化療藥物配制管理制度一、總則（一）目的為加強化療藥物配制的規范化管理，確保配制過程安全、準確、高效，保障醫護人員職業安全，減少化療藥物對環境的污染，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院內所有涉及化療藥物配制的科室和人員。（三）基本原則1.嚴格遵守無菌操作原則，防止微生物污染。2.遵循藥物配制的正確流程和規范，確保藥物劑量準確、質量可靠。3.加強對醫護人員的職業防護，減少化療藥物對人體的危害。4.注重環境保護，妥善處理化療藥物廢棄物。二、配制環境與設施（一）配制區域設置1.應設立專門的化療藥物配制中心，配制中心應分為潔凈區、輔助工作區和生活區。潔凈區包括一次更衣室、二次更衣室、加藥混合調配操作間、成品核對發放間等；輔助工作區包括藥品儲存間、擺藥準備間、污染物品處理間等；生活區包括辦公室、會議室、值班室等。2.各區域應嚴格分開，并有明顯的標識。潔凈區應保持相對負壓，防止化療藥物氣溶膠外溢。（二）設施與設備1.配制中心應配備空氣凈化系統，保證室內空氣潔凈度達到規定標準。空氣凈化系統應定期進行維護和檢測，確保其正常運行。2.應配備生物安全柜，生物安全柜應定期進行檢測和維護，確保其防護性能良好。生物安全柜應放置在加藥混合調配操作間內，用于化療藥物的配制。3.應配備水平層流潔凈臺，水平層流潔凈臺應放置在擺藥準備間內，用于普通藥物的擺藥和調配。4.應配備冰箱、冷藏柜等儲存設備，用于儲存化療藥物和其他藥品。儲存設備應定期進行清潔和消毒，確保藥品儲存安全。5.應配備紫外線消毒燈、空氣消毒機等消毒設備，用于配制中心的空氣和物體表面消毒。消毒設備應定期進行檢測和維護，確保其消毒效果良好。6.應配備防護用品，如手套、口罩、護目鏡、防護服等，為醫護人員提供必要的職業防護。防護用品應定期進行更換和補充，確保其防護性能良好。三、人員管理（一）人員資質1.從事化療藥物配制的人員應經過專業培訓，取得相應的資質證書。培訓內容應包括化療藥物的基本知識、配制操作規程、職業防護知識等。2.配制人員應具備良好的職業道德和責任心，嚴格遵守操作規程，確保配制過程安全、準確、高效。（二）人員培訓1.醫院應定期組織化療藥物配制人員進行培訓，培訓內容應根據實際情況進行更新和調整。培訓方式可采用集中授課、現場演示、模擬操作等多種形式。2.培訓結束后，應對培訓人員進行考核，考核合格后方可繼續從事化療藥物配制工作。考核內容應包括理論知識、操作技能、職業防護等方面。（三）人員健康管理1.從事化療藥物配制的人員應定期進行健康檢查，建立健康檔案。健康檢查內容應包括血常規、肝腎功能、免疫功能等方面。2.如發現人員患有不宜從事化療藥物配制工作的疾病，應及時調整工作崗位。四、化療藥物管理（一）藥物采購1.化療藥物的采購應嚴格按照醫院藥品采購管理制度進行，選擇具有合法資質的藥品供應商。2.采購的化療藥物應具有質量合格證明文件，確保藥品質量安全。3.應建立化療藥物采購臺賬，記錄藥品的名稱、規格、數量、供應商、采購日期等信息。（二）藥物儲存1.化療藥物應儲存在專門的藥品儲存間內，儲存間應保持通風、干燥、陰涼，溫度和濕度應符合藥品儲存要求。2.化療藥物應分類存放，并有明顯的標識。高危藥品應單獨存放，并有警示標識。3.應定期對化療藥物進行盤點和檢查，確保藥品數量準確、質量可靠。如發現藥品有變質、過期等情況，應及時進行處理。（三）藥物使用1.醫護人員在使用化療藥物前，應認真核對藥品的名稱、規格、劑量、用法、用量等信息，確保用藥準確無誤。2.應嚴格按照操作規程進行化療藥物的配制，防止藥物污染和浪費。3.化療藥物使用后，應及時清理用物，對配制過程中產生的廢棄物應按照規定進行處理。五、配制操作規程（一）準備工作1.配制人員應穿戴好防護用品，如手套、口罩、護目鏡、防護服等。2.檢查生物安全柜的運行情況，確保其正常運行。