圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)（2023版）國(guó)家麻醉專業(yè)質(zhì)量控制中心01共識(shí)制定方法02圍術(shù)期低體溫的影響因素03麻醉與圍術(shù)期低體溫目錄CONTENTS04圍術(shù)期低體溫與不良結(jié)局05圍術(shù)期核心體溫監(jiān)測(cè)06圍術(shù)期低體溫防治措施07圍術(shù)期低體溫防治臨床路徑目錄CONTENTS08特殊患者圍術(shù)期體溫管理建議本共識(shí)由國(guó)家麻醉專業(yè)質(zhì)量控制中心發(fā)起，工作組成員由全國(guó)麻醉質(zhì)控專家和麻醉學(xué)科專家組成。2022年5月16日啟動(dòng)共識(shí)制訂工作，2023年4月14日完成定稿。以“perioperativehypothermia”“periopera?tivetemperature”“thermalmanagement”和“periopera?tivewarming”為關(guān)鍵詞檢索了Medline、Embase、Ovid和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)，以“圍（手）術(shù)期低體溫”、“體溫保護(hù)”和“體溫管理”為關(guān)鍵詞檢索了中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023年4月13日。本共識(shí)參考了相關(guān)指南5篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)8篇，納入其他相關(guān)高質(zhì)量臨床試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例?對(duì)照研究30余篇。由專家組共同討論，提出相應(yīng)章節(jié)的核心臨床問(wèn)題并撰寫提綱，提交工作組討論通過(guò)。于2022年11月11日完成初稿，采用德?tīng)柗品ǎ?jīng)過(guò)2輪專家討論和溝通，最終形成了15條推薦意見(jiàn)。（一）共識(shí)制訂方法患者圍術(shù)期發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)因素很多，主要包括患者因素、手術(shù)因素、麻醉因素（包括藥物因素）、環(huán)境因素以及是否干預(yù)等（表1）。（二）圍術(shù)期低體溫的影響因素在多重因素作用下，患者發(fā)生低體溫的概率明顯增加。目前尚無(wú)強(qiáng)有力的證據(jù)表明任何單一因素會(huì)增加患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率。原理體溫調(diào)節(jié)依賴溫度感受器、中樞體溫調(diào)節(jié)和傳出效應(yīng)。全身麻醉后大多數(shù)患者處于肌肉松弛狀態(tài)，喪失了體溫的生理性調(diào)節(jié)。因此體外溫度管理是維持體溫的重要途徑。Sessler闡述了麻醉后體溫變化的主要過(guò)程：包括熱量再分布期，外周血管的擴(kuò)張，中樞體溫調(diào)節(jié)的抑制，造成最初的體溫丟失，體溫下降持續(xù)時(shí)間約1h，之后由于熱輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)和蒸發(fā)等原因，體溫呈緩慢線性下降持續(xù)約2～3h；當(dāng)持續(xù)的低體溫激發(fā)了內(nèi)源性血管收縮機(jī)制后，散熱和產(chǎn)熱趨于平衡而達(dá)到平臺(tái)期。（三）圍術(shù)期低體溫的影響因素影響因素：麻醉途徑椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯同樣可影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，主要原因包括：熱量再分布、中樞體溫調(diào)節(jié)功能減弱、自主體溫調(diào)節(jié)防御神經(jīng)傳導(dǎo)受阻。椎管內(nèi)麻醉可使阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，熱量丟失增加，降低機(jī)體血管收縮和寒戰(zhàn)閾值約0.5℃，提高出汗閾值約0.3℃，同時(shí)阻滯區(qū)域的冷感覺(jué)信號(hào)傳入受阻，低體溫調(diào)節(jié)的反應(yīng)溫度降低。椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全身麻醉時(shí)，由于二者均可降低觸發(fā)血管收縮的閾值，因此復(fù)合麻醉較單純?nèi)砺樽砀沓霈F(xiàn)血管收縮，同時(shí)由于全身麻醉會(huì)抑制單純椎管內(nèi)麻醉時(shí)機(jī)體為增加產(chǎn)熱而誘發(fā)的寒戰(zhàn)反應(yīng)，因此復(fù)合麻醉時(shí)核心體溫會(huì)持續(xù)降低而不會(huì)出現(xiàn)單純?nèi)砺樽頃r(shí)的平臺(tái)期。（三）圍術(shù)期低體溫的影響因素既往低體溫與不良結(jié)局的關(guān)系主要局限于一些樣本量較小的臨床研究中。圍術(shù)期低體溫可導(dǎo)致心血管不良事件（如室性心律失常、心肌缺血、心肌梗死等）、外科手術(shù)部位感染、凝血／纖溶功能障礙、輸血需求增加、麻醉藥物效能和代謝改變、患者術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)和寒戰(zhàn)等不適癥狀增加等（表2），而出現(xiàn)上述情況的患者核心體溫為34.5～35.5℃。低體溫導(dǎo)致手術(shù)部位感染（主要為淺表感染）發(fā)生率增高3倍，心臟不良事件（主要是室性心律失常）發(fā)生率增高2倍，保溫可降低36％的臨床輸血率。（四）圍術(shù)期低體溫與不良結(jié)局2022年，Lancet發(fā)表了一項(xiàng)我國(guó)實(shí)施的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，共納入5013例患者，探討圍術(shù)期體溫控制在35.5℃（常規(guī)體溫管理）或37.0℃（積極保溫）對(duì)術(shù)后心血管不良事件（非心臟手術(shù)后心肌損傷、非致死性心臟驟停、癥狀性心肌缺血）和術(shù)后30d內(nèi)全因死亡率的影響，結(jié)果表明，非心臟大手術(shù)患者術(shù)中核心體溫應(yīng)維持于35.5～37.0℃，尚無(wú)證據(jù)表明任何實(shí)質(zhì)性結(jié)局指標(biāo)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（四）圍術(shù)期低體溫與不良結(jié)局圍術(shù)期患者體溫監(jiān)測(cè)主要為核心體溫，而外周組織溫度比核心體溫低2～4℃。臨床患者體溫監(jiān)測(cè)的部位和技術(shù)方法對(duì)于發(fā)現(xiàn)和防治低體溫十分重要。本專家共識(shí)明確了患者體溫監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)、頻率和常用監(jiān)測(cè)方法（表3）。（五）圍術(shù)期核心體溫監(jiān)測(cè)檢測(cè)范圍手術(shù)患者的體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)具有動(dòng)態(tài)連續(xù)性，涵蓋整個(gè)圍術(shù)期，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)期。圍術(shù)期患者的體溫監(jiān)測(cè)部位和方法應(yīng)盡可能與進(jìn)入手術(shù)室前保持一致。檢測(cè)頻率術(shù)中持續(xù)進(jìn)行每隔15～30min監(jiān)測(cè)1次體溫，且術(shù)后麻醉恢復(fù)室內(nèi)仍需進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，這不僅有助于評(píng)估術(shù)中體溫保護(hù)措施的效果，還可為后續(xù)治療提供參考。（五）圍術(shù)期核心體溫監(jiān)測(cè)檢測(cè)部位核心體溫測(cè)量準(zhǔn)確性由高至低的部位為血液（肺動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、股動(dòng)脈等）＞左心房相鄰的食管下段1／3＞鼻咽部＞膀胱＞直腸＞口腔＞鼓膜＞顳動(dòng)脈等。在全身麻醉期間，食管或鼻咽通常是最實(shí)用溫度監(jiān)測(cè)部位，正確放置食管溫度探頭對(duì)于獲得準(zhǔn)確的體溫?cái)?shù)據(jù)至關(guān)重要，探頭尖端的目標(biāo)位置是食管的下1／3或鼻孔下10～20cm。直腸或膀胱的溫度可反映核心體溫的快速變化，適用于評(píng)估心肺轉(zhuǎn)流期間外周復(fù)溫的充分性（盆腔手術(shù)除外）。