醫保drgs管理制度《醫保DRGs管理制度》總則一、目的為規范醫保DRGs（DiagnosisRelatedGroups，疾病診斷相關分組）管理工作，提高醫保基金使用效率，保障參保人員的醫療權益，根據國家和地方有關醫保政策法規，結合本公司實際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司及其所屬各單位的醫保DRGs管理工作。包括醫保費用結算、醫療服務質量管理、醫療行為監控等方面。三、管理原則1.以患者為中心原則：以保障參保人員的醫療權益為出發點，提高醫療服務質量，滿足患者的醫療需求。2.醫保基金安全原則：嚴格執行醫保政策法規，加強醫保基金的管理和監督，確保醫保基金的安全和合理使用。3.信息化管理原則：利用信息化手段，建立醫保DRGs管理信息系統，實現醫保費用結算、醫療服務質量監控等工作的信息化管理。4.績效考核原則：將醫保DRGs管理工作納入績效考核體系，對相關部門和人員進行考核評價，激勵其積極履行職責。四、管理機構及職責1.醫保管理部門負責公司醫保DRGs管理工作的組織、協調和監督，制定醫保DRGs管理制度和工作流程，組織開展醫保費用結算、醫療服務質量監控等工作。2.財務部門負責醫保費用的結算和支付，審核醫保費用的合理性和準確性，配合醫保管理部門開展醫保DRGs管理工作。3.醫療部門負責醫療服務的質量管理，規范醫療行為，控制醫療費用，配合醫保管理部門開展醫保DRGs管理工作。4.信息部門負責醫保DRGs管理信息系統的建設和維護，提供醫保DRGs管理工作所需的信息支持，保障信息系統的安全和穩定運行。醫保DRGs分組與付費標準一、醫保DRGs分組醫保DRGs是根據患者的疾病診斷、治療方式、病情嚴重程度等因素，將住院患者分為若干個診斷相關組，每個診斷相關組對應一個相對固定的醫療費用標準。本公司采用國家或地方統一的醫保DRGs分組標準，并根據公司實際情況進行適當調整。二、醫保DRGs付費標準醫保DRGs付費標準是根據醫保DRGs分組結果，按照一定的計算方法確定的每個診斷相關組的醫療費用標準。本公司的醫保DRGs付費標準包括醫保基金支付標準和患者自付標準，醫保基金支付標準按照國家和地方有關規定執行，患者自付標準根據公司實際情況確定。三、醫保DRGs分組與付費標準的調整醫保DRGs分組與付費標準應根據國家和地方有關政策法規、醫療技術發展、醫療費用變化等因素進行定期調整。本公司的醫保DRGs分組與付費標準調整工作由醫保管理部門負責組織實施，調整方案應經公司管理層批準后執行。醫保費用結算管理一、結算方式本公司采用按病種付費（DRGs）的結算方式，即根據醫保DRGs分組結果，按照醫保基金支付標準與醫保經辦機構進行結算。二、結算流程1.醫療服務提供：公司所屬各醫療機構按照醫保政策規定和醫療服務規范，為參保患者提供醫療服務。2.費用申報：醫療機構在患者出院后，按照醫保DRGs分組結果，填寫醫保費用申報單，將患者的醫療費用信息報送醫保管理部門。3.費用審核：醫保管理部門對醫療機構報送的醫保費用申報單進行審核，審核內容包括醫保DRGs分組的準確性、醫療費用的合理性和準確性等。4.費用結算：醫保管理部門將審核通過的醫保費用申報單報送醫保經辦機構，醫保經辦機構按照醫保基金支付標準與公司進行結算，并將結算結果反饋給醫保管理部門。5.費用支付：醫保管理部門將醫保經辦機構結算的醫保基金支付給醫療機構，醫療機構按照公司財務制度進行費用核算和支付。三、結算周期醫保費用結算周期為月度結算，即每月結算一次上月的醫保費用。四、結算數據管理醫保管理部門應建立醫保費用結算數據管理制度，對醫保費用結算數據進行收集、整理、分析和歸檔，為醫保DRGs管理工作提供數據支持。醫療服務質量管理一、醫療質量指標1.住院死亡率：指住院患者中死亡人數占出院患者總數的比例。2.住院并發癥發生率：指住院患者中發生并發癥的人數占出院患者總數的比例。3.平均住院日：指住院患者的平均住院天數。4.藥品費用占比：指住院患者藥品費用占總醫療費用的比例。5.耗材費用占比：指住院患者耗材費用占總醫療費用的比例。二、醫療質量控制措施1.建立醫療質量管理制度，規范醫療行為，加強醫療質量管理。2.加強醫務人員培訓，提高醫務人員的業務水平和服務質量。3.建立醫療質量監控體系，對醫療質量指標進行定期監測和分析，及時發現和解決醫療質量問題。4.加強醫療質量管理信息化建設，利用信息化手段對醫療質量進行實時監控和管理。三、醫療服務質量評價1.定期對醫療機構的醫療服務質量進行評價，評價內容包括醫療質量指標的完成情況、患者滿意度等方面。2.將醫療服務質量評價結果納入績效考核體系，對醫療機構和醫務人員進行考核評價，激勵其提高醫療服務質量。醫療行為監控管理一、監控內容1.醫療服務提供行為：包括診療項目的合理性、用藥的合理性、檢查檢驗的合理性等方面。2.醫療費用控制行為：包括醫療費用的合理性、醫保基金的使用情況等方面。3.醫療質量管理行為：包括醫療質量指標的完成情況、醫療安全等方面。二、監控方式1.日常監控：通過醫保DRGs管理信息系統，對醫療機構的醫療服務提供行為、醫療費用控制行為和醫療質量管理行為進行日常監控，及時發現和糾正違規行為。2.專項檢查：定期組織開展專項檢查，對醫療機構的醫療服務提供行為、醫療費用控制行為和醫療質量管理行為進行全面檢查，發現和糾正存在的問題。3.投訴舉報處理：及時處理患者和社會公眾的投訴舉報，對發現的違規行為進行調查處理。三、違規處理對發現的違規行為，應根據情節輕重給予相應的處理，處理方式包括責令整改、暫停醫保結算、扣除醫保基金等。績效考核管理一、考核指標1.醫保DRGs管理指標：包括醫保費用控制指標、醫療服務質量指標、醫療行為監控指標等方面。2.部門工作指標：包括醫保管理部門的工作效率、工作質量等方面。3.個人工作指標：包括醫保管理人員的工作態度、工作能力、工作業績等方面。二、考核方式1.日常考核：通過醫保DRGs管理信息系統，對醫保管理人員的日常工作進行考核，考核內容包括工作完成情況、工作質量等方面。2.定期考核：定期組織開展績效考核，對醫保管理部門和醫保管理人員的工作進行全面考核，考核內容包括醫保DRGs管理指標、部門工作指標和個人工作指標等方面。3.專項考核：針對醫保DRGs管理工作中的重點、難點問題，組織開展專項考核，考核內容包括專項工作的完成情況、工作質量等方面。三、考核結果應用將績效考核結果作為醫保管理人員的