機械通氣的基本模式演講人：醫學生文獻學習機械通氣的目標和一般原則01一、機械通氣目標?機械通氣目標：主要目標為提供生理支持并將傷害降至最低維持足夠氣體交換最大限度減少因肺壓力、容量和循環變形造成的傷害。機械通氣是支持性干預，無法修復導致使用的基礎疾病。二、呼吸力學呼吸支持原理：吸氣時產生正壓氣流入肺，被動呼氣。被動或肌松患者吸氣完全由呼吸機控制；有呼吸動力患者吸氣是患者努力與呼吸機工作共同作用的結果。?壓力影響因素：肺部充氣所需壓力由呼吸系統的阻力和順應性決定。阻力增加、順應性惡化或兩者兼具時，需更高壓力。明確是高阻力還是順應性差，有助于確定呼吸衰竭或呼吸機失代償原因及指導治療。二、呼吸力學影響阻力與順應性的區域?阻力：呼吸機導管、氣管內導管、氣道（至細支氣管水平）。?順應性：肺實質（肺泡）、胸膜腔、胸壁、腹部、胸壁外部對肺泡施加塌陷力的部位。呼氣過程：被動過程，由肺泡與呼吸機間的壓力梯度引起。呼吸機可施加呼氣末正壓（PEEP），減少壓力梯度，防止肺過度塌陷。三、呼吸相關變量?觸發變量：決定吸氣發生時間，可指定為時間（距上次呼吸開始）、壓力或流量，用于檢測患者吸氣動作。壓力或流量作為主動呼吸觸發因素臨床意義較小。?控制變量：決定呼吸機呼吸方式，為流量或壓力。流量控制下，以特定流速（如60升/分鐘）輸送呼吸；壓力控制下，吸氣時維持特定壓力，壓力差產生流量。控制變量只能是流量或壓力，不能同時指定。三、呼吸相關變量?循環變量：決定吸氣結束、呼氣開始時間可為時間、容量或流量其中流量指定了吸氣結束時吸氣峰值流量的百分比。機械通氣常見方式02一、定義常用呼吸機模式的變量一、容量控制（VC）?工作原理：每個吸氣周期輸送相同預設潮氣量，呼吸可由時間或患者觸發。?關鍵設置：流速、潮氣量、呼吸頻率、吸入氧分數（FiO2）用戶根據呼吸機輸入流速和潮氣量，或吸氣時間和潮氣量。一、容量控制（VC）?特點：壓力不受控制，為因變量，由氣道阻力和肺順應性決定。阻力增加或順應性惡化時，流量恒定，壓力上升。?優缺點?優點：保證潮氣量，穩定分鐘通氣量，可指定流速，利于高氣道阻力情況。?缺點：肺順應性惡化或高阻力時，可能產生有害壓力。二、壓力控制（PC）?工作原理：無論呼吸由呼吸機還是患者啟動，吸氣過程中施加恒定吸氣壓力。?關鍵設置：吸氣壓、吸氣時間、呼吸頻率、PEEP、FiO2用戶根據呼吸機輸入所需總吸氣壓力或PEEP以上的吸氣壓力。二、壓力控制（PC）?特點：流量和潮氣量為因變量，隨氣道阻力和肺順應性變化。?優缺點?優點：氣道和肺部壓力不超選定吸氣壓力，降低氣壓創傷風險患者可控制吸氣流速，提高舒適度，減少人機不同步。?缺點：輸送潮氣量會變化，阻力降低或順應性提高時可能潮氣量過多，反之則通氣不良、二氧化碳潴留和通氣失敗。三、壓力調節容量控制（PRVC）?工作原理：使用自適應靶向方案自動調整吸氣壓力以達到指定潮氣量。?關鍵設置：目標潮氣量、吸氣時間、呼吸頻率、PEEP、FiO2。三、壓力調節容量控制（PRVC）?特點：壓力是控制變量，流量隨氣道阻力、肺順應性和患者努力變化。監測潮氣量，根據與目標值的差異調整下次呼吸壓力。?優缺點?優點：兼具PC可變流量和VC保證分鐘通氣量的優勢，無需用戶手動調整吸氣壓力。?缺點：高呼吸驅動患者可能人機不同步患者呼吸做功增加時，呼吸機支持減少，加重患者呼吸負擔適用于呼吸驅動穩定患者。四、壓力支持（PS）?工作原理：控制吸氣壓力呼吸、流量和吸氣時間均由患者決定。?關鍵設置：吸氣壓、終止吸氣的吸氣峰流速百分比、PEEP、FiO2。四、壓力支持（PS）?特點：無固定呼吸頻率和吸氣時間，患者觸發呼吸，吸氣持續到吸氣流量衰減到選定值以下。適用與禁忌：常用于患者脫離機械通氣呼吸動力低下、耗氧量高或氣道阻力升高的患者不適用，一般不在急診科使用。評估呼吸力學03一、容量控制（阻力與順應性變化）壓力變化：阻力增加、順應性惡化或兩者同時出現，均會致使壓力上升。?區分方法：通過對比吸氣時的峰值壓力與吸氣流量停止后的平臺壓力來區分。?峰值壓力：呼吸機壓力-時間關系中顯示的最高壓力。?平臺壓力：吸氣結束時執行吸氣保持操作，停止氣流后測量呼吸回路壓力，代表指定容量下肺部總壓力（含PEEP）