（五）圍術(shù)期核心體溫監(jiān)測(cè)檢測(cè)工具新型體溫監(jiān)測(cè)方法（如電子體溫計(jì)和紅外線體溫計(jì)等）具有快速、精確、舒適的優(yōu)勢(shì)，已逐漸取代傳統(tǒng)的水銀體溫計(jì)。新型體溫監(jiān)測(cè)方法的精確性取決于測(cè)量部位，可實(shí)現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)傳輸，使得圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)更實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確。（五）圍術(shù)期核心體溫監(jiān)測(cè)體溫管理目標(biāo)目前根據(jù)既往研究和臨床指南，術(shù)中維持患者核心體溫目標(biāo)依舊定義為不低于36℃。圍術(shù)期低體溫防治的具體措施主要包括：（1）物理保溫措施，主要分為被動(dòng)保溫、主動(dòng)保溫和增加環(huán)境溫度；（2）藥物干預(yù)措施。（六）圍術(shù)期低體溫防治措施物理保溫措施被動(dòng)保溫被動(dòng)保溫促進(jìn)熱量滯留，應(yīng)貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，包括人工鼻、棉毯、手術(shù)單、反光毯和隔熱毯等隔熱措施。被動(dòng)保溫可減少30％的熱量損失，其保溫效果與覆蓋物的材料、面積及覆蓋層數(shù)相關(guān)。（六）圍術(shù)期低體溫防治措施物理保溫措施主動(dòng)保溫（1）充氣加溫（forced?airwarming，F(xiàn)AW）設(shè)備，屬于對(duì)流加熱，是目前臨床廣泛使用的主動(dòng)加溫方法之一，適用范圍：適用于成人及新生兒、嬰幼兒、肥胖患者等特殊人群的保溫。原理：加熱后通過(guò)空氣對(duì)流或接觸傳導(dǎo)使機(jī)體加溫，減少熱量丟失，從而維持患者核心體溫處于正常范圍優(yōu)點(diǎn)：不增加切口感染率，較被動(dòng)保溫（棉被、棉毯）可更有效預(yù)防圍術(shù)期體溫降低，加速低體溫患者復(fù)溫。其保溫效果與手術(shù)體位、保溫部位（上腹部、下腹部、全身）、設(shè)定溫度范圍等有關(guān)。（六）圍術(shù)期低體溫防治措施物理保溫措施主動(dòng)保溫（2）靜脈輸液加溫設(shè)備包含各類隔熱靜脈輸液管道、水浴加溫系統(tǒng)、金屬板熱交換器、對(duì)流加溫系統(tǒng)等低流速或高流速加溫設(shè)備。適用范圍：超過(guò)1000mL的液體以及冷藏血制品建議采用靜脈輸液加溫設(shè)備加溫至37℃以上再輸注，但血制品加溫不應(yīng)超過(guò)43℃，且不宜采用水浴和微波加溫方法。（六）圍術(shù)期低體溫防治措施物理保溫措施主動(dòng)保溫（3）傳導(dǎo)加熱系統(tǒng)，包含傳導(dǎo)型電熱毯、循環(huán)水加熱系統(tǒng)、碳纖維電阻加溫系統(tǒng)。薈萃分析顯示，F(xiàn)AW設(shè)備對(duì)椎管內(nèi)麻醉患者的保溫效果優(yōu)于傳導(dǎo)型電熱毯。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，循環(huán)水加熱系統(tǒng)對(duì)于不同腹部手術(shù)患者的術(shù)中保溫效果與FAW設(shè)備類似，聯(lián)合FAW設(shè)備時(shí)保溫效果更佳。一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)，與被動(dòng)保溫相比，碳纖維電阻加溫系統(tǒng)更能有效預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。（六）圍術(shù)期低體溫防治措施物理保溫措施主動(dòng)保溫（4）其他保溫措施，包括溫?zé)崆荤R沖洗液或CO2氣腹氣體加溫等，均可有效減少術(shù)中熱量丟失。（六）圍術(shù)期低體溫防治措施物理保溫措施環(huán)境溫度調(diào)控?zé)彷椛錈崃康膩G失主要取決于患者皮膚與環(huán)境的溫度差。經(jīng)過(guò)再分布后，環(huán)境溫度對(duì)保溫患者核心體溫的影響很小。對(duì)主動(dòng)加溫患者，環(huán)境溫度可設(shè)置為手術(shù)室團(tuán)隊(duì)舒適溫度。國(guó)內(nèi)外普遍推薦成人術(shù)中手術(shù)室溫度不低于21℃，實(shí)施兒科手術(shù)的手術(shù)室溫度不低于23℃。