三級中醫院評審原則細則表

闡明：①本細則以三級中醫醫院評審原則（草稿）為綱.以《中醫醫院管理評價指南2023版》《2023年三級中醫醫院管理年活動檢查評估細則》《三級中

醫醫院中醫藥特色評價指標體系及評價細則（試行）》為目而制定。

②所查閱資料均指2023年至目前為止資料.

一、基本規定

評價指標評價措施評價細則分值

1.1醫院設置、功能和堅持以中醫為主的發展方向。查閱醫院中長期發展規未制定中長期發展規劃或發展規劃

任務籽合區域衛生規劃。為體現以中醫為主方向，不得分。

劃和醫療機構設置規

劃的定位和規定醫院的功能、任務和定位明確.醫院的服務范圖能厘克查問醫院中長期規劃.年無有關資料,不得分；缺一項.扣

多種區域,以提供高水平中醫藥特色醫療服務為主.度計劃和總結等有關資分.

井兼稹防止保健和康復抿務,承擔對應的商等中醫（醫料.

學）院校教學和科研任務，是區域性的中醫醫療、防止、

康復、教學和科研相結合的醫療技術中心。

醫院科室設置、樂位、人員配置和段備、設通符合4三查閱有關資料。無有關資料,不得分；跋一項1.扣

級中醫醫院基本原則》，技術能力和服芬水平符合中醫分。

藥管理部門有關規定。

醫院承擔急危重癥和疑難疾病診斷服務,有時應的設查閱有關資料.現場考無有關資料,不得分：詼一項.掃

施,設備、人員隊伍.燙立院前急救與院內急診“綠色察.分.對應的設施、設備、人員隊伍

通道”有效銜接工作流程，能提供24小時急診醫學影不完善.扣分。不能拄供有效服

像和臨床檢查服務。務.

扣分。

1.2承擔公立醫院與基開展中醫藥對。支援縣級中醫院、鄉鎮衛生院和社查問醫院年度工作計劃、未射入醫院年度工作計劃,扣分；

評價指標評價措施評價細則分值

層醫療機構對口協作區衛生服務工作,有工作計劃和實行方案,專人負責.對口支援協議書等有關無確定的對口支援單位,扣分；無

等政府指令性任務。實行方案,扣分.

承擔政府分派的中醫類別全科醫師規范化培訓等為小查閱有關材料并訪談有未制定有關的制度、培訓方案,不

區、農村基層培養衛生人才指令性任務,制定有關的制關人員。得分；措施來貫徹，扣分。

度、培訓方案.并有詳細措施予以保障。

1.2承擔公立醫院與基根據￡傳染病防治法》等有關法律法規承擔傳染病的發及同有關資料。法定傳染病匯報率＜100%,醫院

層醫療機構對口協作現、匯報、防治等任務.感染率二10%,醫院感染漏報率二

等政冊指令性任務.10%,一項不符合，不存分。

（續）

開展中醫藥防止保健服務（“治未病”）健康教育,健康查問有關資料。無“治未病”中心，不存分。未承

征詢等多種形式的公益活動。承擔政府分派的陽幼保擔狡瘠分派的婦幼保健、慢后防治

健、慢弟防治等公共衛生服務。等公共衛生服務.不得分.

在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，查閱有關資料。未建立與實行雙向轉診制度與有關

建立與實行雙向校診制更與有關服務流程。服務流程，不得分。措施未貫徹.

扣分。

根據4記錄上》與衛生.中醫藥管理部門規定，完軍醫直閱有關賁桿。數據不真實不可赤，不得分。一項

院基本運行狀況、醫療我術.診斷信息和臨床用藥監測不精確,扣分。

信息等有關數據報送工作，數據真實可靠.