3.準備好配制所需的藥品、注射器、輸液器、無菌紗布等物品。（二）配制流程1.核對醫囑：認真核對醫生開具的化療藥物醫囑，確保藥物名稱、規格、劑量、用法、用量等信息準確無誤。2.擺藥：根據醫囑，在水平層流潔凈臺上準確擺放化療藥物。擺藥時應注意藥物的劑量和劑型，避免混淆。3.溶媒準備：選擇合適的溶媒，按照規定的方法進行溶解。溶解過程中應注意攪拌均勻，確保藥物完全溶解。4.加藥：將溶解好的化療藥物緩慢加入到輸液袋或注射器中，注意避免藥物外濺。加藥過程中應使用無菌注射器和針頭，嚴格遵守無菌操作原則。5.混合調配：將加好藥的輸液袋或注射器輕輕搖晃，使其混合均勻。混合調配過程中應注意避免產生氣泡。6.成品核對：配制完成后，應由另一名醫護人員對成品進行核對。核對內容包括藥物名稱、規格、劑量、用法、用量、配制時間、有效期等信息。核對無誤后，在成品上簽名確認。（三）特殊情況處理1.如發現化療藥物有變質、過期等情況，應立即停止使用，并按照規定進行處理。2.如在配制過程中發生藥物外濺等情況，應立即用吸水材料吸干外濺的藥物，并按照規定進行消毒處理。3.如在配制過程中發生職業暴露，應立即按照職業暴露處理流程進行處理，并及時報告醫院感染管理部門。六、職業防護（一）防護用品的選擇與使用1.醫護人員在配制化療藥物時，應根據操作需要選擇合適的防護用品，如手套、口罩、護目鏡、防護服等。2.手套應選擇具有防滲透性能的手套，在戴手套前應檢查手套是否有破損。口罩應選擇具有過濾性能的口罩，能夠有效過濾化療藥物氣溶膠。護目鏡應選擇具有防沖擊性能的護目鏡，能夠有效防止化療藥物濺入眼睛。防護服應選擇具有防滲透性能的防護服，能夠有效防止化療藥物接觸皮膚。3.防護用品應正確佩戴和使用，確保其防護性能良好。在佩戴手套時，應將手套的袖口扎緊，防止化療藥物從袖口進入。在佩戴口罩時，應將口罩的鼻夾捏緊，確保口罩與面部貼合緊密。在佩戴護目鏡時，應將護目鏡的系帶系緊，確保護目鏡與面部貼合緊密。在穿著防護服時，應將防護服的拉鏈拉好，確保防護服的密封性良好。（二）職業暴露處理1.如在配制化療藥物過程中發生職業暴露，應立即用流動水沖洗暴露部位15分鐘以上。2.如暴露部位為皮膚，應立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應輕輕擠壓傷口周圍，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗傷口。3.如暴露部位為眼睛，應立即用生理鹽水或清水沖洗眼睛15分鐘以上。4.職業暴露發生后，應及時報告醫院感染管理部門，并填寫職業暴露登記表。醫院感染管理部門應根據暴露情況進行評估，并給予相應的處理措施，如預防性用藥、跟蹤觀察等。七、廢棄物處理（一）廢棄物分類1.化療藥物廢棄物應分類收集，包括使用后的注射器、輸液器、安瓿瓶、藥瓶等。2.化療藥物廢棄物應分為感染性廢棄物、損傷性廢棄物、化學性廢棄物等。感染性廢棄物包括被化療藥物污染的物品、一次性使用的醫療用品等；損傷性廢棄物包括使用后的針頭、刀片等；化學性廢棄物包括過期的化療藥物、廢棄的溶媒等。（二）廢棄物處理流程1.使用后的注射器、輸液器等廢棄物應立即放入銳器盒中，避免刺傷他人。2.安瓿瓶、藥瓶等廢棄物應放入專用的廢棄物收集袋中，密封后貼上標簽，注明廢棄物的名稱、數量、日期等信息。3.化療藥物廢棄物應按照規定的時間和路線進行轉運，轉運過程中應注意防止廢棄物泄漏。4.化療藥物廢棄物應集中送至醫院的廢棄物處理中心進行處理，處理方式應符合國家相關規定。八、監督與考核（一）監督檢查1.醫院應定期對化療藥物配制中心進行監督檢查，檢查內容包括配制環境、設施設備、人員資質、操作規程、職業防護、廢棄物處理等方面。2.監督檢查可采用定期檢查、不定期抽查、專項檢查等多種形式。檢查結果應及時反饋給相關科室和人員，并督促其整改存在的問題。