將上述主動(dòng)保溫的措施組合實(shí)施即為復(fù)合保溫?，F(xiàn)有研究表明，復(fù)合保溫比單一化的主動(dòng)保溫更加有效。（六）圍術(shù)期低體溫防治措施物理保溫措施藥物干預(yù)的目的主要是減少熱量再分布（如去氧腎上腺素）和增加代謝產(chǎn)熱（如果糖、氨基酸）。（六）圍術(shù)期低體溫防治措施（七）圍術(shù)期低體溫防治臨床路徑依據(jù)圍術(shù)期患者低體溫評(píng)估和防治具體操作流程（圖1），在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段采取積極的體溫保護(hù)措施，可降低患者低體溫及后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前術(shù)前指患者接受麻醉前1h，此時(shí)患者通常被轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室或患者等候區(qū)。術(shù)前暴露于寒冷的環(huán)境，幾乎所有患者均伴有外周血管收縮和外周組織冷感。即使患者術(shù)前體溫正常，但由于術(shù)中熱量再分布和體內(nèi)熱量短時(shí)間快速流失，術(shù)后體溫仍很難迅速糾正，因此需術(shù)前有效評(píng)估、及時(shí)給予預(yù)保溫措施以達(dá)到預(yù)防低體溫發(fā)生的目的。（七）圍術(shù)期低體溫防治臨床路徑術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估良好的圍術(shù)期體溫保護(hù)措施依賴于麻醉科醫(yī)師術(shù)前對(duì)患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)估，綜合考慮臨床效益和潛在風(fēng)險(xiǎn)等因素（包括患者因素、麻醉因素、手術(shù)因素和是否干預(yù)等），從而對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化圍術(shù)期體溫管理措施。2017年一項(xiàng)全國(guó)橫斷面研究中，納入患者體質(zhì)量指（bodymassindex，BMI）、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、手術(shù)規(guī)模、麻醉時(shí)間等危險(xiǎn)因素構(gòu)建了患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率評(píng)分表（又稱Predictors評(píng)分）以獲得患者圍術(shù)期發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)值，在此評(píng)分基礎(chǔ)上研發(fā)出圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)APP，便于麻醉科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2020年一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列研究初步驗(yàn)證了低體溫預(yù)測(cè)APP的準(zhǔn)確性，無(wú)論是Predictors評(píng)分還是APP均可有效預(yù)測(cè)圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)（AUC：0.7～0.729），從而可將風(fēng)險(xiǎn)細(xì)分為低危、中危和高危（即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)百分?jǐn)?shù)劃分，低危為0～＜70％；中危為70％～＜90％；高危為≥90％），表明各危險(xiǎn)度分層的預(yù)測(cè)效能良好，對(duì)低體溫風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層評(píng)估及干預(yù)，有助于優(yōu)化圍術(shù)期體溫保護(hù)策略。（七）圍術(shù)期低體溫防治臨床路徑術(shù)前體溫保護(hù)原則（1）若患者術(shù)前核心體溫＜36℃，應(yīng)盡快實(shí)施主動(dòng)加溫（除外急診手術(shù)，如大出血、急腹癥等特殊情況），使患者體溫盡量達(dá)到36℃；（2）保持患者良好的熱舒適度，麻醉前核心體溫應(yīng)不低于36℃；（3）若患者術(shù)前核心體溫≥36℃，在麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管或動(dòng)靜脈穿刺置管等操作期間仍應(yīng)主動(dòng)保溫；（4）維持環(huán)境溫度（包括手術(shù)室或患者等候區(qū)等）不低于21℃；（5）積極采取體溫保護(hù)措施并貫穿整個(gè)圍術(shù)期。