。?一、容量控制（阻力與順應性變化）判斷依據：氣流阻力為氣體輸送限制因素（如氣道阻塞伴正常肺）時，峰值壓與平臺壓差異大順應性為限制因素（如氣道開放、彌漫性肺泡疾病）時，兩者差異小。(A)容量控制通氣中正常的壓力與時間曲線。(B)由于阻力增加，氣道峰值壓力升高，但平臺壓沒有升高。(C)順應性差導致的峰值和平臺壓升高。(D)由于空氣滯留導致的內源性PEEP而使峰值和平臺壓升高。二、壓力控制（PC）與壓力支持（PS）（阻力與順應性變化）?特點：吸氣壓力由操作者設定為固定值。?評估結果：阻力升高或順應性惡化，均會導致潮氣量減少，且難以可靠區分這兩種情況。三、壓力調節容量控制（PRVC）（阻力與順應性變化）?調節機制：作為自適應模式，根據呼吸系統狀況改變吸氣壓，阻力升高或順應性惡化時，呼吸機增加吸氣壓以達目標潮氣量。?壓力測量：可通過吸氣保持操作測量峰值壓與平臺壓差異，方法同VC模式。四、內源性呼氣末正壓（內源性PEEP）產生原因：患者呼吸開始前未完全呼氣，空氣滯留肺內，保留壓力超應用PEEP。?危害：吸氣壓力需求上升，控制不當可引發氣胸、靜脈回流受損及心血管衰竭。?測量方法：呼氣末屏氣操作，停止氣流測壓，所得壓力為保留壓力（自動PEEP）與施加壓力（PEEP）之和，即總PEEP。正常時總PEEP等于應用PEEP，空氣滯留時總PEEP高于應用PEEP。四、內源性呼氣末正壓（內源性PEEP）判斷線索：流量-時間顯示中，呼氣末未回零基線可提示空氣滯留，但需結合呼氣末屏氣操作確認。降低策略：降低呼吸頻率、縮短吸氣時間以延長呼氣。五、驅動壓定義：平臺壓與總PEEP的差值。?意義：表示維持肺膨脹至選定潮氣量所需高于PEEP的壓力。與順應性關系：肺靜態順應性=潮氣量

÷

驅動壓，驅動壓與肺順應性成反比，肺順應性越差，達到相同潮氣量所需驅動壓越高。?臨床關聯：驅動壓與ARDS患者死亡率密切相關，＜15cmH?O被視為具有保護作用。機械通氣操作要點04一、呼吸力學測量時機測量條件：僅在患者被動且完全順應呼吸機時，進行吸氣和呼氣保持動作測量呼吸力學。若患者存在負吸氣努力，會導致平臺壓被低估、肺順應性被高估。?注意事項：不可為獲取準確測量結果而給予肌松藥物。二、機械通氣初始參數設置?常規標準：多數患者初始潮氣量為6-8ml/kg預計體重，并根據實際調整，確保平臺壓≤30cmH?O。?特殊情況：無ARDS患者可耐受10mL/kg預測體重的較高潮氣量；鑒于ARDS易被低估，多數患者以6-8ml/kg預測體重為目標，ARDS患者建議更低，低于6ml/kg。?壓力控制模式：采用PC模式時，需設置吸氣壓實現上述目標，并持續評估，防止潮氣量過大。二、機械通氣初始參數設置?呼氣末正壓（PEEP）?設置目的：為所有患者設置PEEP，減少肺泡創傷性開閉（肺不張傷）

