病例書寫與管理制度一、總則（一）目的為規范病例書寫行為，提高病例質量，加強醫療質量管理與控制，保障醫療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內所有涉及病例書寫的相關部門和人員，包括但不限于醫療科室、醫生、護士及其他參與病例管理的工作人員。（三）基本原則1.真實性原則病例內容應客觀、真實、準確地反映患者的病情及診療過程，不得偽造、篡改或隱匿。2.完整性原則病例應包含患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結果、診斷、治療經過、病情變化及預后等完整內容，確保信息的連貫性和系統性。3.規范性原則嚴格按照國家及行業相關標準、規范進行病例書寫，使用規范的醫學術語、符號、計量單位等，保證格式統一、字跡清晰。4.及時性原則病例書寫應在規定時間內完成，確保醫療信息的時效性，以便為后續診療提供準確依據。二、病例書寫要求（一）基本信息1.患者基本信息應準確無誤，包括姓名、性別、年齡、職業、聯系方式、住址等。2.若為新生兒，需詳細記錄母親姓名、年齡、職業、孕周、分娩方式等相關信息。（二）病史采集1.詳細詢問患者現病史，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發展與演變、伴隨癥狀、診治經過、病程中的一般情況等。2.全面了解患者既往史，包括過去的健康狀況、曾患疾病、手術史、外傷史、輸血史、過敏史等。3.詢問個人史，涵蓋生活習慣、職業、嗜好、冶游史等。4.了解家族史，詢問家族中是否有類似疾病、遺傳性疾病等。（三）體格檢查1.按照系統、規范的順序進行體格檢查，記錄檢查結果應準確、客觀，重點突出陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。2.對重要臟器的檢查應詳細描述，如心肺聽診、腹部觸診等，必要時繪制相關部位的示意圖輔助說明。（四）輔助檢查1.記錄患者進行的各項輔助檢查結果，包括實驗室檢查、影像學檢查、心電圖檢查等。2.注明檢查日期、檢查機構及檢查報告編號，確保檢查結果的可追溯性。3.對異常檢查結果應進行重點分析，并結合臨床癥狀進行綜合判斷。（五）診斷1.診斷應明確、規范，遵循疾病診斷的標準和原則。2.對于疑難病例，應進行多學科討論或請上級醫師會診，力求準確診斷。3.診斷名稱應使用國際疾病分類（ICD）編碼，確保診斷信息的標準化和規范化。（六）治療經過1.詳細記錄患者的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療等具體措施。2.記錄治療的開始時間、療程、療效及不良反應等情況。3.對于病情變化及調整治療方案的過程應詳細說明，注明原因及依據。（七）病程記錄1.病程記錄應及時、準確、完整，體現患者病情的動態變化及診療過程。2.首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。3.日常病程記錄應根據病情變化隨時記錄，一般每天至少記錄一次，對病情較重或變化較快的患者應隨時記錄。4.病程記錄應包括病情變化、上級醫師查房意見、會診意見、治療措施調整及效果觀察等內容。（八）出院記錄1.患者出院時應及時書寫出院記錄，總結患者住院期間的診療經過、出院診斷、出院醫囑等。2.出院記錄應在患者出院后24小時內完成，一式兩份，一份交患者或家屬，一份存檔。（九）死亡記錄1.患者死亡后應及時書寫死亡記錄，內容包括患者基本信息、入院日期、死亡日期、死亡原因、診療經過等。2.死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，由經治醫師書寫，上級醫師審核簽字。三、病例書寫規范（一）書寫格式1.病例首頁應按照規定格式填寫，確保各項信息完整、準確。2.病程記錄應另起一頁書寫，每頁應注明頁碼，并保持頁面整潔。3.各項內容之間應保持合理的間距，避免字跡擁擠或涂改。（二）書寫用筆1.