2.培訓小組分醫療組和護理組，分別安排組織培訓、護理組組長趙淑蘭，成員梁改先、任愛華、陳海燕、李瑾、康欣5.培訓記錄內容包括時間、地點、主講人、2.呼吸系統：對進入ICU病人的初始評估制度應該對所有進入ICU病人的病情迅速進行系統準確的評價,據此制訂診治原則。1.一般觀察：1.1根據心肺復蘇ABC原則迅速確認通暢、判斷通氣和循環狀態。1.2確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管并正常工作。1.3確認ICU所有的監護儀已校對并連接。2.呼吸系統：2.1確認呼吸機已連接和。2.2檢查氣管插管的和氣囊容量。2.3接呼吸機前手控呼吸時雙肺呼吸音質量及氣流分布。2.5如在ICU開始機械通氣，初始吸入氧濃度為％－％，以后根據動脈血氣和胸片結果進行調整。2.6如有呼氣末二氧化碳監測，觀察波形以確認氣管插管的和無氣道梗阻。2.7經皮脈搏氧飽和度評價動脈血情況。3.循環系統：3.1檢查心率和心律：3.2評價體循環：比較動脈血壓和袖帶血壓結果。檢查周圍脈搏、顏色、體溫和尿量。測定中心壓、肺動脈壓和肺動脈壓（如有漂浮導管）。熱稀釋法測定量，計算指數、體循環阻力和肺循環阻力（如有漂浮導管）。4.檢查術后出血情況：注意傷口有無、引流管及胸管的引流量。5.中樞神經系統：意識水平，應包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化。6.腎臟系統：6.2注意尿的（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。6.3必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。7.胃腸系統：胃管的通暢和位置，胃管引流有無性液體。8.皮膚：受壓部位有無皮膚損害。9.體溫：9.2如直腸溫度低于35℃,用燈或復溫毯復溫。9.3注意有無寒戰并給予治療。10.完成評分和/或Glasgow昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的殊性，強調由病人家屬或單位（涉及醫療經費的負擔）簽字，知情同意書制度2.ICU知情同意書的內容包括：操作、特殊檢查、特殊治療的項特殊治療所帶來的。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,及時修訂。知情行，這時可通知家屬，講明情況后。ICU會診制度資格；ICU會診制度關科室人員參加。會診一般由主治醫師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫院相關職能科室會診。加，接到遠程醫療咨詢通知的醫師，應事先熟悉病例資料病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治的參考，病歷書寫制度往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、1.5病歷摘要據性和系統性，能確切反映病情特點，可作為2.5.1病程記錄的書寫每天至少2.5.2記錄內容包括：病人病情分析意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的，要記明施行和方法，對病情變化的分析，需要值班醫生關注的等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的ICU的收治范圍為病人提供非醫療技術方面的服務制度ICU的收治范圍4.慢性消耗性疾病的狀態、不可逆性疾病和不能從ICU的監測與為病人提供非醫療技術方面的服務制度ICU醫師值班制度ICU醫師值班制度ICU醫囑制度ICU醫囑制度2.準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，簽。意義要明確，不得隨意涂改，3.醫囑內容要求使用通用名，無準確中文譯名的藥4.如開錯或取消未執行的醫囑用在此條醫囑中注明用“DC”，只能下達停止醫囑。5.醫生在開完醫囑后需通知該病人的主管護士，以6.醫生不得下達醫囑（搶救時除外）。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的。7.電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。8.必要時設置不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍的醫囑，應有提示功能。手術病人轉入ICU后的交接制度解病人的情況，包括：2.麻醉前狀態：4.手術情況：手術病人轉入ICU后的交接制度交接，全面了解病人的情況，包括：1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。2.麻醉前狀態：2.1簡單的史和主要的既往病史、過敏史。藥物治療情況、實驗室檢查、及其它有關資料。2.3病人對術前藥反應及監護導管置入情況。3.麻醉情況：3.1麻醉、麻醉藥物和藥物。3.2麻醉中遇到的問題，如：插管、循環波動、心電圖、活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體3.3麻醉期間平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期等。3.4目前輸注的和劑量、術中最后的實驗室檢查3.5預測可能遇到的問題，如清醒和拔管、再插管4.手術情況：4.1所施手術及術中遇到的問題。4.2術后應特別觀察的問題。