌酮鈉他巴坦鈉針2.5gQ8h靜滴抗感染胃腸道反應，過敏反應鹽酸烏拉地爾注射液25mg恒速泵靜注降壓頭暈，皮疹，低血壓護理問題及措施3護理診斷清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險潛在并發(fā)癥：癥狀性出血轉(zhuǎn)化潛在并發(fā)癥：腦疝意識障礙潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成軀體移動障礙體溫過高皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量誤吸的風險自理能力缺陷目前需解決的問題長期目標潛在問題020103護理問題及措施清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險時間護理問題依據(jù)護理措施結(jié)局評價7月8日--7月15日1.潛在并發(fā)癥：癥狀性出血轉(zhuǎn)化2.潛在并發(fā)癥：腦疝3.意識障礙1.患者意識改變GCS評分7分2.

CT提示右側(cè)大腦半球各葉-基底節(jié)區(qū)-放射冠大面積梗塞。1.保持病房環(huán)境安靜，單人單間。QH觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化。有無顱高壓的表現(xiàn)：噴射性嘔吐，煩躁，癲癇發(fā)作等。→7月13日患者出現(xiàn)意識昏迷，呼之不應，壓眶有痛苦表情，雙側(cè)瞳孔等大等圓為1.5mm,對光反應遲鈍，立即予甘露醇250ml加壓靜滴，神志恢復嗜睡。2.觀察有無黏膜、牙齦出血，皮膚有無散在出血點或瘀斑，股動脈穿刺口有無滲血血腫，加壓包扎是否完好。3.控制血壓：予烏拉地爾恒速泵入控制血壓,予替羅非斑抗血小板聚集治療。4.保持每日大便通暢，避免誘發(fā)腦疝。Q4h鼻飼溫開水200ml,每日順時針按摩腹部。大便干結(jié)時鼻飼乳果糖口服液緩瀉。5.控制輸液速度為65ml/h，監(jiān)測24小時出入量是否平衡1.患者意識逐漸改善

（7-9）昏睡（7-12）嗜睡（7-16）清醒2.7月16日復查頭顱CT顯示顱內(nèi)水腫較前減輕，無出血。護理問題及措施清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險時間護理問題依據(jù)護理措施結(jié)局評價7月8日--7月24日軀體移動過障礙患者左上肢肌力0級，左下肢肌力2級

