科室病歷車管理制度一、總則1.目的為加強科室病歷車的規范化管理，確保病歷的安全、完整、及時流轉與有效使用，提高醫療服務質量，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室以及與病歷流轉相關的所有工作人員。3.管理原則遵循安全、高效、有序的原則，確保病歷在各個環節的妥善管理，保障醫療工作的正常開展。二、病歷車的配備與管理1.病歷車的配備標準根據科室規模和實際工作需求，合理配備病歷車數量。一般每個臨床科室至少配備[X]輛病歷車，以滿足日常病歷流轉和存放的需要。病歷車應具備良好的結構設計，方便病歷的分類存放和取用。車面應平整、牢固，無明顯變形或損壞；抽屜、柜門應開關靈活，鎖具完好。病歷車應配備足夠數量的病歷夾，病歷夾應符合醫院統一規定的規格和樣式，材質應耐用、防水、防火。2.病歷車的標識管理在病歷車顯著位置張貼科室標識，以便于識別和區分不同科室的病歷車。標識應清晰、醒目，易于辨認。病歷車的每個抽屜、柜門應標明存放病歷的類別或范圍，如“住院病歷”“門診病歷”“會診病歷”等，方便工作人員快速查找所需病歷。3.病歷車的定期檢查與維護科室指定專人負責病歷車的日常檢查和維護工作，每日對病歷車的外觀、結構、鎖具等進行檢查，發現問題及時報告并維修。每周對病歷車進行一次全面清潔，包括車面、抽屜、柜門等，保持病歷車的整潔衛生。每月對病歷車進行一次詳細檢查，重點檢查病歷夾的完整性、病歷存放的規范性等，確保病歷車處于良好的運行狀態。每季度對病歷車進行一次維護保養，如對車軸、輪子等進行潤滑，對損壞的部件及時更換，延長病歷車的使用壽命。三、病歷的分類與存放1.病歷的分類原則按照病歷的類型進行分類，分為住院病歷、門診病歷、急診病歷、會診病歷等。住院病歷應按照患者的住院號順序排列存放，確保病歷的連續性和完整性。門診病歷應按照就診日期或掛號序號進行分類存放，便于查找和統計。急診病歷應單獨存放，并按照急診就診時間順序排列，以便于快速查閱和處理。會診病歷應按照會診申請時間或會診結果時間進行分類存放，確保會診信息的及時跟蹤和管理。2.病歷的存放要求病歷應整齊有序地存放在病歷車的抽屜或柜內，不得隨意堆放或倒置。病歷夾應直立放置，便于抽取和查看。不同類型的病歷應分開存放，避免混淆。對于已歸檔的病歷，應按照規定的位置存放，不得擅自更改存放地點。病歷車的底層抽屜或柜內可存放備用病歷夾、辦公用品等，但應保持整潔，不得影響病歷的正常存放和取用。對于特殊病歷，如傳染病病歷、精神科病歷等，應按照相關規定進行單獨存放和管理，采取必要的防護措施，防止交叉感染。四、病歷的流轉與交接1.病歷的流轉流程患者就診時，門診醫生應在病歷上詳細記錄患者的癥狀、診斷、治療方案等信息，并將病歷及時交予患者或家屬。患者辦理住院手續后，住院處應將患者的住院病歷送至相應科室的病歷車，科室護士應及時接收并核對病歷信息，確保病歷的準確性和完整性。住院期間，醫生應根據患者的病情變化及時書寫病程記錄、醫囑等，并將相關病歷資料放入病歷夾中。護士應按照醫囑執行各項治療和護理操作，并在病歷上做好記錄。如需會診，會診科室醫生應將會診申請單送至被會診科室，被會診科室醫生應在規定時間內完成會診，并將會診意見及時反饋給會診申請科室。會診病歷應按照規定進行整理和存放?；颊叱鲈簳r，科室醫生應在病歷上書寫出院小結、出院醫囑等，并將病歷整理完整后交予科室護士。護士應核對病歷信息無誤后，將病歷送至住院處辦理出院手續。住院處應將出院病歷按照規定進行歸檔保存，以備后續查閱和使用。2.病歷的交接制度病歷在科室之間、醫護人員之間進行交接時，應嚴格履行交接手續，確保病歷的安全流轉。交接雙方應認真核對病歷的數量、內容等信息，無誤后在交接記錄上簽字確認。門診醫生與患者或家屬交接病歷時，應向其說明病歷的重要性和保管要求，并告知患者或家屬如有疑問可隨時聯系醫院相關科室。住院處與科室護士交接住院病歷時，應填寫病歷交接清單，詳細記錄病歷的種類、數量、患者姓名、住院號等信息。科室護士接收病歷時，應認真核對交接清單內容，如有不符應及時與住院處溝通解決?？剖覂炔酷t護人員之間交接病歷時，應在病歷夾上注明交接時間、交接人姓名等信息，以便于追溯和查詢。病歷在借閱、會診等過程中進行交接時，同樣應嚴格按照交接制度執行，確保病歷的安全和完整。五、病歷的借閱與查閱1.病歷借閱的規定因醫療、教學、科研等工作需要借閱病歷的，應填寫病歷借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限、借閱人姓名等信息，并經科室負責人簽字同意后，方可到醫院病案管理部門辦理借閱手續。