口腔病例書寫管理制度一、總則（一）目的為規范口腔病例書寫行為，提高口腔醫療質量，保障醫療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本口腔醫療機構內所有參與口腔病例書寫的醫護人員。（三）基本原則1.客觀、真實、準確、及時、完整、規范。2.尊重患者隱私，保護患者合法權益。3.嚴格遵守相關法律法規和醫療行業規范。二、病例書寫基本要求（一）書寫人員資質1.具備相應執業資格的口腔醫生、護士等專業人員負責病例書寫。2.實習人員書寫的病例需經帶教老師審核并簽名確認。（二）書寫工具與載體1.統一使用醫療機構規定的病歷書寫模板和紙張。2.采用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案書寫要求的電子文檔進行書寫。（三）書寫時間要求1.門診病例應在患者就診當時或當日完成書寫。2.急診病例應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。3.住院病例應在患者入院后24小時內完成首次病程記錄。（四）書寫規范1.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2.書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.上級醫務人員有審核修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。三、門診病例書寫規范（一）一般項目包括患者姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻狀況、出生地、現住址、身份證號、聯系方式、就診時間、就診科室、病史陳述者等。（二）主訴1.患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續時間。2.應簡明扼要，一般不超過20個字。（三）現病史1.圍繞主訴詳細描述患者從發病以來的疾病發生、發展過程及相關的鑒別診斷情況。2.包括發病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發展與演變、伴隨癥狀、診治經過、病程中的一般情況等。（四）既往史1.患者過去的健康和疾病情況。2.包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史1.個人的生活經歷，如出生地、居住地區和居留時間、受教育程度、經濟生活和業余愛好等。2.職業及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。（六）家族史1.患者家庭成員的健康情況。2.父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康狀況，是否有與患者類似的疾病，是否有遺傳性疾病等。（七）體格檢查1.按照口腔專科檢查順序進行記錄，包括口腔頜面部、牙體牙髓、牙周、口腔黏膜等部位的檢查情況。2.檢查結果應準確、客觀，必要時可附圖說明。（八）輔助檢查1.記錄患者進行的各項實驗室檢查、影像學檢查等結果。2.注明檢查日期及檢查機構。（九）診斷1.包括初步診斷和確定診斷。2.診斷應明確、規范，符合疾病診斷標準。（十）治療計劃1.根據診斷制定具體的治療方案，包括治療方法、治療時間、預后等。2.向患者充分說明治療計劃，取得患者同意并簽字確認。四、住院病例書寫規范（一）住院病歷1.完整的住院病歷包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄由實習醫師、試用期醫師書寫時，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。（二）入院記錄1.患者一般情況：同門診病例一般項目。2.主訴：同門診病例主訴要求。3.現病史：更加詳細地描述患者本次疾病的發生、發展、診療經過等。4.既往史、個人史、家族史：同門診病例要求，但需進一步補充相關信息。5.體格檢查：全面、系統地記錄患者的生命體征、各系統檢查情況。6.專科情況：重點記錄口腔專科的檢查結果。7.輔助檢查：記錄患者入院前已做的相關檢查結果。8.初步診斷：同門診病例診斷要求。（三）病程記錄1.首次病程記錄患者一般情況、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。由經治醫師在患者入院后24小時內完成。2.日常病程記錄對患者病情的動態觀察、分析及處理情況。包括病情變化、上級醫師查房意見、會診意見、治療措施調整等內容。應及時記錄，一般每天至少記錄1次，病情變化隨時記錄。3.上級醫師查房記錄上級醫師對患者病情的分析、指導及診療意見。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫師（副主任醫師）查房記錄應當于患者入院一周內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。4.會診記錄患者病情需要多學科會診時，記錄會診情況。包括會診申請時間、會診科室、會診醫師、會診意見等。5.疑難病例討論記錄對診斷困難、治療效果不佳的病例進行討論。記錄討論時間、地點、主持人、參加人員、討論內容及結論等。6.術前小結手術患者術前對病情、手術方案、手術風險等的總結。由經治醫師書寫，上級醫師審核簽名。7.術前討論記錄對手術患者進行全面討論，制定最佳手術方案。記錄討論時間、地點、主持人、參加人員、患者病情、手術指征、手術方案、手術風險評估及防范措施等內容。8.麻醉記錄記錄患者麻醉過程中的各項情況。由麻醉醫師書寫。9.手術記錄手術過程的詳細記錄。由手術醫師在術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術醫師簽名。10.術后病程記錄患者術后的病情觀察、治療措施及恢復情況等。術后即時記錄患者的麻醉恢復情況、傷口情況等，術后連續3天每天至少記錄1次，以后視病情變化酌情記錄。（四）出院記錄1.患者出院時的總結，包括入院日期、出院日期、住院天數、入院情況、診療經過、出院診斷、出院醫囑等。2.由經治醫師書寫，上級醫師審核簽名。（五）死亡記錄1.患者死亡后的總結，包括入院日期、死亡日期、住院天數、入院情況、診療經過、死亡原因、死亡診斷等。2.由經治醫師書寫，上級醫師審核簽名，并在患者死亡后24小時內完成。五、病例質量控制（一）質量控制組織成立病例質量控制小組，由醫療機構負責人、醫務部門負責人、口腔專業專家等組成。（二）質量控制標準1.按照本制度及相關醫療行業標準制定病例質量評分標準，包括內容完整性、準確性、規范性、及時性等方面。2.評分標準應明確各項指標的分值及扣分細則。（三）質量控制方法1.定期抽查病例：每月隨機抽取一定數量的門診和住院病例進行檢查。2.專項檢查：針對重點科室、重點病種或特定時間段的病例進行專項檢查。3.病例點評：組織專家對典型病例進行點評，分析存在的問題并提出改進建議。（四）質量反饋與改進1.對檢查中發現的問題及時反饋給相關書寫人員，并要求限期整改。2.定期對病例質量情況進行總結分析，針對共性問題制定改進措施，持續提高病例書寫質量。六、病例保管與借閱（一）病例保管1.門診病例由各科室指定專人負責收集、整理、裝訂，按年度分類存放于科室病歷柜中。2.住院病例在患者出院后，由科室整理后交病案室統一保管。3.病案室應建立完善的病例保管制度，確保病例存放安全、有序，便于查閱。（二）病例借閱1.因醫療、教學、科研等需要借閱病例時，應填寫借閱申請單，經相關部門負責人批準后，到病案室辦理借閱手續。2.借閱期限一般不超過兩周，如需延期，應辦理續借手續。3.借閱人員應妥善保管病例，不得轉借、涂改、丟失，按時歸還。七、病例保密與隱私保護（一）保密制度1.醫護人員應嚴格遵守醫療保密制度，不得泄露患者的病例信息。2.