4.3預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補ICU患者轉出制度2.ICU上級醫師意見，接收科室負責醫師意見3.患者轉出ICU的先決條件4.病情不允許轉出的患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時如何處理5.其它情況需要轉出ICU的患者ICU患者轉出制度1.總則：患者的轉出，遵循病情及雙方科室共同決定，并有責任告知。2.ICU患者應經ICU上級醫師查房和允許轉出后，與接收科室負責醫師共同商定后方可。續完成治療時，可考慮轉出。4.對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出可考慮轉出，應請患者或其家屬在病歷中確認。5.因基礎疾病的不可逆或植物狀態導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫療原因在ICU住院的患者，也應ICU。ICU患者檢查和治療轉運制度4.轉運設備及藥物準備脫管等意外ICU患者檢查和治療轉運制度轉運原則：確認轉運的性，轉運前充分的，并做好必要的 ）， 1.1危重病人轉運必須確認是必須和必要的，并由醫生對轉運前病 1.2應該充分向病人或說明檢查或治療的必要性及轉運，征得病人或家屬的同意，使用正規的知情同意書，由病人或家屬認可 3.1根據病人的危重程度，協調組織必要的醫護人員，但至少有人以 4.1設備需要： 4.2生命支持設備：簡易，必要時應用便攜 4.4藥物需要：5.1評估是否需要人工氣道，若已經存在 5.4患者身體其它管路及引流裝置保證醫院感染管理制度醫院感染管理制度識和，并且能自覺執行各種消毒隔離。2.3在保障有效治療護理的前提下，盡可能的控制人員4.1感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開。4.3一次性醫療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管4.5止血帶、袖帶、約束帶應一人、一用、一消毒，先消毒清洗，后4.6體溫表一人、一用后用水沖凈，再浸泡于75％酒精內，每日更換氯浸泡消毒，并按不同用途分開放置與使用，不得。存檔，以備日后對感染管理情況與監測結果進行分析、小結、總結，7.對被發現有可疑“傳染病”患者時，消毒隔離應做到：7.1實行護理單元隔離，保持負壓及良好的7.5單位隔離，一切物品要放在病人室處理：分泌物、排泄物用含氯消毒1.呼吸機相關性肺炎2.血管內導管所致血行感染2.血管內導管所致血行感染3.留置導尿管所致尿路感染4.血液凈化（持續動靜脈血濾和透析）相關感染4.血液凈化（持續動靜脈血濾和透析）相關感染4.4有血液凈化所致相關感染（發病率、病原菌及其耐藥預防重點部位醫院感染的制度1.呼吸機相關性肺炎更換次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時。1.6定期進作重點部位學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準2.血管內導管所致血行感染2.3應用半透明的半浸透性的聚亞安酯2.4三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，能及時。3.留置導尿管所致尿路感染處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準4.血液凈化（持續動靜脈血濾和透析）相關感染4.7有血液凈化所致相關感染（發病率、病原菌及其耐藥性ICU病房主診（管）醫師崗位職責業五年以上的高年主治醫師）及以上人員；13.3能夠負責分管病人的醫療全過程，每天24小時、每周7天能夠隨時可ICU病房主診（管）醫師崗位職責2.主管分管床位的一切醫療工作。安排每日工作（轉入、轉出等）。每日查房，隨訪轉出病人，負責手術前、轉科前病人的檢查。檢查每日醫管穿刺、插管術或心導管術）。檢查、修改下級醫生書寫的?。迥暌陨系母吣曛髦吾t師）及以上人員；13.3能夠負責分管病人的醫療全過程，每天24小時、每周7天能夠隨時可在ICU住院醫師崗位職責ICU住院醫師崗位職責培養吃苦耐勞、勤奮好學的作風和對病人生命安全高度血液凈化等有關科室，能較全面系統的掌握危重病醫學的基礎及專業理論點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反應病情變化，治療效果及的查房意見，死亡、轉科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續。各項監測數據定期記錄在規定表格上,字跡住院醫師制。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫生去向。下班前應向并每日檢查醫囑情況。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在主治醫師指導下開出醫囑和處方。嚴防差錯事故。主任、主治醫師查術中量、尿量、輸液成分、輸液量，并標記各種引流管和記錄引流量，做7.家屬探視時要求主管病人的醫師主動及時與家屬。9.不斷國內外醫學科學先進經驗及進展，較好的掌握一門外語，閱讀外文1常用于檢查積液的、給藥、抽膿，或為了減輕積液所致的壓迫癥狀和預2(二)抽液幫助臨床診斷,以明確病因。針沿肋骨緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內積液，盛在消毒量杯中，以便4放液畢,拔出穿刺針,蓋以無菌紗布,用膠布固定。