躁動鎮(zhèn)靜評分在重癥患者中應(yīng)用的研究進展

郝彩霞

前言鎮(zhèn)靜治療是ICU治療的重要組成部分，研究表明，護士主導(dǎo)的程序性鎮(zhèn)靜管理方案可以有效促進鎮(zhèn)靜治療的實施，其核心內(nèi)容之一就是利用客觀有效的鎮(zhèn)靜評估工具個體化地觀察、評估患者。美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)為重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄管理臨床實踐指南、德國醫(yī)學(xué)科學(xué)聯(lián)合會（ASMSG）指南以及我國重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識多推薦使用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitationandSedationScale，RASS）作為評價重癥患者鎮(zhèn)靜效果的工具，以縮短重癥患者機械通氣時間，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低病死率。+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)重癥監(jiān)護病房中的病情危重，除了自身疾病和并發(fā)癥所帶來發(fā)熱、疼痛外，侵入性檢查、機械通氣、插管等使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，同時患者處于ICU病房的半封閉監(jiān)護環(huán)境中，易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁、失眠、恐懼、抑郁等不良癥狀，嚴(yán)重時可發(fā)生人機不協(xié)調(diào)、意外拔管、自傷意外等情況。因此鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及相關(guān)評估的合理應(yīng)用對危重病人的管理具有重大作用。隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科治療的重要組成部分。4目錄01躁動鎮(zhèn)靜評分的優(yōu)勢02躁動鎮(zhèn)靜評分評估的實施方法03躁動鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用04TBI患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的思考7危險躁動拉拽氣管插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管。5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)語言提示勸阻可安靜。4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令。3

鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡。2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動。1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。

Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）1級清醒患者焦慮不安或煩躁2級清醒患者合作，定向力良好或安靜3級清醒患者僅對命令有反應(yīng)4級睡眠患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷5級睡眠患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍6級睡眠患者對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應(yīng)Ramsay評分躁動鎮(zhèn)靜評分的優(yōu)勢詳細(xì)描述了每個分?jǐn)?shù)所對應(yīng)的患者行為及反應(yīng)，易于評估者準(zhǔn)確評分，從而有效地反應(yīng)患者的鎮(zhèn)靜程度，是危重患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄管理臨床實踐指南中推薦的衡量ICU成人患者鎮(zhèn)靜深度和鎮(zhèn)靜質(zhì)量最為有效和可信的主觀測量工具。同時，RASS在內(nèi)科、外科及神經(jīng)外科的成人患者中應(yīng)用均具有良好的信度及效度，且無論患者是否進行機械通氣，都有很強的適應(yīng)性，而且便于護士操作。RASS受觀察者主觀因素的影響較大，缺乏特征性指標(biāo)以區(qū)分不同水平的鎮(zhèn)靜程度，危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄管理臨床實踐指南中推薦使用Ramsay評分的證據(jù)水平級別也相對較低。Ramsay評分躁動鎮(zhèn)靜評分評估的實施方法—頻次推薦每8h使用RASS對鎮(zhèn)靜深度進行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)靜目標(biāo)。ASMSG指南每班護士使用RASS至少完成4次鎮(zhèn)靜評估（即2-3h評估1次),必要時可增加評估次數(shù)。SCCM指南要制定個體化的ICU患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，未明確規(guī)定評估次數(shù)。中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見多在患者開始使用鎮(zhèn)靜藥物或改變鎮(zhèn)靜藥物治療方案后的1h內(nèi)，每10~30min使用RASS評估1次患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，隨后每小時評估，達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)后，再動態(tài)評估。國內(nèi)研究RASS評估步驟得分1、觀察病人a·病人清醒，煩躁不安，或躁動不安0-42、假如病人沒有清醒，呼叫病人名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者a·病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b·病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c·病人在聲音刺激后有動作，但沒有眼睛接觸-33、如果病人對聲音刺激無反應(yīng)，采取推搖病人肩膀和/或按摩胸骨進行身體刺激a·病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜-4b·病人對任何刺激都沒有反應(yīng)-5RASS評估步驟+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)躁動鎮(zhèn)靜評分評估的實施方法—目標(biāo)值使用RASS評估鎮(zhèn)靜程度，目前已有的研究對此尚無統(tǒng)一目標(biāo)值。相關(guān)研究將RASS評分的目標(biāo)值確定為-2~1分，高者RASS評分為-1~2分，低者RASS評分為-3~-2分，也有將RASS評分按人體生物鐘模式進行晝夜區(qū)分。白天控制在-2~0分，夜間控制在-3~-1分。李玉偉等研究將RASS評分≤3分定義為深度鎮(zhèn)靜，結(jié)果表明早期鎮(zhèn)靜過深是機械通氣患者脫機時間延長和180d病死率增加的獨立危險因素，說明將RASS評分控制在適宜范圍內(nèi)有助于改善機械通氣患者的預(yù)后。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)重癥患者的生理狀態(tài)及系統(tǒng)疾病特點，確立不同疾病狀態(tài)下RASS科學(xué)合理的目標(biāo)值，保證患者處于適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜躁動評分的應(yīng)用RASS在機械通氣患者中的應(yīng)用。RASS在譫妄患者中的應(yīng)用。RASS在其他重癥患者的應(yīng)用使用RASS評估重癥患者的鎮(zhèn)靜效果，可有效地針對重癥患者意識狀態(tài)下制訂個體化地護理方案，以保證重癥患者安全。RASS在躁動患者中的應(yīng)用加大給藥劑量適度上調(diào)泵入劑量，暫緩誘導(dǎo)劑量應(yīng)用，盡可能維持在鎮(zhèn)靜評分3-4分躁動顯著，重復(fù)給予誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑量至評分降至＜5分減少用量，或暫時停藥SAS＜3分SAS＞4分SAS6-7分SAS＝5分SAS在機械通氣患者中的應(yīng)用機械通氣是重癥患者常用的治療措施，呼吸機相關(guān)性肺炎和非計劃拔管是常見的并發(fā)癥。護士使用RASS主導(dǎo)鎮(zhèn)靜流程可降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高ICU患者機械通氣期間的舒適感，有效預(yù)防氣管插管非計劃性拔管等不良事件的發(fā)生。在機械通氣患者鎮(zhèn)靜治療過程中，護士要根據(jù)RASS，做好鎮(zhèn)靜水平的評估與監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)生根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量，維持鎮(zhèn)靜目標(biāo)，實施預(yù)見性、目標(biāo)性的觀察與處理，減少或避免因鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度所導(dǎo)致的意外事件和并發(fā)癥。應(yīng)用RASS在機械通氣患者中的應(yīng)用2013ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南

說明對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）。

鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者的情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜。

ICU鎮(zhèn)靜策略的變化

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜，理論基礎(chǔ)

淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為5-7天機械通氣早期普遍是進行深鎮(zhèn)靜

79%患者在機械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜＞50%患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜

之前的深鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前48~72小時內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理

本質(zhì)是規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜

過去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物丙泊酚從麻醉衍生而來催眠/健忘著眼于于短期有效通氣

現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜舒適新型藥物α2受體激動劑重癥患者回顧性研究目標(biāo)鎮(zhèn)靜以患者為中心認(rèn)知功能早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁

每日喚醒療法限制：人機不協(xié)調(diào)，應(yīng)激性高血壓，顱內(nèi)出血術(shù)后患者風(fēng)險大，易再出血；監(jiān)護難度。并不是常規(guī)實施的措施，只有當(dāng)患者存在鎮(zhèn)靜過度的風(fēng)險或?qū)ζ滏?zhèn)靜深度不能準(zhǔn)確評估時，實施每日喚醒可用來評估鎮(zhèn)靜程度，進行相應(yīng)的調(diào)整。在鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每日上午暫時停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的輸注，直至呼喚患者能睜眼并能正確回答3-4個簡單問題或指令動作。進行脫機評價，判斷能否脫機和拔除氣管插管，對不能脫機者，按停藥前50%的劑量重新開始鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，并逐步調(diào)整藥物劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)。在RASS中2~4分為躁動狀態(tài)，患者依次表現(xiàn)為“頻繁的無目的的活動，或者無法配合呼吸機”“試著拔出呼吸管、胃管或輸液管路，對醫(yī)護人員有攻擊行為”和“過度暴力、好斗，直接攻擊醫(yī)護人員”，因此醫(yī)護人員可通過患者的行為表現(xiàn)直接使用RASS評估躁動狀態(tài)，可顯著降低患者因躁動導(dǎo)致的中心靜脈導(dǎo)管的非計劃拔管發(fā)生率。國外研究顯示，躁動患者對于實施院前急救的醫(yī)護人員人身安全存在較大威脅，使用RASS評估院前躁動患者，合理使用鎮(zhèn)靜藥物，能夠減少不良事件的發(fā)生。譫妄在重癥患者中普遍存在，伴有病死率增加，機械通氣時間延長，住院時間延長，醫(yī)療費用增加等諸多不良結(jié)局，需及時鑒別和診斷。國內(nèi)研究首先進行RASS評分，≥3分者在根據(jù)ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法進行譫妄評估，RASS＜3分繼續(xù)停用鎮(zhèn)靜藥物，3~4h后再次采用RASS進行評估，可有效預(yù)防譫妄的發(fā)生和進展，與國外研究結(jié)果一致。也有國外研究顯示，RASS能夠準(zhǔn)確監(jiān)測急診老年患者譫妄的發(fā)生。因此，目前ICU內(nèi)預(yù)防譫妄亦推薦使用RASS進行鎮(zhèn)靜效果評估。RASS在躁動及譫妄患者中應(yīng)用RASS在其他重癥患者中的應(yīng)用國內(nèi)研究顯示在感染性休克患者改良早期目標(biāo)等導(dǎo)向治療時，采用RASS評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評分在-2~1分，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)整藥物劑量，能縮短患者的機械通氣時間，降低病死率，改善患者預(yù)后，RASS在評估改良電休克治療后譫妄狀態(tài)患者中有良好的信度和效度，其診斷活動增多型及活動減少型改良電休克治療后譫妄狀態(tài)的最佳化界值為分別為1分和-1分，在診治過程中具有很強的指導(dǎo)意義。國外研究將RASS應(yīng)用在MODS的患者中，研究結(jié)果表明，基于RASS的多臟器功能衰竭評分結(jié)果與患者的急性生理和慢性健康評分有顯著相關(guān)性，能顯著預(yù)測患者的病死率。由此可見，RASS在重癥患者的治療中有很強的指導(dǎo)意義，可被廣泛使用。TBI患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療思考-目的緩解疼痛，焦慮和躁動，降低應(yīng)激反應(yīng)。減少并發(fā)癥；利于醫(yī)療和護理操作。提高人工氣道和機械通氣的耐受性。能否做到每日喚醒，目前尚有爭論。1、顱壓情況穩(wěn)定，單純以機械通氣為目的的可選擇每日喚醒或淺鎮(zhèn)靜；2、顱壓情況不穩(wěn)，外傷及術(shù)后短時間不建議每日喚醒監(jiān)測多元化：及時的意識評估、瞳孔監(jiān)測；影像學(xué)檢查；腦電及腦血流監(jiān)測；ICP監(jiān)測；腦組織氧分壓監(jiān)測實施前評估：1、基本原則—控制疼痛，糾正缺氧、低血壓和低血糖；2、指針的把握；躁動因素確認(rèn)—顱內(nèi)壓穩(wěn)定與否意識狀態(tài)評估困難；血壓影響—腦灌注壓下降；醒復(fù)時躁動—顱內(nèi)壓反跳增高TBI患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療思考-監(jiān)測TBI患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療思考-藥物選擇咪達(dá)唑侖神經(jīng)保護作用；起效迅速，持續(xù)靜脈注射對循環(huán)影響輕微；主要缺點：產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，長期應(yīng)用導(dǎo)致蓄積