1.3應急管理遵守國家法律、法規,嚴格執行各級政府制定的應急預查例有關資料.未承擔突發公共事件的緊急醫療救

案。服從指揮，承擔突發公共*件時緊急醫療救援援任務和配合突發公共三生本件防

評價指標評價措施評價細則分值

1.3應急管理任務和配合突發公共衛生事件防控工作。控工作，不得分。

（續上）

認真執行￡有關在衛生應急工作中充足發揮中醫藥作用查問有關資料.無醫院應急管理的評估與持續改善

1.5杼研及科技成果確定與中醫咕床條鉗結合的科研方向。重點專科（學科）笠閱院、科科研規劃。無規劃及詳細措施，不得分；課題

的研究方向穩定，重要濟究課題與重點病種相結合。與重點病種結合不緊密，扣分

有提商中醫臨床療效的研究成果,有或勵將成果轉化查網有關資料。查閱原始記錄、獎金分派方案和鼓

為臨床應用的鼓勵機制.融機制實行細則.無有關內容.不

得分；未貫徹，扣分。

二、中醫藥文化及醫院服務

評價指標評價措施評價細則分值

2.12.1.1.貫徹執行《有關加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見h《中查閱貫徹貫徹文獻的會無有關會議記錄.不得分；未制定

中醫

醫醫院中醫藥文化夠設指南》及有關文獻規定.議記錄及實行方案.實行方案,扣分.

藥文

化。

2.1.2醫院宗旨2.1,2.1醫院宗旨充足沐現中醫藥文化的價值觀念.查閱有關材料并現場考無醫院宗旨或未體現,不得分：體

等醫院價值觀察。現不充足，扣分；正在衽集或制

念體系中充足定過程中.的情捫分。

體現中醫藥文

化.醫院發展戰略體現發展中醫藥事業.提供中醫藥服務無發展戰咯或未體現,不得分；體

時總體定位。現不充足,扣分；正在征集或制定過

程中.酌情扣分.

2.1,2.3院歌體現中醫醫院的宗旨。無院般或未體現,不得分：體現不

充足,扣分；工在征桌或制定過

程中.酌情扣分.

2.1.2.4院訓體現中醫醫院的宗旨。無院訓或未儂現.不得分；體現不

充足,扣分：正在征集或制定過

程中.的情扣分.

院徽體現中醫醫院的宗旨。無院徽或未體現,不得分；體現不

充足，打分；正在征集或制定過

程中,的情扣分.

2.1.3建立并不醫院員工診斷行為規范，體現中醫理念和思維。現場考核3名醫師。診斷行為不規范，每人加分；珍

停完善行為規

斯行為未體現,中醫藥理恰和技術措

范體系,形成

施的運用,每人捫分。

富含中醫藥文

化特色的服務

文化和管理文

化.

評價指標評價措施評價細則分值

2.12.1.3建立并不2.1.3.2醫院員工言語儀表規范。現場考核3名員工（含1醫院員工言語儀表不規定.每人扣

中醫

停完善行為規名窗口服務人員，1名醫分。

藥文

化。范體系,形成技人員，1名門診服務臺

（續）富含中醫藥文人員）。

化特色的服務

文化和管理文具有體現中醫菊文化的特定禮儀。查問有關材料。無特定禮儀，不得分.

化。（續）

制定體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手用》并開查閱有關材料。未制定有關規章制度和《員工手

展培訓。冊》,不得分；未體現口醫醫院特

點，扣分；未開展培M,扣

分。

2.1.4.建筑風2.1.4.1庭院建設體現。醫藥文化。實地考察。庭院建設未體現中醫藥又化,扣

格、內部裝飾、分。

醫院標識、,庭院

等醫院環境形2.1.4.2門診部大廳、走廊.候診區、診室,候藥區、未宣傳中醫藥知識,每入區域扣

象體系建設體住院部走廊、病房.醫生辦公室、護士站、治療室等.通分；未使用中醫病名或口醫術語.

現中醫藥文化。過包括中醫轉色元素的平面立體裝飾,營造氣氛,傳播每個區域扣分；部分有或未與科

理念、宣傳知識、彰顯特色。室中醫藥特色相結合,的情扣分。

2.1.4.3中經候藥區宣傳中醫藥有關知識.未宣傳中醫藥知識，扣分.

2.1.5為患者提供就診接待、引導、任詢段務，急診與門診候診區、醫技實地考察。無提供就診接待、引導、征詢服務.

部門、住反痛區等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隙私設施和管理標識不明顯,無隱肱設施，不得

措詼.分.

評價指標評價措施評價細則分值

2.2匡2.2.1開展預有預的診斷工作制度和規范,有可操作流程，提高患查有關資料，實地考家。無預約診斷工作制度和規范，無操

院服務約診斷服務者預約就診比例。作流程，不得分。憤灼滑斷工作制

度和規范、操作流程不完善,扣

分。

有改善門診服務.以便患者就醫的績效考核和分派政查有關咨料.實地考察。無開設晚間門診和節假日門診鼓勵

策,開設晚間門診和節假日門診.措施，不得分.

優化門診、住優化門診布局構造，完善門診管理制度，貫徹便民措查有關資料，實地考察。門診布局不合理，門診管理制度不

院、轉診.轉科施，減少就醫等待。完若，便民措施未貫徹，扣分。

服務流程各服務窗口等待時間》10分仲.

（中藥飲片調劑等待》20分鐘），

不得分.

公開出診信息,提供衽詢服務,根據門診就診患者流查有關費科，實地考察.出診信息不精確,扣分.

量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配未根據患者流量調配法源，不得

合。分。

未根據患者流量調配醫涕，不得分。

完善患者入院、出院、轉科服務管理，作制度和原則.叁布關登料，實地考察。患者入院.出院、轉科a務管理工

加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與有作制度和原則不完善,轉診、轉科

關信息.為患者提供持續醫療服務。患者的交接不及時，扣分。

加強出院患者健康教育和隨訪預約管理,提高患者健查有關查料，訪談患出院后患者健康教育未貫徹,患者

康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。者。康復知識未掌握，扣分。

已出院患者對醫疔服務的滿意度w

85%,不得分。

評價指標評價措施評價細則分值

2.2醫2.2.3加強急2.2.3.1貫徹首診負責制，與基層醫療機構建立急診.查有關貨料，實地考察。首診負責制未貫徹，急建、急效轉

院服務診線色通道管急救轉接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治接服務制度未足立，不潺分。

（續）理，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。急診未執行檢診、分診，救治急危

急危重癥患者重癥患者流程不合理.總危重癥急

救成功率W80、，急診留觀時間2

48小時，扣分。

急診未執行檢診、分診.救治急危

重癥患者流程不合理，急危重癥急

救成功率W80%,急診留現時問348

小時，扣分.

實行急診分區救治、建立住院和手術的“嫉色通道”，查有關資料，實地考察。急診未分區救治，扣分。

瓏立創傷、急性心肌艮死、腦卒中等重點病種的急診未建立住院和手術的“線色通道

服務流程與規范.喜格急急救的危重患者可先就診后急危重病服務流程不規范,未提供

付費，保障患者獲得連貫醫療服務。連貫醫療服務，扣分。

未建立住院和手術的“親色通道”，

急危重病服務流程不規范，未提供

連貫醫療服務，扣分。

完善基本醫療有各類基本醫療保障管理制度和時應保障措施.嚴格杳有關費科，實地考察.醫療價格收費原則及基本醫療保障

保障服務管理，收費服務管理，公開醫療價格收費原如1,公告基本醫支付項目未公布，管理句度和對應

維護患者的合療保障支付項目。保障措施不完善，扣分。

法權益、加強投亂收費、多收費、自立項收費等，不

訴管理。得分.

亂收費、多收費.自立項收費等，

不得分.