病例書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫，保持字跡清晰、工整。2.禁止使用鉛筆、圓珠筆或純藍墨水書寫。（三）書寫規范1.醫學術語應使用全國科學技術名詞審定委員會公布的規范詞，不得隨意編造或使用不規范的簡稱。2.計量單位應使用法定計量單位，符號書寫應符合國家標準。3.數字的書寫應規范，阿拉伯數字與漢字數字的使用應符合規定，避免混淆。4.病例中涉及的日期、時間應準確記錄，采用公歷紀年和24小時制。（四）簽名要求1.病例書寫完成后，書寫者應簽全名，并注明書寫日期。2.上級醫師查房記錄、會診意見、手術記錄等應由上級醫師或會診醫師簽全名，并注明日期。四、病例審核與修改（一）審核流程1.病例書寫完成后，應由上級醫師進行審核。上級醫師應認真審查病例內容的完整性、準確性、規范性及邏輯性，提出修改意見。2.對于疑難病例或涉及多學科的病例，應組織科室內部討論或邀請相關專家進行審核，確保診斷準確、治療方案合理。3.審核后的病例應在審核意見欄內注明審核日期及審核醫師簽名。（二）修改要求1.書寫者應根據審核意見及時對病例進行修改，修改內容應清晰、規范，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.修改后應由審核醫師再次審核確認，確保修改后的病例符合要求。五、病例保存與管理（一）保存期限1.住院病例保存期限不得少于30年。2.門診病例保存期限不得少于15年。（二）保存方式1.病例應按照檔案管理的要求進行整理、裝訂，妥善保存。2.可采用紙質檔案或電子檔案的形式保存，電子檔案應進行備份，確保數據的安全性和完整性。（三）借閱與查閱1.因醫療、教學、科研等工作需要借閱病例的，應辦理借閱手續，注明借閱目的、借閱時間、借閱人等信息。2.借閱人應妥善保管病例，不得轉借他人，不得擅自涂改、復印病例內容。3.查閱病例應在指定地點進行，查閱后應及時歸還，不得帶出醫院。（四）病例的銷毀1.超過保存期限的病例，經醫院病案管理部門審核批準后，可進行銷毀。2.病例銷毀應采用適當的方式進行，確保信息無法恢復，并做好銷毀記錄。六、病例質量監控（一）監控組織成立病例質量監控小組，由醫院醫療管理部門負責人擔任組長，成員包括各臨床科室主任、護士長及病案管理人員等。（二）監控內容1.病例書寫的完整性、準確性、規范性。2.診斷的準確性及治療方案的合理性。3.病程記錄的及時性及質量。4.病例審核與修改情況。（三）監控方法1.定期抽查病例，按照病例質量評分標準進行評分，對存在問題的病例進行分析、反饋。2.不定期對病例書寫質量進行專項檢查，針對發現的共性問題進行集中培訓和整改。3.開展病例質量評比活動，對病例質量優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題較多的科室進行督促整改。（四）結果應用1.將病例質量監控結果與科室績效考核、個人職稱晉升、評優評先等掛鉤。2.對病例質量不達標的科室和個人進行通報批評，并責令限期整改，整改仍不合格的，采取相應的處罰措施。七、培訓與教育（一）培訓計劃制定病例書寫培訓計劃，定期組織相關人員進行培訓，培訓內容包括病例書寫規范、醫學術語應用、診療指南解讀等。（二）培訓方式1.舉辦專題講座，邀請專家進行授課，講解病例書寫的要點和難點。2.開展病例書寫示范教學，選取優秀病例進行展示和分析，引導書寫者學習規范的書寫方法。3.組織病例書寫討論，針對實際工作中遇到的問題進行討論，分享經驗和技巧。（三）教育宣傳1.利用醫院內部宣傳欄、網站等渠道，宣傳病例書寫的重要性及規范要求。2.發放病例書寫手冊、指南等資料，供工作人員學習參考。八、獎懲措施（一）獎勵1.對病例書寫質量高、符合規范要求的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、獎金等。2.在醫院內部宣傳優秀病例書寫經驗，樹立學習榜樣，激勵全體工作人員提高病例書寫水平。（二）懲罰1.對病例書寫存在嚴重問題，如偽