(一)放液不要過多、過速，一般第一次不要超過ml，以后每次不要超痛、昏倒等胸膜過敏現象，或連續咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現停止放液，并注射1:1000的0.3—0.5ml。(三)仰臥壓胸人工呼吸法:(四)俯臥壓背人工呼吸法:(六)加壓人工呼吸法2、適應癥溺水或電擊后呼吸停止。藥物中毒,如嗎啡及巴比妥類中毒。外傷性呼吸停止外傷性呼吸停止,如頸椎骨折脫位,壓迫脊髓者。呼吸暫停,或使用肌肉松弛藥后。3、方法、方法呼吸停止、尤其是循環驟停的搶救中,應首先選用。呼吸停止、尤其是循環驟停的搶救中,應首先選用。泡內氣壓，提供較多的潮氣量(每次約500—1000ml)，而且還可以根據術者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人及心臟按壓術的同時進行。操作步驟:操作步驟:用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開,以利吹氣。用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開,以利吹氣。(4)術者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部為彈性回縮作用,自然出現呼吸動作彈性回縮作用,自然出現呼吸動作,病人肺內的氣體則自行排出。注意事項:或者因壓力過大,有使肺泡破裂的危險,以及將氣吹入胃內發生胃脹氣。過短亦不宜過長,以占一次呼吸的三分之一為宜。(5)如遇牙關緊閉者，可行吹氣，方法同上，但不可僅次于口對口呼吸法。病人仰臥,頭偏向一側。肩下最好墊一塊枕頭。(2)術者立(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前注意事項:病人應置于空氣流通之處。病人衣服須松解病人衣服須松解,但應避免受涼。仰臥壓胸人工呼吸法:患者仰臥,背部墊枕使胸部抬高,上肢放于體側。上方壓迫,將氣壓出肺臟,然后松手,胸廓自行彈回上方壓迫,將氣壓出肺臟,然后松手,胸廓自行彈回,使氣吸入。俯臥壓背人工呼吸法:患者俯臥頭向下略低,面轉向一側,兩臂前伸過頭。胸呼吸法為差,故目前已很少用。縮,從而達到節律性呼吸的目的。縮,從而達到節律性呼吸的目的。頻率及深淺,可通過調節強度的旋鈕來控制。加壓人工呼吸法加壓人工呼吸法:常用的有以下兩種:組成。呼吸囊由內外兩層構成，內層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造呼吸囊有彈性，擠壓后能自動恢復原形。呼吸囊入口處裝有單向進氣活瓣相接，接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，及呼出活瓣。應用時用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節律地(14—16分)擠壓折疊風箱即可達到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進入氣體500—1斷斷,或注入藥物以進行治療和抽改腹水以減輕癥狀。線中點旁4—5cm處(通常選用側) (一)放腹水速度要。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當腹水流出時，將布帶 漸拉緊，以免腹內壓突然，引起內臟血管擴張發生。放腹水時若流不出,可將穿刺針稍移動或稍變動體位。1血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。2、適應癥(二)急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病3、禁忌癥4、操作步驟病員仰臥,有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者,可取半側臥位。菌手套、鋪洞巾。普魯卡因局部麻醉,深達骨膜。4)將骨穿針的固定器固定于離針尖',見針芯有血跡時,再試抽取。紗布,并以膠布固定。松質較厚，骨髓液量多，不但穿透機會少，且易成功。病人俯臥或仰(三)脊椎棘突穿刺：其優點為安全且可減少病人恐角(因該二棘突在病人站立時向下后方)；如穿刺點為第一腰椎，則'角,余同髂前上棘穿刺。況，當其它部位穿刺失敗時，可盡量采用此法。缺點為其后方有心臟和大血管，透骨內板，待針尖阻力減低，即達髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進行抽,余同髂前上棘穿刺。5時間檢查,有出血傾向者,操作時應特別注意。注射器與穿刺針必須干燥,以免溶血。穿刺針進入骨質后,避免擺動過大,以免折斷。心包穿刺術 。如需心包腔內注射藥物,應同時準備。12(1)左側第肋間鎖骨中線外心濁音界內(2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內，穿刺針與胸壁成角度，向上穿刺(3)如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第肋間刺入。此法4、在穿刺點用2%,鋪無菌孔巾。菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進針時，應使針管吸滿后,先用鉗子將橡皮管夾住,再取下針管以防空氣進入。6、將抽出液體分盛于兩個試管中、將抽出液體分盛于兩個試管中,以供檢驗。 2、適應癥:腰椎穿刺術1)對于顱內壓力明顯，尤以疑有顱內占位性病變者，不 穿刺針)，針尖斜面向上，垂直刺入，經過皮下組織后，可將針慢抽出，即可見腦脊液自動流出，測定滴速及壓力，并留驗，然后將針芯插上，拔針后蓋以無菌紗布，用膠布固定應去枕平臥—秒鐘，正常壓迫后，腦脊液壓力應立即上升為原來的一倍左右，稱動力試驗陽性。