2.2.4.2足立有關制度，保障忠者及其家眷對病情、診查有關資料，實地考察。無醫療有關知情同意有關制度，扣

新措施、醫療風險的如情同意權利和參保患者討醫療分.患者及家眷對病情、診斷措施、

保障制度支付項目的知情同意權利。醫療風險的知情同意知曉率V

100%,捫分。

實行“官訴負貢制?,公布投訴地點及方式，加強投查韋關貨科，實地有察。無實行“自訴煲貢制”，投你地點

訴管理.及時處理患者投訴。及方式不明確，扣分.

投訴后未及時處理問題.扣分。

投訴后未及時處理問題.扣分。

對醫護人員開展培訓,能用患者易懂的方式、語言開查有關貨料，實地考察。無開展通俗易懂的醫患溝通培訓，

展醫患溝通，規定事項履行書面同意手繪。尊重患者實行履行書面同意手繪不得分。未

的民族風俗習慣及宗教信奉.考慮民族風俗習慣及宗教信奉,扣

分

三、患者安全

評價指標評價措施評價細則分值

3.1嚴格執行查對制度，對就談患者葩行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療現場抽查就診患者身份就診患者未施行身份識別,不得

精確識別%份卡確號、身份證號碼等J管理。識別。分。

在診斷活動中,嚴格執行“查對制度”,至少同步使用現場抽查診斷患者身份診斷患者未執行姓名、性別至少2

姓名、性別2項查對患者身份，保證對對的的患者實行識別執行狀況。項查對患者身份，不得分。

對的的操作.

實行有創（包括介入）珍斷活動前，實行醫師必須親自現場抽查.實行有創（包括介入）診新活動前，

向患者或其家眷告■知。實行醫師無親自向患者或其家眷告

知.不得分.

完善關鍍流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新查有關資料及現場抽查。無身份識別制度,不得分。有制度.

￥兒寶之間流程）的思考識別楷批.他會拉科空樓膂記楷林尊徹不到位.扣分C

制度.

使用“腕帶”作為識別卷者身份的壞識,重點是ICU.現場抽查。重點部門以及意識不清.急敖.輸

新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不血.不一樣語種語言交海障商的患

清、急救、輸血、不一洋語種語言交流障礙的患者等。者等無使用“腕帶.”不得分.

職能部門要貫初其督導職能，并有記錄。查有關資料醫務科.護理部無有關記錄，不得

分。督導不力，扣分。

3.2嚴格執行在特殊狀在住院患者的常規診斷活動中.應以書面方式下達醫現場抽查。常規診析中執行口頭囑.不得分.

況下醫務人員之何有*無雙人查對，捫分。

效溝通的程序，做到對

的執行醫喉在實行緊念急救的狀尻下,必要時可口頭下達臨時醫查侑關資料及現場抽查.執行口頭哈時醫恫未完整耋述佛

囑；護士應對口頭臨時醫囑完整里共確認,在執行時雙認，執行時未雙人核查；不得分。

人核查；事后及時補記.事后＞6小時補記,不得分。

評價指標評價措施評價細則分值

查有關資料及現場抽查。無有關制度與流程，不得分,有制度

3.2嚴格執行在特殊狀接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗〉

和流程，未精確執行，扣分.

況下醫務人員之間有成果時，接獲者必須規范、完整.精確地記錄患者識別

效溝通的程序,做到信息、檢查（臉）成果和匯報者的姓名與，復述瑞

對的執行醫囑.認無誤后方可提供醫師使用.

（續〕

查有關資料及現場抽瓷。無有關制度與流程，不得分。有制度

3.3嚴格執行手術安全擇期手術的各項術前檢查與評估工作所有完畢后方可

和流程，未精確執行，扣分.

