老年收縮期高血壓的治療宜昌市第一人民醫(yī)院付文軍老年收縮期高血壓的控制內容收縮期高血壓的定義及流行病學收縮期高血壓的形成機制收縮期高血壓的危害指南對收縮期高血壓的認識老年收縮期高血壓的治療老年收縮期高血壓的控制

收縮期高血壓的定義2004年中國高血壓指南:SBP

140mmHg,DBP

90mmHg特點:收縮壓增高、舒張壓下降、脈壓增大>45mmHg>50%的老年高血壓患者屬于單純收縮期高血壓（ISH）老年收縮期高血壓的控制老齡化社會2003年6月中華心血管病雜志老年收縮期高血壓的控制血壓與年齡的關系AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年齡組(歲)

血壓

(mmHg)15–24 25–34 35–44 45–54 55–6465–7475–8485–99SBPDBP1601401201008060老年收縮期高血壓的控制與年齡有關血壓變化

DiastolicAge(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8460809010070SBP<120SBP120-139SBP140-159SBP>160BP(mmHg)100120140160180Age(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84Systolic老年收縮期高血壓的控制DBP(mmHg)SBP

(mmHg)美國高血壓的流行特點LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.05010015020025014005010015090老年收縮期高血壓的控制FranklinSSetal.

Hypertension2001;37:869–874.100%80%60%40%20%0%<4040-4950-5960-6970-79≧80Age 17% 16% 16% 20% 20% 11%高血壓類型的比例高血壓類型和年齡之間的關系NHANESIII,1988to1991單純性收縮壓

混合型高血壓單純性舒張壓老年收縮期高血壓的控制老年人群中:單純收縮期高血壓占60%ISH57.3%高血壓30.3%單純舒張壓升高12.4%ISH單純舒張壓升高高血壓單純舒張壓升高7.1%高血壓27.7%ISH65.2%老年男性患者(65-89歲)老年女性患者

(65-89歲)*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)男性ISH占高血壓的57.3%

女性ISH占高血壓的65.2%老年收縮期高血壓的控制我國單純收縮期高血壓人群巨大我國60歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為

21.5%

，占老年高血壓總人數(shù)的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全國高血壓抽樣調查資料其他,47%ISH,53%老年收縮期高血壓的控制老年收縮期高血壓形成機制老年收縮期高血壓的控制收縮壓決定因素主動脈順應性外周阻力血管順應性下降-壓力反射波增強心搏量老年收縮期高血壓的控制年齡相關的血管結構改變隨年齡增加,彈力纖維成分減少,膠原增加16202428323620304050607080Age(yearsold)Compositionofhumanthoracicaorta(%wetweight)彈力纖維膠原FaverandMoller-Hou老年收縮期高血壓的控制隨年齡增大，主動脈順應性和彈性降低，收縮壓力在主動脈內不能得到緩沖，使收縮壓升高。舒張期大血管彈性回縮減低，使舒張壓降低,最終使脈壓增大。老年收縮期高血壓形成機制一老年收縮期高血壓的控制反射波機制阻力血管硬化，壓力波傳導加速，反射波提早至收縮晚期到達。老年收縮期高血壓形成機制二收縮壓增強指數(shù)

舒張壓Arrivalofreflectionwave老年收縮期高血壓的控制反射波機制。血管變硬，壓力波傳導加速，反射波提早到達。老年收縮期高血壓形成機制二年齡與反射波的關系老年收縮期高血壓的控制內容收縮期高血壓的定義及流行病學收縮期高血壓的形成機制收縮期高血壓的危害指南對收縮期高血壓的認識老年收縮期高血壓的治療老年收縮期高血壓的控制收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險因素干預試驗（MRIFT）N＝347,978男性老年收縮期高血壓的控制收縮血壓與終末性腎病直接相關

end-stagerenaldisease(ESRD)0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SystolicBP(mmHg)MRFIT:elevatedsystolicBP

confersincreasedriskofESRDAdjustedrelativeriskofESRD老年收縮期高血壓的控制SBP相關的危險性:MRFITAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.SBP和DBP與冠心病死亡率的關系舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6老年收縮期高血壓的控制單純收縮期高血壓的患者危險性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P<0.001男性和女性患者不同血壓水平(ISH組和血壓<140/95mmHg)020406080100調整年齡后每100人每年心血管病發(fā)生例數(shù)男性女性ISH160/<95mmHg血壓<140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍老年收縮期高血壓的控制疾病相對危險性腎功能衰竭(ESRD)