。?ARDS患者：ARDS患者應選擇較高PEEP值（≥5mmHg），減輕肺不張、肺內分流和肺水腫，減少靜脈回流及后負荷。?優化策略?PEEP/FiO?表法：參照ARDS網絡研究的PEEP/FiO?表設置，該方法證實低潮氣量通氣可降低ARDS患者死亡率。?驅動壓優化法：將PEEP設置在使驅動壓最低的水平，以最大化肺順應性。二、機械通氣初始參數設置?呼吸頻率?常規設置：初始呼吸頻率應保證患者通氣充足且舒適，多數患者14-18次/分鐘較為合理。?特殊情況：代謝性酸中毒（如水楊酸過量）患者，需增加呼吸頻率，使其達到或超過插管前分鐘通氣量，避免酸中毒加重引發心臟驟停等并發癥。吸入氧分數（FiO?）?缺氧處理：缺氧時，FiO?初始設為100%，隨后快速調整，使PaO?維持在60-100mmHg或SpO?在92%-96%。三、啟動機械通氣的流程常見故障排除方法05一、高氣道峰壓（HighPeakPressure）核心問題機械通氣中出現高氣道峰壓（Highpeakpressure）

，需系統評估處理關鍵步驟以吸氣保持檢測平臺壓（Checkplateaupressureviainspiratoryhold）

為分界點，分兩種情況一、高氣道峰壓（HighPeakPressure）平臺壓正常（提示氣道阻力增加）評估方向（Increasedresistance）需排查：氣管導管扭曲（ETTkinking）患者咬氣管導管（BitingonETT）黏液栓（Mucusplug）氣道分泌物（Airwaysecretions）支氣管痙攣（Bronchospasm）一、高氣道峰壓（HighPeakPressure）平臺壓正常（提示氣道阻力增加）處理（Treatment）吸痰（Suction）鎮靜（Sedation）支氣管擴張（Bronchodilation，如使用支氣管擴張劑）一、高氣道峰壓（HighPeakPressure）平臺壓升高（提示肺順應性降低）評估方向（Decreasedcompliance）需排查：氣胸（Pneumothorax）肺泡實變/水腫（Alveolarconsolidation/edema）右主支氣管插管（Rightmainstemintubation，導管位置異常）腹壓升高或胸部受限（↑abdominalpressureorchestrestriction，如腹脹、胸部創傷等）氣體陷閉致內源性呼氣末正壓（Auto-PEEPduetoairtrapping）一、高氣道峰壓（HighPeakPressure）平臺壓升高（提示肺順應性降低）處理（Treatment）處理潛在病因（Addressunderlyingcause，如氣胸行胸腔閉式引流等）若為auto-peep：降低吸呼比時間（↓I:Eratiotime）、降低呼吸頻率（↓RR）若引發血流動力學不穩定，可暫時斷開呼吸機（temporarilydisconnectventilator）一、高氣道峰壓（HighPeakPressure）二、患者-呼吸機不同步三大類型：流量不同步觸發不同步循環不同步可通過呼吸機波形（壓力-時間、流量-時間曲線）快速識別。二、患者-呼吸機不同步流量不同步（流量不足）波形特征：壓力-時間曲線呈