1.7月9日-7月14日患者意識障礙，予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂。左側(cè)肢體被動訓練：肩關節(jié)內(nèi)收、外展，肩關節(jié)屈、伸，手指關節(jié)的運動2.7月16日患者神清，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4+級。行主動肢體功能鍛煉：Bobath握手，橋式運動，下肢直抬腿運動。指導患者進行床上翻身，坐起等。患者左側(cè)肢體肌力恢復到4級軀體移動障礙②肢體主動運動患者進行平面自主運動鍛煉。例如Bobath握手訓練:患者雙手緊握，以健側(cè)帶動患側(cè)反復舉過頭頂，每次10-15次，一天三次。橋式運動：患者取仰臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿屈曲，然后伸髖，用力抬臀至最高點做最大隨意等長收縮，并保持，護士于一側(cè)協(xié)助患者進行訓練。肢體被動運動護理問題及措施清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險時間護理問題依據(jù)護理措施結(jié)局評價7月9日--7月24日潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成DVT評分為5分7月9日抽血結(jié)果示D-二聚體8.69ug/mL1.風險評估：Q8h行VTE護理：測雙下肢周徑，觀察雙下肢血運情況，皮溫及足背動脈搏動情況。2.抬高下肢高于心臟水平20-30°，促進雙下肢血液回流，降低靜脈腔壓力。3.氣壓治療。一天2次，每次20分鐘。4.踝泵運動訓練5.使用抗凝藥物治療，觀察患者有無皮下出血，牙齦出血癥狀，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體。6.保證患者液體攝入量，Q4h鼻飼溫開水200ml，避免增加血液黏稠度。患者未發(fā)生深靜脈血栓潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成腦卒中病人是深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）的高危人群，30%-40%的腦卒中病人存在發(fā)生DVT的風險，嚴重偏癱病人的發(fā)病風險為60%-75%。腦卒中患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素。左側(cè)多見，為右側(cè)肢體的發(fā)生率3-4倍。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成腦卒中患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素年齡≥65歲癱瘓NIHSS評分深靜脈穿刺臥床時間>72h感染癱瘓患者的DVT發(fā)生率為90.15%，未癱瘓患者的DVT發(fā)生率為56.59%。NIHSS評分越高，DVT發(fā)生率越高。（14分）臥床時間≥72h患者的DVT發(fā)生率為84.46%。深靜脈穿刺患者的DVT發(fā)生率為12.02%，深靜脈未穿刺患者的DVT發(fā)生率為2.59%。感染患者的DVT發(fā)生率為29.28%，非感染患者的DVT發(fā)生率為13.76%。年齡≥65歲患者的DVT發(fā)生率為71.10%，年齡＜65歲DVT發(fā)生率為56.40%。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成踝泵運動患者取平臥或半臥位，下肢伸展、放松，在不引起疼痛或輕微疼痛的情況下，緩緩勾起腳尖，使腳尖朝向自己，踝關節(jié)背伸0-30°，保持10s；隨后腳尖緩緩下壓，跖屈0-45°，保持10s；最后以踝關節(jié)為中心，做跖屈45°、背伸30°的旋轉(zhuǎn)運動，保持10s，然后放松下肢[3]。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成②機械裝置預防間歇充氣加壓裝置（intermittentpneumaticcompression,IPC），美國ACCP指南[4]推薦患者每日使用機械裝置時間≥18h,間歇充氣加壓裝置可持續(xù)使用30d直至患者恢復正常活動。③VTE護理護理問題及措施清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險時間護理問題依據(jù)護理措施結(jié)局評價7月10日--7月20日1.體溫過高2.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量患者反復發(fā)熱，最高體溫達38.7℃2.血液生化提示感染指標升高（7月10日白細胞16.39*109/L）床邊胸片提示雙肺炎癥3.血紅蛋白含量低于正常范圍（7月9日血紅蛋白含量112g/L)4.營養(yǎng)風險篩查為3分1.物理降溫：予冰敷，冰毯降溫，溫水擦浴。2.化學降溫：遵醫(yī)囑積極采取控制感染治療（頭孢哌酮-美羅培南，樂松60mg鼻飼)。3.總熱量需求：2200kcal(稍微運動總需=BMRx1.375)溫開水250ml+安素7.5勺(70g)QID(1260kcal/天），持續(xù)胃管泵入，滴速70ml/h。動態(tài)監(jiān)測患者電解質(zhì)，生化肝腎功能指標。4.靜脈高營養(yǎng)輸注：脂肪乳，氨基酸，白蛋白針等5.每周進行營養(yǎng)風險篩查1.患者7月18日體溫為36.5℃。2.血液生化感染指標下降，（7-11日白細胞計數(shù)從16.39*109/L下降至13.13*109/L）3.床邊胸片提示炎癥吸收4.血紅蛋白含量上升至正常。（7-20日血紅蛋白含量為115g/L)護理問題及措施清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險時間護理問題依據(jù)護理措施結(jié)局評價7月8日--7月24日自理能力缺陷BADL量表評分20分生活重度依賴1.

7月9日-7月13日予床上生活護理：溫水擦浴、口腔護理，更換衣物尿片等。2.

7月14日，患者神志清醒，可配合行坐位平衡訓練，床上翻身，從床坐起，指導患者日常生活：穿衣，刷牙洗臉、梳頭，握杯，擰毛巾等。BADL量表評分50分，中度依賴。患者能自行穿衣，坐位自行進食，自行刷牙。護理問題及措施清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險時間護理問題依據(jù)護理措施結(jié)局評價7月8日--7月28日皮膚完整性受損左額部軟組織5*5cm挫裂傷伴皮下血腫，左眼眶淤青，左背部有23x12cm皮膚破損2.抗炎藥物副作用，軀體出現(xiàn)皮疹。1.避免長時間左側(cè)臥位壓迫頭部局部血腫，額部傷口處予Qd消毒換藥，避免發(fā)生感染，保持皮膚清潔舒適。2.皮膚科醫(yī)生會診后指導予爐甘石洗劑及丁酸氫化可的松乳膏外用涂軀干患處，汗多時及時更換衣物，每天兩次擦浴。1.患者額部傷口無出現(xiàn)感染。左眼眶淤青消退，背部損傷部位結(jié)痂。2.皮疹消退，無破損出血護理問題及措施清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險時間護理問題依據(jù)護理措施結(jié)局評價7月16日--7月26日有誤吸的危險1.7月16日患者行洼田飲水實驗結(jié)果II級，吞咽功能評定為異常