病例審核專家考試試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.以下哪種情況最可能提示病歷存在偽造嫌疑？A.字跡模糊不清B.同一醫生不同時間簽名筆跡完全不同C.病歷紙張有褶皺D.病歷中使用了修正液答案：B2.審核病歷中用藥記錄時，發現一種藥物的使用頻率明顯高于常規，首先應該？A.判定醫生用藥錯誤B.檢查是否有特殊醫囑解釋C.忽略，可能是特殊病例D.詢問護士答案：B3.病歷中的病程記錄應？A.每天記錄一次B.根據病情嚴重程度記錄C.每周記錄一次D.隨意記錄答案：B4.審核病例時發現檢驗報告缺失，應該？A.直接判定病歷不合格B.詢問相關科室是否未上傳C.忽略不計D.讓患者重新檢查答案：B5.以下哪項不是病歷審核的重點內容？A.患者基本信息準確性B.醫生的職稱C.診療過程的合理性D.護理記錄的完整性答案：B6.病歷中的手術記錄需要包含？A.手術名稱、手術時間、手術人員B.僅手術名稱即可C.手術名稱和手術時間D.手術人員和手術時間答案：A7.對于急診病歷，審核時更應注重？A.診療的及時性B.字跡的工整性C.費用記錄的準確性D.患者家屬的簽名答案：A8.審核病歷中的診斷部分，發現診斷依據不充分，應該？A.要求醫生補充診斷依據B.自行根據經驗判斷診斷C.按照現有診斷通過審核D.直接否定該診斷答案：A9.病歷中的知情同意書，以下哪項是必須的？A.患者或家屬簽名B.醫生的身份證號C.醫院的蓋章位置D.具體的法律條文答案：A10.在病歷審核中，發現過敏史記錄錯誤，首先要？A.更正過敏史記錄B.查明錯誤原因C.通知患者D.處罰記錄醫生答案：B二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷審核時應關注的患者基本信息包括？A.姓名B.年齡C.性別D.聯系方式答案：ABCD2.以下哪些屬于病歷中的醫療文書？A.醫囑單B.體溫單C.護理評估單D.會診單答案：ABCD3.審核病歷中的診療計劃時，應考慮？A.治療方法的適用性B.治療順序的合理性C.治療費用的高低D.治療風險的告知答案：ABD4.病歷中的影像學檢查報告審核要點包括？A.檢查部位是否準確B.檢查結果的描述是否清晰C.檢查醫生的簽名D.檢查設備的型號答案：ABC5.審核護理記錄時，要查看？A.護理措施的執行情況B.患者的病情變化反應C.護理人員的排班情況D.護理文書的書寫規范答案：ABD6.以下哪些因素可能影響病歷的完整性？A.醫院信息系統故障B.醫護人員的疏忽C.患者拒絕配合D.病歷保存過程中的損壞答案：ABCD7.審核病歷中的輸血記錄時，需要檢查？A.輸血的適應證B.血型的匹配情況C.輸血反應的記錄D.血制品的來源答案：ABC8.在審核病歷的康復治療部分時，應關注？A.康復治療方法的合理性B.康復治療的頻率C.康復治療的效果評估D.康復治療師的資質答案：ABC9.病歷審核中涉及到的法律問題可能包括？A.患者隱私保護B.醫療糾紛處理C.醫療事故認定D.醫療保險報銷答案：ABC10.以下哪些內容應在病歷的出院小結中體現？A.入院診斷B.治療結果C.出院醫囑D.住院費用答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷中只要有醫生簽名就可以，不需要注明日期。（×）2.對于復雜病例，病歷中的診斷可以存在不確定性。（√）3.審核病歷的目的只是為了找出醫護人員的錯誤。（×）4.患者的宗教信仰不需要在病歷中體現。（√）5.病歷中的所有醫療操作都需要有相應的記錄。（√）6.審核病歷中的費用清單不屬于病歷審核專家的工作內容。（×）7.病歷中的英文縮寫只要醫生能看懂就可以，不需要規范。（×）8.同一患者的多次住院病歷不需要關聯審核。（×）9.病歷中的中醫診斷不需要遵循中醫的辨證論治體系。（×）10.病歷審核時如果發現小的錯誤可以忽略不計。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷審核中如何審核診療的合理性。答案：審核診療合理性時，需查看治療方法是否符合臨床指南，是否針對患者的病情。檢查用藥是否對癥、劑量是否合適、治療順序是否恰當，還要考慮是否有過度醫療或治療不足的情況，同時查看治療風險是否向患者充分告知。2.簡要說明病歷審核中發現錯別字應如何處理。答案：若發現錯別字，應根據錯誤的嚴重程度判斷。若不影響理解和醫療信息準確性，可要求醫生修正并簽名注明日期；若可能引起歧義，則必須要求更正，并對相關記錄重新審核確保無誤。3.闡述審核病歷中的會診記錄有哪些要點。答案：審核會診記錄要點包括會診申請是否及時，會診醫生的資質是否符合要求，會診意見是否明確且合理，會診記錄是否完整地記錄在病歷中，以及會診后的診療措施是否根據會診意見作出相應調整。4.請簡述病歷審核時如何判斷病歷的時效性。答案：判斷病歷時效性可看各項記錄是否及時，如病程記錄是否按病情及時更新，檢驗檢查報告是否及時反饋并記錄在病歷中，醫囑的執行和調整是否在合理時間內，急診病歷是否在緊急情況下迅速記錄等。五、討論題（每題5分，共4題）1.討論病歷審核中如何平衡嚴格審核與保護醫護人員積極性的關系。答案：嚴格審核是確保病歷質量和醫療安全的必要手段。在審核時應明確規則，對于非主觀故意錯誤以教育改進為主，肯定醫護人員的正確操作，給予反饋和培訓機會，避免過度懲罰，這樣既能保證審核質量又能保護積極性。2.闡述病歷審核在防范醫療糾紛中的作用。答案：病歷審核可發現診療中的問題，如診斷依據不足、治療不合理等，及時糾正可避免因醫療失誤引發糾紛。同時完整準確的病歷在糾紛發生時是重要的證據，能還原醫療過程，有助于判定責任歸屬。3.請討論如何提高病歷審核的效率。答案：可利用信息化系統進行初步篩選，標記出可能存在問題的病歷。制定明確的審核標準和流程，對審核人員進行專業