（七）圍術(shù)期低體溫防治臨床路徑術(shù)前預(yù)保溫術(shù)前預(yù)保溫是指術(shù)前患者接受主動(dòng)保溫的措施以提高儲(chǔ)能和低體溫閾值，減少核心體溫降低和熱量再分布。無(wú)論是實(shí)施椎管內(nèi)麻醉還是全身麻醉的患者，預(yù)保溫均有助于維持患者圍術(shù)期體溫正常。與術(shù)中、術(shù)后體溫保護(hù)相比，預(yù)保溫可顯著減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率。預(yù)保溫30min后外周熱量的增加可抵消麻醉誘導(dǎo)后第1小時(shí)再分布損失的熱量。同樣有研究證實(shí)，即使預(yù)保溫10min也有助于預(yù)防圍術(shù)期意外低體溫的發(fā)生。（七）圍術(shù)期低體溫防治臨床路徑術(shù)中術(shù)中指從患者麻醉開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束離開(kāi)手術(shù)室。維持患者術(shù)中體溫正常，可有效減少圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。特殊患者群體（如燒傷患者）和特殊手術(shù)類型（如心臟手術(shù)）可能需要特殊體溫保護(hù)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首先需明確患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)，如全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、大手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)等，結(jié)合患者術(shù)前評(píng)估，明確相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)記錄患者體溫，及時(shí)評(píng)估患者是否有低體溫的癥狀和體征，包括患者清醒狀態(tài)下的熱舒適度。（七）圍術(shù)期低體溫防治臨床路徑術(shù)中體溫保護(hù)原則（1）全身麻醉誘導(dǎo)前測(cè)量和記錄患者體溫，隨后每15～30分鐘測(cè)量并記錄1次，直至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中做好被動(dòng)保溫以保存熱量；（2）維持環(huán)境溫度不低于21℃，建立主動(dòng)加溫后，方可下調(diào)環(huán)境溫度；（3）患者核心體溫＞36℃方可進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，病情緊急需立刻手術(shù)者除外（如大出血或其他急診手術(shù)）；（4）輸注超過(guò)1000mL的液體以及冷藏血制品需使用輸液加溫設(shè)備加溫至37℃以上再輸注；（5）所有腔鏡沖洗液和CO2氣腹建議加熱后再使用。（七）圍術(shù)期低體溫防治臨床路徑術(shù)后術(shù)后指患者從手術(shù)室離開(kāi)后24h內(nèi)的恢復(fù)階段，包括在麻醉恢復(fù)室、轉(zhuǎn)運(yùn)途中，病房甚至重癥監(jiān)護(hù)室等?；颊咴谛g(shù)后及麻醉恢復(fù)期，仍應(yīng)關(guān)注患者體溫和整體熱舒適度，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間甚至住院時(shí)間等。（七）圍術(shù)期低體溫防治臨床路徑風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室、病房或重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，需及時(shí)測(cè)量體溫，觀察清醒患者潛在的低體溫癥狀與體征（如寒戰(zhàn)等）。術(shù)后體溫保護(hù)原則（1）麻醉恢復(fù)室體溫監(jiān)測(cè)頻率：在進(jìn)入恢復(fù)室即刻測(cè)量體溫，此后每15～30分鐘重復(fù)測(cè)量，離開(kāi)麻醉恢復(fù)室前應(yīng)再次測(cè)量；（