核查，防止手術患者、下達手術醫囑。

有手術部位識別標示制度與工作流程。查有關資料及現場抽查.無手術部位識別標示制度與工作流

手術部位及術式發生

程.不得分。執行不力,扣分。

錯誤

有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。查有關資料及現場抽查。無手術安全核查與手術風險評估制

度與工作流程，不得分。執行不力，

扣分。

查有關資料及現場抽查。無手衛生設備和設施.不得分.監管

3.4嚴格執行手衛生規按照手衛生規范.對的配置有效、便捷的手衛生設備和

措他不力，扣分.

范，貫徹醫院感染控設施，為執行手衛生費供必需日勺保獐與有效的監管措

制的基本規定施。

現場抽杳。包括器材、環境.醫療垃圾處理。

醫護人員在臨床診斷活動中應嚴格遵照手衛生有關規

一名醫護人員手衛生天合格，扣

定.分。

評價指標評價措施評價細則分值

3.5規范特殊藥物的管高濃度電解質、聽似（看似）藥物有嚴格的貯存規定，并查有關資料及現場抽查。無特殊藥物管理規章制度，不得

理,提高用藥安全嚴格執行麻醉藥物、精坤藥物.放射性藥物、醫療用毒分。特殊藥物的使用與管理.一項

性藥物等特殊管理藥物的使用與管理規章制度。不符合規定,扣分。

處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的查對程序，查有關資料及現場抽查。轉抄歷執行醫囑未按支對程序執

并由轉抄和執行者簽名埔認。行，不得分。漏一項，扣分。

3.6栽立嚙床“危急值”根據醫院實際狀況確定“危急值”項目。查有關資料。未按實際狀況確定“危急值”項目.

匯報制度不得分.

有臨床“危急值”匯報制度與工作流程。查有關資料及現場抽查。無臨床"危急值''匯板制度與工作

流程，不得分。執行漏一項,扣分。

3.7防備與減少忠者跣對歐倒、墜床的高危患者，要積極告知跌倒、坐床危診，及有關費料及現場抽費。無知情告知,不得分。護理服務無合

倒、染床等菌外事件發米用有效措屯防止意外學件的發生。適的人力資源保障.不得分。措施未

生貫徹，扣分。

有趺倒、墜床等意外事件匯報制度、處理預案與可執行查有關資料.無匯報制度、處理預案及工作流程.

的工作流程。不得分.有制度、預案,流程.未

實行,扣分.

3.8防備與減少患者壓有壓瘡風險評估與匯報制度,有壓瘡診斷及護理規范。查有關資料。無壓瘡風險評估與匯根制度，壓瘡

瘡發生診斷及護理規范.不得分.漏項執

行.扣分.

實行防止壓瘡的有效護理措施。現場抽查。防止壓瘡無護理措施，不得分。護

理措施未按個體評估貫徹.扣分。

評價指標評價措施評價細則分值

3.9積極匯報醫療安全有枳極匯報醫療安全（不良）事件與隙患缺陷的制度與宜有關資料。無有關制度與非懲罰性措施，不得

（不艮）事件可執行的工作流程。

分。

有鼓勵措施鼓勵醫務人員參與《醫療安全（不良）事件查有關資料.無網上自愿匯報的材料及鼓勵措

匯報系統》網上自愿匯報活動.

整.不得分.

將安全信息與醫院實際狀況相結合.從醫院管理體系、查有關資料。無“醫院安全文化”建設活動，不得

運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改善。

分。安全文化無持續改善，扣分。

3.10鼓勵患者參與醫針對患者疾病診斷，為患者及其家吞提供有關的健康查有關資料，訪談患者.無有關的健康知識宣傳敢育資料及

療安全活動知識教育，林助患方對珍斷方案做出對的理解與選擇.

教育，不得分.無協助患方對診斷方

案做出對的理解與選擇，扣分.

鼓勵患者參與醫療安全活動,如身份識別,手術部位確交有關奧料，訪談患者.忠者對匡療安仝的措施不理解與接

認.藥物使用等。

受.不得分。依從性差,扣分。

四、人力資源管理

評價指標評價措施