臨床社區獲得性肺炎經驗性抗感染方案社區獲得性肺炎（CAP）是全球范圍內發病率和死亡率都比較高的重要感染性疾病，在臨床上相當常見。然而，由于該病在病原體、臨床表現，以及患者狀況等方面的復雜性和異質性，其初始經驗性抗感染治療的選擇也一直是臨床醫生需要經常面對的棘手問題。近年來，隨著CAP的病原學變遷、診斷技術發展、抗菌藥物使用、地區流行病學及試驗證據的增多，很多國家等都先后更新了其CAP相關指南。CAP的主要病原體目前，肺炎鏈球菌和肺炎支原體是我國成人CAP的主要病原體。其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、嗜肺軍團菌等；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）僅在兒童及青少年患者中有少量報道。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌肺炎，在高齡或存在基礎疾病（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的特殊人群中相對更多。呼吸道病毒在CAP患者中的檢出率已達15.0%~34.9%，且以流感病毒占首位。其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、新型冠狀病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等；此外，在病毒檢測陽性患者中，合并細菌或非典型病原體感染者約占5.8%~65.7%。我國CAP主要病原體的耐藥特點肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物（包括阿奇霉素和克拉霉素）的耐藥率已高達88.1%~91.3%；對口服青霉素的耐藥率為24.5%~36.5%；對二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%~50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低，分別為1.9%和13.4%。肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率已分別達到58.9%~71.7%和54.9%~60.4%，但對多西環素、米諾環素或喹諾酮類抗菌藥物仍敏感。CAP經驗性抗感染治療的基本原則合理推斷病原體的種類。在確立CAP臨床診斷并安排了合理病原學檢查及標本采樣后，需要根據患者年齡、流行病學史、基礎疾病臨床特點、實驗室及影像學檢查、疾病嚴重程度、肝腎功能、既往用藥和藥物敏感性情況，分析最有可能的病原體并評估耐藥風險。依據病原評估結果選擇恰當的抗感染藥物和給藥方案。首劑抗感染藥物應在診斷CAP后盡早使用，但不應忽視其鑒別診斷。如果懷疑為非細菌性感染，應盡量避免使用抗菌藥物。選擇抗菌藥物時要參考其藥代/藥效學特點a.對于時間依賴性抗菌藥物（如青霉素類、頭孢菌素類、單環β-內酰胺類、碳青霉烯類），其殺菌能力在4~5倍最小抑菌濃度（MIC）時基本達到飽和，血清藥物濃度超過MIC時間（T>MIC）是決定療效的重要因素，根據半衰期1天多次給藥可獲得更好臨床療效。b.而濃度依賴性抗菌藥物（如氨基糖苷類、喹諾酮類）的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加，藥物峰濃度越高效果越好，通常每天1次用藥，可增加藥物活性，減少耐藥發生，并能降低氨基糖苷類藥物的腎損害風險。

c.應注意抗感染藥物的不良反應，有條件者，對不良反應大、治療窗窄的藥物應監測血藥濃度。

4.給藥途徑選擇：輕到中度CAP患者，如果能口服藥物，宜選擇口服生物利用度高的藥物口服治療，盡量不用靜脈制劑。

5.療程：通常，輕、中度CAP的療程為5~7天；或于熱退2~3天，且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，而不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。

但重癥、伴有肺外并發癥或基礎疾病者（如合并慢阻肺、支氣管擴張癥等）、非典型病原感染（如肺炎支原體、肺炎衣原體感染），以及治療反應較慢者，療程可延長至10~14天。

對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌感染，建議抗菌療程為14~21天。軍團菌屬感染的療程建議為10~21天。

6.治療反應評估及方案調整：

在抗感染治療開始后48~72小時內評估療效，如診斷正確、用藥合理，患者的癥狀和體征會改善，表現為體溫下降，口唇紫紺好轉，呼吸逐漸平緩，白細胞、PCT、CRP等下降。一般出現下列情況（臨床穩定）時，可以考慮將靜脈給藥轉換為口服，并出院：生命體征平穩，即體溫正常＞24小時；平靜時心率≤100次/min；呼吸≤24次/min；收縮壓≥90mmHg；在不吸氧條件下，動脈血氧飽和度正常；c.可以接受口服藥物治療且無精神障礙等情況。如果治療3天后病情沒有改善或惡化，需要更換方案和藥物，但也應注意以下原因：診斷有誤，可能是非感染性疾病；

b.特殊病原體感染，如真菌、非典型分枝桿菌、肺抱子菌、病毒感染等，建議進一步行微生物學檢查，必要時行侵入性操作，如經皮肺穿刺、支氣管鏡活檢、防污染毛刷采樣、肺泡灌洗等；c.藥物未能有效覆蓋致病菌或細菌耐藥。應結合實驗室檢查，審慎地調整抗菌藥物方案；d.出現并發癥，如膿胸、肺膿腫或存在引流不暢（支氣管阻塞），需進一步處理；e.藥物劑量不夠或藥物本身的問題。需熟悉各類藥物的使用指征、劑量、間隔時間等。鑒于目前同類藥物存在多個品種，還應明確不同品種藥物之間的等效劑量。7.在流感或新型冠狀病毒感染流行季節：對懷疑相關病毒感染所致CAP患者，推薦常規進行相關抗原或核酸檢查，并盡早應用特異性抗病毒治療，而不必等待檢查結果，即使發病時間超過48小時也推薦應用。并應注意繼發性細菌感染的可能（以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見）。

國內推薦的CAP初始經驗性抗感染治療方案此類方案有很多不同的版本和選擇，但其主要內容和原則大同小異。圖2是我國2016版成人CAP診療指南推薦的建議，目前仍有較強的代表性和指導意義。與該指南相比較，2022年出版的第3版《呼吸病學》中的相關建議變化不大，而同年出版的最新版《實用內科學》中的建議已經有了一些明顯不同。除上述外，2016版我國指南還針對不同患者群體給出了以下具體建議：①對于門診輕癥CAP患者，建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療；青年無基礎疾病或考慮支原體、衣原體感染者，可口服多西環素或米諾環素；大環內酯類藥物可用于肺炎鏈球菌及肺炎支原體對其耐藥率較低地區患者的經驗性治療；對上述藥物耐藥率較高地區或藥物過敏或不耐受患者，可采用呼吸喹諾酮類藥物。②對于需要住院的CAP，推薦單用β-內酰胺類或聯合多西環素、米諾環素、大環內酯類，或者單用呼吸喹諾酮類藥。后者的不良反應少于聯合用藥，且不需要皮試。③對于需入住ICU的無基礎病青壯年重癥CAP，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯合大環內酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎病患者推薦聯合用藥。④對有誤吸風險的CAP，應優先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯合甲硝唑、克林霉素等。⑤年齡≥65歲或有基礎疾病的住院CAP患者，應進一步評估其ESBL感染風險（包括有產ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復或長期住院史、有留置植入物以及接受腎臟替代治療等）。對高風險患者的經驗性治療，可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。歐美指南關于CAP經驗性抗感染治療方案推薦與2016版我國指南相比，2019版美國指南有一些明顯不同，體現在β-內酰胺類單藥治療和疑似吸入性肺炎的厭氧菌覆蓋方面。

此外，2019版美國指南還建議

[4]：①β-內酰胺類單藥治療方案不應該常規用于CAP住院患者，而應采用氟喹諾酮單藥或β-內酰胺類/大環內酯類聯合治療。②對于無MRSA或銅綠假單胞菌感染危險因素，且對喹諾酮類或大環內酯類有禁忌的成人CAP住院患者，可采用圖5中標準方案以外的第三種方案，即：聯合使用β-內酰胺類（氨芐西林/舒巴坦，頭孢噻肟，頭孢洛林或頭孢曲松，劑量同上）和多西環素（100mg，bid）。③對于無MRSA或銅綠假單胞菌感染危險因素的成人重癥CAP住院患者，推薦β-內酰胺聯合大環內酯類；或β-內酰胺聯合呼吸喹諾酮類。但2023版歐洲成人重癥CAP指南僅建議

β-內酰胺類聯合大環內酯類而非氟喹諾酮類藥物

[5]。④對于疑似吸入性肺炎的住院患者，除非懷疑有肺膿腫或膿胸，不推薦常規覆蓋厭氧菌治療。⑤放棄使用之前的醫療機構相關性肺炎（HCAP）分類來指導成人CAP廣譜抗生素的選擇。對于有MRSA或銅綠假單胞菌感染危險因素的住院CAP患者：a.如果已證實當地存在感染MRSA或銅綠假單胞菌的危險因素，僅需經驗性覆蓋這2類細菌即可（圖5）。b.如果缺乏當地流行病學資料，應在繼續前述經驗性覆蓋方案的同時獲取病原體培養結果，以明確經驗性治療是否合理，并指導后續治療。

大環內酯類藥物在CAP經驗性抗感染治療中的獨特作用1.

在非典型病原體和肺炎鏈球菌在CAP中占重要地位，以及大環內酯類藥物耐藥性增加的背景下，聯合大環內酯類藥物的治療方案對于降低CAP患者死亡風險等方面仍有顯著獲益。

2.

支原體或肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物體外耐藥并不影響其在聯合治療中的地位。

3.

β-內酰胺/大環內酯類藥物組合可能比β-內酰胺/喹諾酮類藥物組合產生更好結果，但軍團菌感染使用喹諾酮類藥物可能更具優勢

。4.

大環內酯類藥物使CAP患者獲益的可能機制包括：