病歷借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應提前向病案管理部門提出申請，并說明原因。借閱人應妥善保管借閱的病歷，不得轉借他人，不得在病歷上涂改、偽造、撕毀等。借閱期間如發現病歷有損壞或丟失，應及時報告病案管理部門，并承擔相應的賠償責任。借閱人使用完病歷后，應按時歸還病案管理部門，病案管理人員應認真核對病歷的完整性和準確性，無誤后辦理歸還手續。2.病歷查閱的規定醫院內部工作人員因工作需要查閱病歷的，應在科室指定地點進行查閱，不得將病歷帶出科室。查閱時應愛護病歷，不得隨意折疊、損壞病歷。非醫院工作人員原則上不得查閱病歷，如因特殊情況確需查閱的，應按照醫院相關規定辦理審批手續，并在醫院指定人員的陪同下進行查閱。查閱病歷應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的隱私信息。查閱結束后，應將病歷歸還原處，不得擅自留存或傳播病歷內容。六、病歷的安全與保密1.病歷的安全管理病歷車應放置在安全可靠的位置，避免病歷丟失、被盜或損壞。病歷車應配備必要的防盜、防火、防潮設施，如門鎖、滅火器、除濕器等。科室工作人員應增強安全意識，妥善保管病歷車鑰匙，不得隨意轉借他人。下班時應將病歷車鎖好，關好門窗，確保病歷的安全。如發現病歷車或病歷有異常情況，如被撬、被盜、丟失等，應立即報告醫院保衛部門和相關科室負責人，并采取必要的措施進行處理。2.病歷的保密管理病歷屬于患者的隱私信息，醫院所有工作人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的病歷內容。在病歷書寫、整理、保管、流轉等過程中，工作人員應注意保護患者隱私，避免無關人員接觸病歷。涉及患者隱私的病歷資料，如個人信息、病情診斷、治療方案等，不得在公開場合討論或傳播。醫院應對工作人員進行保密教育和培訓，提高保密意識，簽訂保密協議，明確保密責任。對違反保密制度的行為，應依法依規追究責任。七、病歷的質量控制1.病歷書寫規范醫護人員應嚴格按照《病歷書寫基本規范》等相關規定書寫病歷，確保病歷內容真實、準確、完整、及時、規范。病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水或符合規定的電子病歷系統進行錄入，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的書寫工具。病歷中的各項記錄應字跡清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。病歷書寫應按照規定的格式和順序進行，包括病歷首頁、病程記錄、醫囑單、檢驗檢查報告、護理記錄等，確保病歷的系統性和連貫性。2.病歷質量檢查科室應定期對病歷質量進行自查，由科室負責人或指定專人負責，對本科室醫護人員書寫的病歷進行逐份檢查，發現問題及時督促整改。醫院應定期組織病歷質量檢查，成立病歷質量檢查小組，按照病歷質量評分標準對全院各科室的病歷進行抽查。檢查結果應進行通報，并納入科室和個人的績效考核。病歷質量檢查應重點關注病歷的完整性、準確性、規范性、及時性等方面，對存在問題的病歷應提出具體的整改意見，要求科室和責任人限期整改。對于病歷質量不達標的科室和個人，醫院應采取相應的處罰措施，如扣發績效獎金、取消評優資格等，以促進病歷質量的提高。八、病歷的歸檔與保存1.病歷的歸檔流程患者出院后，科室護士應在規定時間內將整理好的病歷送至住院處。住院處應按照病歷歸檔要求，對病歷進行再次核對和整理，確保病歷的完整性和準確性。住院處將歸檔病歷按照年份、科室、住院號順序進行排列，裝入病歷檔案盒中，并在檔案盒上標明相關信息，如年份、科室、病歷數量等。病歷檔案盒應存放在醫院病案庫的指定位置，按照檔案管理要求進行分類存放，便于查找和管理。2.病歷的保存期限住院病歷的保存期限按照國家相關規定執行，一般不少于[X]年。門診病歷、急診病歷等的保存期限由醫院根據實際情況確定，但不得少于[X]年。對于涉及醫療糾紛、訴訟等特殊情況的病歷，應按照相關法律法規的要求進行長期保存，直至糾紛或訴訟結束。3.病歷的銷毀規定病歷保存期滿后，如需銷毀，應按照醫院檔案管理規定辦理銷毀手續。醫院應成立病歷銷毀工作小組，對擬銷毀的病歷進行審核和鑒定。病歷銷毀工作小組應填寫病歷銷毀清單，詳細記錄病歷的年份、科室、病歷