2.8腦卒中

2.7心力衰竭

1.5外周血管疾病

1.8心肌梗塞*=1.6冠心病

1.5ESRD=終末期腎臟疾病;SBP

165mmHg.*男性.單純收縮壓升高使心血管和腎臟疾病的危險性增加老年收縮期高血壓的控制收縮期高血壓的實質是脈壓增大1、SBP↑，脈壓↑，與心、腦血管危險呈明顯正相關，是重要的危險因子。2、與卒中、左室肥厚、心衰危險的相關性尤其明顯，比DBP的作用更強。老年收縮期高血壓的控制脈壓與總死亡率P<0.00001事件發(fā)生率（%）脈壓（mmHg）Mitchell.G.G.&Pfeffer.M.A.,CurrOpinCardiol1999;14:361-9老年收縮期高血壓的控制脈壓與冠心病危險Franklin,S.S.etal.,Circulation1999;100:354-60CHDhazardratio0.51.01.52.02.53.0pulsepressure(mmHg)30801001104090506070SBP110mmHg

(p=0.2076)SBP130mmHg(p=0.086)SBP150mmHg(p=0.0194)SBP170mmHg(p=0.0487)老年收縮期高血壓的控制Pedrinelli,R.etal.,Hypertension2000;35:48-54<4545505968pulsepressure(mmHg)microalbuminuria(%)脈壓與微量蛋白尿老年收縮期高血壓的控制脈壓與心血管危險老年收縮期高血壓的控制收縮期高血壓危害-小結1.左室后負荷增加，導致左室肥厚。心肌耗氧量增加。2.改變冠狀動脈的灌注及血流分布。3.降低了應激狀態(tài)冠狀動脈灌注儲備。4.加速血管內皮功能紊亂及動脈壁的損害，易造成腦中風的發(fā)生。老年收縮期高血壓的控制高血壓指南對收縮期高血壓的認識老年收縮期高血壓的控制高血壓指南的治療JNC–7: May2003ESH/ESC:June2003WHO/ISH: Nov2003中國高血壓指南：2005，10Updated!!!老年收縮期高血壓的控制JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性老年收縮期高血壓的控制JNC-7對收縮壓的描述 65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達標更有難度，但更應努力達標

50歲以上的人群，治療重點應放在收縮壓達標上老年收縮期高血壓的控制不同年代中國高血壓指南

收縮期高血壓被逐漸重視----------------------------------------------------------------------------------------------------

1959年1979年1999年

----------------------------------------------------------------------------------------------------

SBP≥170（2次）正常：

140/90理想血壓：120/80

DBP≥

90(2次）>100(1次）臨界：

140-159/90-94正常血壓：

130/85

高血壓：≥

160/95正常高限：130-139/85-89

高血壓：

≥

140/90

單純收縮期高血壓：

SBP≥140，DBP<90-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

老年收縮期高血壓的控制內容收縮期高血壓的定義及流行病學收縮期高血壓的形成機制收縮期高血壓的危害指南對收縮期高血壓的認識老年收縮期高血壓的治療老年收縮期高血壓的控制降低收縮壓對預防心血管疾病的重要性SHEP(老年收縮期高血壓項目)Syst-Eur(歐洲收縮期高血壓)Syst-China（中國收縮期高血壓）老年收縮期高血壓的控制Reductioninincidencevsplacebo(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.

Notstatisticallysignificant. SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.SHEP*:

收縮血壓的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-cause

mortalityAllCVeventsP=0.0003P<0.05P≤0.05-36%-27%-13%

-32%老年收縮期高血壓的控制-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAllCVendpoints*SystolicHypertensioninEurope.

Notstatisticallysignificant.Staessenetal,Lancet,1997.Syst-Eur*:

收縮壓的控制可減少心血管終點事件P=0.003P<0.001

-5%-15%-25%-35%-45%SubjectsareelderlypersonswithISH.Reductionwithactivetreatment(%)老年收縮期高血壓的控制Syst-China*:

收縮壓的控制可減少心血管終點事件*SystolicHypertensioninChina.

Notstatisticallysignificant.