表示蛛網膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈液壓力不升高，則為動力試驗陰性，表示蛛網膜下腔完全阻塞。注意事項:亮不黃,后者腦脊液與血均勻一致。1胸腔閉式引流術、適應癥性損傷,肺及其它胸腔大手術后。2、術前準備(一)根據體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液3、手術注意點:患者取斜臥或側臥位,局麻。(二)在原胸壁標記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取—肋間或合適的4。、術后處理保持引流管通暢。(二)首次排液排氣量應，如發現病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱(三)逐日記錄引流的數量和性質，鼓勵病人深呼吸及，促進肺擴張，幫助病人變換體位,以利引流。定期胸透,了解胸腔引流情況。1、適應癥:各種創傷、電擊、窒息、麻醉手術、心導管術、心血管造影術及休克所致的驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效)，2(二)胸內心臟按摩術：患者平臥或稍向右側臥位，經第四肋間常規進按摩的同時用“三聯針”心內注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除常規關胸。在上腹部手術中，如遇到循環驟停時，可以從膈下按摩心臟,維持循環,并適時開胸按摩心臟。3、注意事項:4電擊傷忌用腎上腺素。輸液量應控制。給氧吸入。記出入水量。4)出血的處理15)需查明縱膈及肺部陰影的性質，侵犯氣管和支氣管的部位及范6)吸痰，協助排除呼吸道，取出較小的阻塞性或小異2 2)一般采用粘膜麻醉，可用1%利多卡因噴霧鼻腔、咽部聲門，再用2%利多卡因作環甲膜穿刺麻醉，注意有無3)操作時囑患者全身放松，平靜呼吸，檢查必須在直視下循腔插入，刺激，及時吸出呼吸道分泌物，以免污染鏡面，調節內鏡使病變暴露4)內鏡下除外血管性病變后進行活組織檢查要盡可能取較深層的組織，組織塊不宜過小或擠壓，以防用力牽拉，對可疑病變不能活檢的密觀察病情，如有缺O2現象可給以吸O2(3).呼吸道內分泌物不能自行咳出,需(4).需建立人工氣道而行全身氣管內麻醉(5).頜面部及頸部等大手術,呼吸道難以保(1).絕對禁忌證:喉水腫、急性喉炎、喉粘膜下血腫者;(2).相對禁忌證:胸主動脈瘤壓迫氣管的患者,頸椎骨物潴留所致呼吸困難,難以經插管內清除,應考慮氣管切開.a.導管選擇成年男性用F36—公式:導管直徑(F)=年齡(歲)+18.c.患者體位.d.插入喉鏡.e.插入氣管插管.f.導管通氣.g.氣囊充氣.a.前路穿刺.c.中路穿刺.(1).原因不明的急性循環衰竭及各種休克患者,測定中心靜脈壓,以鑒別有無生循環過重的危險.(3).血壓正常但伴有少尿或無尿時,借以鑒別少尿原因為腎前性因素(缺水)或為腎性因素(腎衰竭).(4).缺乏足夠的靜脈,以及長時間輸注高張力的液體(如全外周血管有刺激性的.(1).有傾向者.a.前路穿刺.c.中路穿刺.(1).休克患者,CVP<0.49kPa表示血容量不足;補充血容量后,患態,而CVP>0.98kPa,表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可(2).CVP>1.47kPa(15cmH2O)表示有明顯心力衰數重癥感染的患者,CVP<0.98kPa,也有發生肺水腫者,應予注意.(1).有創通氣適應證經積極治療后病情惡化;意識障礙;呼吸嚴重異禁忌證,均可試用.(1).有創通氣禁忌證因機械通氣可能禁忌證.(2).無創通氣禁忌證意識障礙,呼吸或停止,無力排痰,嚴重的臟器功能不全,未經引流的或縱隔氣腫,嚴重腹脹,面罩不適等.血液凈化是把患者血液引出體外，并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的。血去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾連續性（CBP）、血漿置換（PE）、免疫吸附（IA）2.適應證：(1).血管通路的建立首選雙腔中心靜脈導管,進血孔在導管于10%。常用穿刺部位有、頸內酸氫鹽緩沖液,其不足在于使用時要臨時配制,放置時間稍長可出現沉淀,為了增加其穩定性,緩沖液中鎂離子與鈣離子濃析液也要有較高品質,一般采用與置換液一樣品質的透析液.(5).置換液劑量及補充途徑推薦劑量為35—45補充途徑有前稀釋法(置換液在濾器前的動脈管道中輸入)和后稀釋法(置換液在濾器后的靜脈管道中輸入).(3).失衡綜合征多發生在首次治療時,可有惡心、嘔吐、頭a.選用洋地黃等藥物使心室率控制在正常范圍二、三級醫師查房制度一、第次接診的醫師或科室為首診醫師和首陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的權，任何科室、二、三級醫師查房制度院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫周次；主治醫師查房每日次。住院醫師對所管患者實行24三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢查患檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病六、查房內容：給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情問