凹形（正常為凸形），吸氣相壓力下降。流量-時間曲線峰值不足，患者吸氣努力持續但流量未達需求。處理：容量控制（VC）模式：增加吸氣流量（如從40L/min升至60L/min）。切換為壓力控制（PC）模式，保證流量按需供給。二、患者-呼吸機不同步觸發不同步無效觸發：波形：壓力曲線出現負向偏轉（患者吸氣努力），但無呼吸機送氣。原因：觸發靈敏度設置不當（如壓力觸發閾值過高，或流量觸發基線漂移）。處理：降低壓力觸發閾值（如從-2cmH?O調至-1cmH?O），或調整流量觸發靈敏度（如從2L/min調至1L/min）。自動觸發：波形：無壓力負向偏轉，但呼吸機自動送氣。原因：管路冷凝水震蕩、心源性震蕩、回路泄漏或觸發靈敏度過于敏感。處理：清理管路冷凝水、排查漏氣（如更換濕化器）、調高觸發閾值。二、患者-呼吸機不同步觸發不同步無效觸發：波形：壓力曲線出現負向偏轉（患者吸氣努力），但無呼吸機送氣。原因：觸發靈敏度設置不當（如壓力觸發閾值過高，或流量觸發基線漂移）。處理：降低壓力觸發閾值（如從-2cmH?O調至-1cmH?O），或調整流量觸發靈敏度（如從2L/min調至1L/min）。二、患者-呼吸機不同步觸發不同步自動觸發：波形：無壓力負向偏轉，但呼吸機自動送氣。原因：管路冷凝水震蕩、心源性震蕩、回路泄漏或觸發靈敏度過于敏感。處理：清理管路冷凝水、排查漏氣（如更換濕化器）、調高觸發閾值。二、患者-呼吸機不同步循環不同步（吸氣-呼氣切換異常）過早循環（吸氣時間過短）：波形：患者提前呼氣，流量-時間曲線在吸氣末出現

負向尖峰。處理：VC/PC模式：延長吸氣時間（如I:E從1:2調至1:1.5）。壓力支持（PS）模式：降低呼氣觸發靈敏度（如從峰值流量的25%調至50%）。二、患者-呼吸機不同步循環不同步（吸氣-呼氣切換異常）延遲循環（吸氣時間過長）：波形：患者吸氣努力結束后，呼吸機仍持續送氣，壓力曲線出現

后期峰值。處理：縮短吸氣時間或增加呼氣觸發靈敏度。二、患者-呼吸機不同步雙重觸發（疊加呼吸）波形特征：第一次呼吸未完全結束時，患者觸發第二次呼吸，壓力曲線出現

雙峰。原因：患者呼吸驅動過強（如代謝性酸中毒），或呼吸機送氣不足。處理：增加鎮靜（如丙泊酚）或鎮痛（如芬太尼）。提高潮氣量、吸氣流量或吸氣壓力，匹配患者需求。三、回路泄漏的快速排查判斷標準：吸氣量≠呼氣量，或容量-時間曲線未回到基線。常見原因：氣管導管氣囊漏氣（聽診可聞及漏氣聲）。管路連接松動（如濕化器、Y型接口）。呼吸機內部閥件故障（如呼氣閥關閉不全）。三、回路泄漏的快速排查處理：檢查氣囊壓力（維持25-30cmH?O），必要時充氣或更換導管。逐段排查管路連接，使用“堵管測試”確認泄漏點（斷開患者端，堵住管路，觀察壓力是否維持）。機械通氣陷阱與討論06一、常見陷阱及避免措施鎮靜不足風險：在未充分鎮痛的情況下進行呼吸力學評估或處理不同步問題，會導致測量結果不準確、波形誤導。建議：測量平臺壓、檢查內源性PEEP、大幅調整設置或切換模式前，確保患者充分鎮靜。一、常見陷阱及避免措施盲目依賴模式切換誤區：認為切換呼吸機模式可解決不良呼吸力學問題（如肺順應性極差時）。后果：可能無法實現目標（如平臺壓<30cmH?O、驅動壓<15cmH?O），甚至有害。例如，VC切PC可能因潮氣量不足導致通氣不足。原則：模式選擇需基于病理生理，優先保證基礎通氣目標，避免機械依賴模式“修復”嚴重肺損傷。一、常見陷阱及避免措施忽視動態評估風險：未定期監測氣道壓力、潮氣量、氧合及人機同步性，尤其在患者病情變化時。措施：將重新評估作為關鍵環節，納入常規診療流程，及時調整參數。二、機械通氣現狀與挑戰現狀問題ARDS患者管理不足：觀察性研究顯示，急診室中不足一半確診ARDS患者接受低潮氣量通氣，而呼吸機相關性肺損傷可在20分鐘內發生。非ARDS患者風險：初始48小時大潮氣量通氣與后續ARDS發生相關。管理責任與培訓缺口：部