放射醫(yī)院感染管理制度總則一、目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合放射醫(yī)院的實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于放射醫(yī)院內(nèi)所有部門、科室及工作人員，包括臨床、醫(yī)技、護理、行政后勤等各個崗位。三、管理原則1.預(yù)防為主：將醫(yī)院感染的預(yù)防貫穿于醫(yī)療活動的全過程，加強醫(yī)院感染的監(jiān)測和防控工作。2.分級管理：建立醫(yī)院感染管理組織體系，實行分級管理，明確各級人員的職責(zé)和權(quán)限。3.全員參與：醫(yī)院內(nèi)全體工作人員均應(yīng)參與醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作，樹立“人人都是感控實踐者”的理念。4.持續(xù)改進：不斷總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染防控水平。四、管理機構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院院長擔(dān)任主任委員，相關(guān)職能部門負責(zé)人、臨床科室主任、護士長等為成員。負責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計劃，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，對醫(yī)院感染管理工作進行考核和評價。2.醫(yī)院感染管理科設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備專職人員，負責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。制定醫(yī)院感染管理制度和工作流程，組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、培訓(xùn)、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作。對醫(yī)院內(nèi)各部門、科室的醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.臨床科室設(shè)立科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及兼職感控人員組成。負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體工作，落實醫(yī)院感染管理制度和工作流程，對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。及時發(fā)現(xiàn)和報告本科室的醫(yī)院感染病例，配合醫(yī)院感染管理科開展調(diào)查和處理工作。4.其他部門行政后勤等部門應(yīng)配合醫(yī)院感染管理科做好醫(yī)院感染管理的相關(guān)工作，如環(huán)境清潔消毒、物資供應(yīng)、污水處理等。醫(yī)院感染管理的組織與實施一、醫(yī)院感染監(jiān)測1.建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。全面綜合性監(jiān)測包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體監(jiān)測等方面，每月進行匯總分析。目標性監(jiān)測根據(jù)醫(yī)院感染的重點環(huán)節(jié)、重點人群和重點部位，開展針對性的監(jiān)測工作，如放射診療過程中的感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測等，每季度進行匯總分析。2.及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例，臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，并在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)及時進行調(diào)查核實，并按照規(guī)定上報上級衛(wèi)生行政部門。3.開展醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測，對住院患者進行基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、抗菌藥物使用等方面的監(jiān)測，分析醫(yī)院感染的危險因素，采取相應(yīng)的防控措施。二、消毒隔離1.醫(yī)院應(yīng)建立健全消毒隔離制度，加強對診療環(huán)境、醫(yī)療器械、患者用品等的消毒管理。診療環(huán)境應(yīng)定期進行清潔消毒，重點部門如放射科、手術(shù)室、產(chǎn)房等應(yīng)每日進行空氣消毒和物體表面消毒。醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌，重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)一人一用一消毒或滅菌。患者用品如床單、被套、枕套等應(yīng)定期更換，污染后應(yīng)及時更換，并進行清洗消毒。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守消毒隔離制度，在診療活動中做好個人防護，正確佩戴口罩、帽子、手套等防護用品，接觸患者前后應(yīng)洗手或進行手消毒。3.加強對感染患者的隔離管理，對感染患者應(yīng)根據(jù)病原體的傳播途徑進行隔離，如呼吸道隔離、消化道隔離、接觸隔離等，防止交叉感染。三、抗菌藥物合理使用1.建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，加強對抗菌藥物使用的管理和監(jiān)督。臨床科室應(yīng)根據(jù)患者的病情合理選用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測和分析，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報和整改。2.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物合理使用的認識和水平。定期組織醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的分類、作用機制、合理使用原則、不良反應(yīng)等方面。對新入職醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物臨床應(yīng)用專項培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制，對使用量異常增長的抗菌藥物、頻繁使用的特殊使用級抗菌藥物等進行預(yù)警，及時采取干預(yù)措施。四、醫(yī)療廢物管理1.建立健全醫(yī)療廢物管理制度，加強對醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運、暫存和處置等環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)療廢物應(yīng)按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等分類收集，嚴禁混裝混運。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運車和容器進行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物的泄漏和擴散。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的標識，配備必要的防護用品和消毒設(shè)施，定期進行消毒和清潔。醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行處置，嚴禁將醫(yī)療廢物交給非醫(yī)療廢物處置單位或個人處理。2.加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療廢物管理意識和操作水平。定期組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、暫存和處置等方面的要求和注意事項。對新入職醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療廢物管理專項培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。五、放射防護管理1.建立健全放射防護管理制度，加強對放射診療工作的放射防護管理。放射科應(yīng)配備專職或兼職的放射防護人員，負責(zé)放射診療工作的放射防護管理和監(jiān)測工作。放射診療設(shè)備應(yīng)符合國家有關(guān)標準和要求，定期進行檢測和維護，確保設(shè)備的正常運行和放射防護性能。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守放射防護操作規(guī)程，正確佩戴個人防護用品，采取有效的放射防護措施，減少放射工作人員和患者的受照劑量。2.開展放射防護監(jiān)測工作，定期對放射診療工作場所的輻射水平進行監(jiān)測，確保輻射水平符合國家有關(guān)標準和要求。放射科應(yīng)配備必要的輻射監(jiān)測設(shè)備，如輻射劑量儀、個人劑量計等，對放射診療工作場所的輻射水平進行日常監(jiān)測。定期委托有資質(zhì)的檢測機構(gòu)對放射診療工作場所的輻射水平進行檢測，檢測結(jié)果應(yīng)存檔備查。3.加強對放射工作人員的職業(yè)健康管理，為放射工作人員提供必要的職業(yè)健康檢查和個人防護用品，保障放射工作人員的身體健康。放射科應(yīng)按照規(guī)定為放射工作人員每年進行一次職業(yè)健康檢查，建立放射工作人員健康檔案。為放射工作人員提供必要的個人防護用品，如防護服、防護眼鏡、手套等，確保放射工作人員在工作時能夠正確佩戴和使用個人防護用品。醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置一、報告1.醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)時，臨床科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進行調(diào)查核實，并于2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門報告。3.如發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件，醫(yī)院應(yīng)在2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告，并同時通過國家疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。二、處置1.醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)人員進行現(xiàn)場調(diào)查和處置。2.對感染患者進行隔離治療，對密切接觸者進行醫(yī)學(xué)觀察，采取有效的防護措施，防止感染的擴散。3.對感染源進行追溯和控制，查找感染的原因和途徑，采取相應(yīng)的控制措施，如暫停相關(guān)診療活動、更換醫(yī)療器械等。4.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施，防止類似事件的再