嚴重精神障礙患者社區管理

內容：全市工作概況背景社區/鄉鎮的管理工作討論紀要工作概況截止2017年11月01日零時，全市在冊患者20658例，患者在冊率為4.6‰，全市在管患者19615例，管理率為91.34％，規范管理率81.88%，治療率為69.66％。

江安縣：在冊患者2401例，患者在冊率,5.98‰在管患者2221例，管理率為92.5％，規范管理率80.59%，治療率為64.35％.背景背景：

精神衛生問題不僅是公共衛生問題更是嚴峻的社會問題。患者可能在精神癥狀支配下產生危害行為或出現意外在發病狀態下患者精神能力受損，無法理智/合理地做出決策或控制自身行為開展工作的主要依據：一、《中華人民共和國精神衛生法》2013.05.01二、《嚴重精神障礙發病報告管理辦法》2013.08.01三、《國家重性精神疾病管理治療工作規范》2009.2012四、《國家基本公共衛生服務規范》2009.2011及第三版《基本公共衛生服務規范》（第三版）與（第二版）主要不同點1、名稱變化：重性精神疾病—嚴重精神障礙2、服務對象：轄區內—轄區內常住居民3、危險性評估：5級：持管制性危險武器--持械針對人的….3、隨訪間隔：2周（不穩定）/2周（基本穩定）/3月（穩定）--2周（不穩定）/1月（基本穩定）/3月（穩定）4、指標：考核指標—工作指標5、工作指標：管理率/規范管理率/穩定率—規范管理率要求：2018年元月起，全面啟用工作用表。相關概念：疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關人員認為有精神異常但沒有被專業機構明確診斷的患者。（篩查對象）精神疾病患者：已被精神衛生醫療專科機構明確診斷的患者。重性精神疾病（管理學概念）：嚴重精神障礙/重性精神疾病：指發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人及自身人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。包括：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。常住嚴重性精神障礙患者：指在本轄區內有固定居所（包括家庭、康復與照料機構等，除精神專科醫院），且連續居住時間在半年以上的明確診斷的精神病患者（是我們服務的對象）。

嚴重精神障礙患者管理服務規范一、服務對象二、服務內容三、服務流程《規范》的解讀四、服務要求五、工作指標（效果評價）六、問題解答一、服務對象：在本轄區內常住居民中診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。等一般連續居住時間半年以上，如果是突發肇事肇禍立即納入管理一、服務對象-6種嚴重精神障礙精神分裂癥分裂情感性障礙偏執性精神病雙相（情感）障礙癲癇所致精神障礙精神發育遲滯伴發精神障礙發病報告的患者診斷不局限于此6種二、服務內容（一）患者信息管理

1、患者來源：由家屬提供資料或專科醫院的

信息流轉。

2、全面評估：軀體、精神、用藥及社會功能等。

3、建立居民健康檔案4、按要求填寫個人信息補充表（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢

11錄入信息系統二、服務內容

（一）患者信息管理1、患者信息來源（1）家屬提供：專科醫院專科醫師出具的疾病診斷資料。（2）機構轉介：已經實現信息系統轉介，即，專科醫院的信息流轉。①自愿接受服務②發病報告二、服務內容（一）患者信息管理確保紙質檔案資料的完整性：專科執業醫師出具的疾病診斷資料、患者簽署的“知情同意書”（強制管理對象除外）。個人基本信息表、個人基本信息補充表。隨訪表、年檢表。確保紙質檔案資料的規范：+真實的基礎上規范，尊重事實按《國家基本公共衛生服務規范》開展工作如實記錄二、服務內容

（一）患者信息管理2、全面評估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次隨訪評估：軀體、精神、自知力、社會功能及用藥等情況。二、服務內容

（一）患者信息管理3、建立居民健康檔案個人基本信息表二、服務內容

（一）患者信息管理4、填寫個人信息補充表附表1嚴重精神障礙患者個人信息補充表填表說明填表說明關于危險行為（如有要填寫次數）1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次---公安機關確定（有出警記錄）