Liuetal,JHypertens,1998.Reductionwithactivetreatment(%)SubjectsareelderlypersonswithISH.-15%-30%-45%-60%

StrokeSuddendeathHFAllCVendpoints

-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01老年收縮期高血壓的控制老年單純收縮期高血壓的治療益處StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.Reductioninevents(%)Totalmortality40302010013(P=0.02)CVD

mortality18(P=0.01)CVD

events26(P<0.0001)Fatal/nonfatalstroke30(P<0.0001)Fatal/nonfatalcoronaryevents23

(P=0.001)Meta-analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China)老年收縮期高血壓的控制Meta-analysisof10randomizedtrials.HeandWhelton,JHypertens,1999.收縮血壓降低12-13mmHg

4-yearriskofCAD,stroke,mortalityReductioninrisk(%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVDmortalityAll-causemortalityP<0.0001P=0.005P<0.001-21%-37%-25%-13%P<0.001老年收縮期高血壓的控制單純收縮期高血壓的治療選擇最有效的降壓藥物是達標的關鍵老年收縮期高血壓的控制2005年中國高血壓指南

--老年高血壓的用藥選擇各年齡段的老年高血壓患者均受益于：利尿劑鈣拮抗劑

-阻滯劑ACEI-I/ARB等治療中優(yōu)先選擇：利尿劑鈣拮抗劑老年人高血壓*（超過60歲患者）老年收縮期高血壓的控制老年收縮期高血壓治療的

初始用藥鈣拮抗劑（二氫吡啶類，長效）利尿劑（噻嗪類）老年收縮期高血壓的控制CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241

SBPmmHg老年收縮期高血壓的控制ESH/ESC指南：不同種類藥物適應癥

噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人袢利尿劑 腎功能不全/CHF

醛固酮拮抗劑 CHF/心梗

-阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動脈粥樣硬化/妊娠

CCB（非DHP） 心絞痛/頸動脈粥樣硬化/室上性心動過速

ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿

ARB 2型糖尿病腎病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿

/LVH/ACEI所致干咳

α阻滯劑 BPH/高脂血癥老年收縮期高血壓的控制2005年中國高血壓指南老年人高血壓降壓目標值收縮壓<150mmHg將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利。

老年收縮期高血壓的控制老年高血壓治療注意事項應從小劑量開始，逐漸增加劑量，數(shù)周內平穩(wěn)降低血壓，提倡聯(lián)合用藥。應用新藥或增加劑量前后，均應測量坐位和立位血壓，警惕直立性低血壓發(fā)生。降低總外周阻力，增加心腦腎等重要臟器的血流量個體化原則建議應用一天一次的長效降壓藥老年收縮期高血壓的控制降壓過程平穩(wěn)，T/P比值高

－減少過快降壓帶來的副作用更高的安全性和耐受性

－便于長期服用沒有藥物相互作用

－利于老年人多種用藥有抗動脈粥樣硬化作用

－改善血管彈性，降低脈壓對代謝無不良影響老年人降壓藥物選擇要求老年收縮期高血壓的控制T/P比值高，有效平穩(wěn)控制血壓高鈉攝入不影響降壓療效嗜酒者依然有顯著降壓作用不受非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥影響不干擾其它CV危險因素控制－血脂、血糖沒有任何絕對禁忌癥與其它類藥物合用可獲得疊加或協(xié)同效應抗動脈粥樣硬化作用強長效CCB控制老年收縮期高血壓

的優(yōu)勢老年收縮期高血壓的控制

禁忌癥類別適應癥強制癥可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心衰

利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心衰，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀

β阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病—糖耐量減低經(jīng)常運動者鈣拮抗劑

（二氫吡啶類）老年性高血壓，單純收縮期高血壓，周圍血管病，動脈硬化，心絞痛，妊娠

快速心律失常鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯，充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎病，Ⅰ型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側腎動脈狹窄

ARBⅡ型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側腎動脈狹窄

α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰二氫吡啶類鈣拮抗劑（絡活喜）沒有強制禁忌癥老年收縮期高血壓的控制鈣拮抗劑的分代

類別 第一代 第二代

新活性成分和/或新活性成分

新劑型二氫吡啶類 硝苯地平

硝苯地平

貝尼地平

氨氯地平(動脈>心臟) 尼卡地平

SR/GITS 依拉地平

拉西地平

非洛地平ER 美尼地平

尼卡地平SR 尼伐地平

尼莫地平

尼索地平

尼群地平硫氮卓酮類

地爾硫卓

地爾硫卓SR (動脈=心臟)苯烷基胺

維拉帕米 維拉帕米SR(動脈<心臟) 加洛帕米縮略語:ER=緩釋;GITS=胃腸道治療系統(tǒng);SR=持續(xù)釋放第三代(特異性)Zanchetti,1997老年收縮期高血壓的控制氨氯地平卓越的藥代動力學

半衰期長血藥濃度達峰時間（小時）血漿半衰期（小時）生物利用度（%）苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平-普通片0.5234-43