醫(yī)院新建病案管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院病案管理工作，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)療信息的有效利用，特制定本制度。病案是醫(yī)院醫(yī)療活動的真實記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等工作的重要依據(jù)，對醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有與病案管理相關(guān)的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、病案室、信息科等。三、管理原則1.依法依規(guī)：病案管理工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，確保病案的真實性、完整性和安全性。2.統(tǒng)一管理：醫(yī)院的病案實行統(tǒng)一管理，由病案室負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管、利用等工作。各臨床科室和醫(yī)技科室應(yīng)配合病案室做好病案管理工作。3.質(zhì)量第一：病案管理工作應(yīng)以提高病案質(zhì)量為核心，確保病案內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。4.安全保密：病案中包含患者的個人隱私信息，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，確保病案的安全保密。四、組織機構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院成立病案管理委員會，負(fù)責(zé)制定病案管理政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督病案管理工作的實施。病案管理委員會主任由醫(yī)院院長擔(dān)任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護理部、病案室、信息科等部門的負(fù)責(zé)人。2.病案室是醫(yī)院病案管理的職能部門，負(fù)責(zé)病案的日常管理工作。其主要職責(zé)包括：（1）制定病案管理制度和工作流程，規(guī)范病案管理工作。（2）負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管、利用等工作，確保病案的安全、完整和及時提供利用。（3）對臨床科室和醫(yī)技科室的病案管理工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督，提高病案質(zhì)量。（4）負(fù)責(zé)病案信息的統(tǒng)計、分析和上報工作，為醫(yī)院管理提供依據(jù)。（5）開展病案管理的培訓(xùn)和教育工作，提高病案管理人員的業(yè)務(wù)水平。3.臨床科室和醫(yī)技科室應(yīng)設(shè)立專人負(fù)責(zé)本科室的病案管理工作，其主要職責(zé)包括：（1）按照病案管理要求，及時、準(zhǔn)確地完成病案的書寫、填寫和傳遞工作。（2）負(fù)責(zé)本科室病案的自查和整改工作，提高病案質(zhì)量。（3）配合病案室做好病案的收集、整理、歸檔等工作，確保病案的安全、完整。（4）按照規(guī)定向病案室提供本科室的病案信息，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供支持。病案的收集與整理一、病案的收集1.病案的收集范圍包括住院病案、門診病案、急診病案等。住院病案應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成收集，門診病案和急診病案應(yīng)在患者就診后及時收集。2.臨床科室和醫(yī)技科室應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫病案，確保病案內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。病案填寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡清晰，不得涂改。3.病案的收集應(yīng)遵循及時、完整、準(zhǔn)確的原則，嚴(yán)禁漏收、錯收病案。對于因特殊原因未能及時收集的病案，應(yīng)及時補收，并注明原因。4.病案室應(yīng)定期與臨床科室和醫(yī)技科室核對病案的收集情況，確保病案的及時收集和歸檔。二、病案的整理1.病案的整理應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進行，確保病案的整齊、規(guī)范。住院病案的整理順序為：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、出院記錄、病案首頁等。門診病案和急診病案的整理順序可根據(jù)實際情況確定。2.病案的整理應(yīng)做到內(nèi)容完整、分類準(zhǔn)確、排列有序。對于缺失的病案資料，應(yīng)及時補全；對于分類錯誤的病案資料，應(yīng)及時調(diào)整。3.病案室應(yīng)定期對病案進行整理和清理，剔除無用的病案資料，保持病案的整潔和有序。病案的歸檔與保管一、病案的歸檔1.住院病案應(yīng)在患者出院后48小時內(nèi)完成歸檔，門診病案和急診病案應(yīng)在患者就診后及時歸檔。2.病案的歸檔應(yīng)按照規(guī)定的歸檔號進行，確保病案的唯一性和可追溯性。歸檔號應(yīng)包含患者的住院號、病案號等信息。3.病案的歸檔應(yīng)做到及時、準(zhǔn)確、完整，嚴(yán)禁漏歸檔、錯歸檔病案。對于因特殊原因未能及時歸檔的病案，應(yīng)及時補歸檔，并注明原因。4.病案室應(yīng)定期對歸檔的病案進行檢查和核對，確保病案的歸檔質(zhì)量。二、病案的保管1.病案的保管應(yīng)采取防火、防潮、防蟲、防盜等措施，確保病案的安全。病案室應(yīng)配備相應(yīng)的消防設(shè)備、防潮設(shè)備、防蟲設(shè)備和防盜設(shè)備，并定期進行檢查和維護。2.病案的保管應(yīng)按照規(guī)定的期限進行，一般住院病案的保管期限為30年，門診病案和急診病案的保管期限為15年。對于有特殊價值的病案，可適當(dāng)延長保管期限。3.病案的借閱應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進行，借閱人員應(yīng)填寫借閱登記表，注明借閱原因、借閱時間、歸還時間等信息。借閱期限一般為15天，如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。4.病案的復(fù)印應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進行，復(fù)印人員應(yīng)填寫復(fù)印登記表，注明復(fù)印原因、復(fù)印份數(shù)、復(fù)印時間等信息。復(fù)印的病案應(yīng)加蓋病案室的復(fù)印專用章，并注明復(fù)印日期和復(fù)印人員姓名。病案的利用與統(tǒng)計一、病案的利用1.病案的利用應(yīng)遵循合法、合理、安全的原則，不得將病案用于非法目的或損害患者利益的行為。2.臨床科室和醫(yī)技科室在醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作中需要查閱病案時，應(yīng)填寫病案借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。3.患者及其家屬在辦理相關(guān)手續(xù)后，可到病案室查閱本人的病案，但不得復(fù)印或復(fù)制病案。4.其他單位和個人因工作需要查閱病案時，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，并經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。二、病案的統(tǒng)計1.病案室應(yīng)定期對病案的利用情況進行統(tǒng)計和分析，了解病案的利用需求和利用規(guī)律，為醫(yī)院管理提供依據(jù)。2.病案的統(tǒng)計內(nèi)容包括病案的借閱次數(shù)、復(fù)印次數(shù)、利用科室、利用人員等信息。3.病案的統(tǒng)計報表應(yīng)按照規(guī)定的格式和時間要求上報，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的