4其他危害行為

次

---醫務人員確定（無出警記錄）5自傷

次

6自殺未遂

次

7無重要概念輕度滋事、肇事肇禍－法律定義傷害行為、危害行為－醫療定義

注意時間段！從第一次發病至現在所發生的情況。包括既往癥狀、既往關鎖情況、既往治療情況、危險行為。

二、服務內容（二）隨訪評估1、危險性評估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會功能5、服藥情況6、實驗室檢查結果（時間段：從上一次隨訪至本次隨訪期間的情況。）1.危險性評估：6級評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：0級無，1級罵，2級3級有打砸；2級家內摔東西，別人勸說能聽話；3級折騰出了家，勸說就是不聽話；4級毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡單的請看：一罵二摔三家外，四、五級邀警察來。

2、精神狀況感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。如有無幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等。3、軀體情況主要檢查是否存在嚴重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能衰竭、肝功能異常等。4、社會功能

個人生活料理家務勞動生產勞動及工作學習能力社會人際交往（1好、2一般、3較差）5、服藥情況

用藥依從性1按醫囑規律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫囑勿需用藥□藥物不良反應1無2有

9此項不適用□治療效果1痊愈

2好轉

3無變化

4加重

9此項不適用□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg用藥指導藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg關于用藥依從性“規律”為按醫囑用藥，“間斷”為未按醫囑用藥，用藥頻次或數量不足，即自行減量治療；“不用藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥；“醫囑勿需用藥”為醫生認為不需要用藥。30關于藥物不良反應如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。31

6、實驗室檢查結果

實驗室各項檢查結果有無異常，包括在上級醫院或其他醫院的檢查。二、服務內容（三）分類干預1、分類2、隨訪管理3、隨訪處置4、干預措施5、失訪處置

（注意時間段：從上一次隨訪至現在）1.分類：兩個維度危險性評估：0～5級精神癥狀、自知力、社會功能、藥物不良反應、軀體疾病1.分類：分三類穩定：0級，且，各項基本好基本穩定：1～2級，或，至少一項較差不穩定：3～5級，或，各項均較差（精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病）一、服務對象-6種嚴重精神障礙精神分裂癥分裂情感性障礙偏執性精神病雙相（情感）障礙癲癇所致精神障礙精神發育遲滯伴發精神障礙發病報告的患者診斷不局限于此6種3.隨訪處置37穩定3個月不穩定者轉診至精神衛生專業機構4.干預措施每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。（1）督促服藥（2）健康教育（3）康復訓練（4）心理支持5.失訪處置二、服務內容（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監護人與(或)患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。三、服務流程41四、服務要求人員培訓：（一）配備接受過嚴重精神障礙管理培訓的專（兼）職人員，開展本規范規定的健康管理工作。

42四、服務要求-建立檔案：（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并根據情況及時更新。

43四、服務要求隨訪方式：（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。原則上要求當面隨訪患者本人拒絕面訪者可電話隨訪，每半年至少當面隨訪一次發現病情有波動時，盡早面訪，建議轉診危險性評級1-5級的，由精神科醫師和精防人員每季度共同當面隨訪基層醫療衛生機構承擔，專業機構和精防機構指導。444.服務要求（四）加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行社會功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。454.服務要求隨訪內容：評估：危險性評估、病情、社會功能、用藥情況、不良反應、軀體疾病、實驗室檢查隨訪指導：指導用藥、康復指導健康體檢：每年一次相關化驗和心電圖檢查填寫隨訪服務記錄表信息錄入信息內容一般信息、隨訪信息

信息錄入信息來源社區、專科門診，專科住院信息準確性信息及時性五、工作指標嚴重精神障礙患者規范管理率=年內轄區內按照規范要求進行管理的嚴重精神障礙患者人數/年內轄區內登記在冊的確診嚴重精神障礙患者人數×100％涉及考核49六、附件1.嚴重精神障礙患者個人信息補充表2.嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表（國家基本公共衛生第三版_看圖王.pdf）50績效考核存在問題一、個別機構檢出率、管理率、規范管理率不達標。1、一年的隨訪記錄沒有任何變化，千篇一律。2、個別患者檔案仍然缺診斷依據。3、仍然有用舊表單現象。4、有的機構檔案仍然存在空漏錯項。績效考核存在問題5、基層對《服務規范》標準把握不準確，隨訪分類評估不準確，為了提高穩定率，真實性可疑虛假，尤其是社會功能情況評估，很多人存在理解錯誤。6、有的機構體檢率、治療率比較低。四、復核誤差大五、穩定率虛高，有的機構達100%，其真實性可疑。問題解答：

1.、病情基本穩定患者: