學習目標掌握對臨終者的身心靈關懷、對臨終者家屬的連續性支持。熟悉臨終關懷的定義、臨終關懷者素質、臨終者身心變化。了解臨終關懷的意義、臨終關懷團隊、社區臨終關懷現狀。

患者，女性，71歲。晚期肝癌，治療效果不佳，肝區疼痛劇烈、腹腔積液、呼吸困難，患者感到痛苦、悲哀，有輕生念頭。老伴健在，有一兒一女。思考：1.患者目前心理狀況處于哪期？2.針對該患者的護理措施有哪些？3.針對該患者的家庭支持有哪些？第一節概述一、臨終關懷（一）臨終關懷的發展1967年7月，在英國倫敦創建了第一所臨終關懷院圣克里斯多弗臨終關懷院1982年香港率先開始了“善終服務”1983年臺灣實行了“安寧照顧”1987年北京創立松堂關懷醫院1988年7月，天津成立臨終關懷研究中心10月，上海設立南匯護理院1996年創辦了《臨終關懷雜志》1998年李嘉誠捐資于汕頭創建了首家“寧養院”2006年成立“中國生命關懷協會”一、臨終關懷（二）臨終關懷的定義臨終關懷，又稱善終服務、安寧照顧、寧養服務，是指對無法治愈的末期患者及家屬提供整體性照顧，通過解除疼痛及其他不適癥狀，融生理、心理、社會、靈性之照顧，以提升患者及家屬的生活質量。一、臨終關懷個體層面提高本人生存質量，促進自我和諧家庭層面可提高家屬生存質量，促進家庭和諧社會層面可合理使用醫療資源，促進社會和諧（三）臨終關懷的意義一、臨終關懷全體國民臨終者老年人（四）臨終關懷的對象一、臨終關懷（五）臨終關懷的團隊及機構團隊構成醫生、護士、家屬及照顧者、營養師、理療師、心理咨詢師、社會工作者、志愿者、神職人員素質要求有愛心是最基本的前提。此外，自愿從事這項工作，曾有一些挫折經歷，掌握多學科的知識，掌握舒緩療護技術，積極接受生死教育一、臨終關懷（五）臨終關懷的團隊及機構機構形式獨立的臨終關懷院，如北京松堂關懷院醫院中的臨終關懷中心，如寧養院臨終關懷家庭病床二、社區臨終關懷（一）社區臨終關懷服務模式英國社區臨終關懷服務模式二、社區臨終關懷（一）社區臨終關懷服務模式美國社區臨終關懷服務模式二、社區臨終關懷（一）社區臨終關懷服務模式中國社區臨終關懷服務模式臺灣社區臨終關懷服務模式二、社區臨終關懷（一）社區臨終關懷服務模式中國社區臨終關懷服務模式大陸社區臨終關懷服務模式李嘉誠基金會臨終關懷服務模式二、社區臨終關懷（一）社區臨終關懷服務模式中國社區臨終關懷服務模式大陸社區臨終關懷服務模式作為研究試建的農村社區老年臨終關懷服務模式二、社區臨終關懷（一）社區臨終關懷服務模式中國社區臨終關懷服務模式大陸社區臨終關懷服務模式PSD模式：李義庭提出“一個中心,三個方位,九個結合”的臨終關懷模式,即以解除患者的病痛為中心，在服務層面上，堅持臨終關懷醫院、社區臨終關懷服務與家庭臨終關懷病房相結合；在服務主體上，堅持國家、集體、民營相結合；在服務費用上，堅持國家、集體和社會投入相結合的模式。二、社區臨終關懷（一）社區臨終關懷服務模式中國社區臨終關懷服務模式大陸社區臨終關懷服務模式施氏模式：施榕提出以鄉村全科醫生為照護指導，以家庭主婦為照護主體的鄉村家庭臨終照護模式。通過建立縣、鄉、村家庭臨終照護指導中心，對鄉村全科醫生進行臨終關懷的系統培訓，訂立“家庭臨終照護公約”等環節實施照護。二、社區臨終關懷（一）社區臨終關懷服務模式中國社區臨終關懷服務模式大陸社區臨終關懷服務模式養老模式：期待中國特色的養老送終，應以家庭為核心，以日間托老所為輔助，以社區衛生服務中心為支持平臺，結成專業人員-家屬-老人三位一體的模式。二、社區臨終關懷（二）社區臨終關懷服務方式社區善終教育教育素材反映生命意義的哲學思想和文學作品展示陪護臨終病人體驗的圖書及相關網絡資源教育理念：知死方能善生，善生方能善終教育內容透徹理解生命的自然過程理解和化解對死亡的恐懼面對死亡的必要準備

二、社區臨終關懷（二）社區臨終關懷服務方式臨終者關懷上門服務社區護士接到患者及家屬要求后上門了解，及時報告全科醫生。醫生開具建立家庭病床的知情同意書。每周查房一次，不少于30分鐘，備手機呼叫系統，半小時內能趕到患者處。二、社區臨終關懷（二）社區臨終關懷服務方式臨終者關懷上門服務社區護士24小時內在全面評估后完成臨終護理計劃，每15天評價修訂一次。每天接觸患者不少于8小時，用藥或特殊處置后，每30分鐘觀察一次病情。并指導家屬及照顧人員觀察病情及基本護理技能，所有處置護理均需記錄。二、社區臨終關懷（二）社區臨終關懷服務方式臨終者關懷上門服務社會工作者，了解患者生活痛苦，熟悉溝通技巧，熟知社會資源的利用。社區志愿者，人員應相對固定，能傾聽患者及家屬感受，并尊重其隱私權。二、社區臨終關懷（二）社區臨終關懷服務方式臨終者關懷住院服務簽署入院知情同意書。患者入院后10分鐘內，醫生和護士與之見面，自我介紹并全面評估病情。護士24小時內全面評估后，與醫生共同簽訂臨終護理計劃，并征得本人及家屬同意。每天接觸患者不少于8小時，用藥或特殊處置后，每30分鐘觀察一次。二、社區臨終關懷（二）社區臨終關懷服務方式臨終者關懷住院服務建立相關醫療護理文件，并隨時記錄。建立臨終關懷團隊，各成員間協調配合，對患者及家屬展開相應的護理及關懷。第二節臨終者的護理一、臨終者的理解（一）臨終者的處境未知的自然處境疏離的社會處境（二）臨終者的挑戰尋找意義應對當下安排好身后之事二、護士自我準備（一）護士自我審視尊重臨終者對死亡的表達方式需克制虛假寬慰之念，避免徒勞救治之舉需認識到與臨終者之間存在著難以逾越的鴻溝二、護士自我準備（二）重視有效溝通扮演好溝通環節中的多重角色，促進臨終者自我發展（1）扮演好發送者，促進對方自我表達（2）扮演好接收者，促進對方自我梳理（3）扮演好反饋者，促進對方自我認識二、護士自我準備（二）重視有效溝通扮演好搭橋者，促進臨終者與家屬、照顧者及醫生間的有效溝通營造易于臨終者感知、理解和表達的環境物理環境人文氛圍三、臨終者的身體關懷（一）臨終期身體變化（二）臨終癥狀處置原則（三）臨終癥狀與護理三、臨終者的身體關懷（一）臨終期身體變化臨終是身體功能漸進性喪失的過程，表現為全身各系統功能均趨于衰竭，衰竭順序一般肝、脾、腎在先，心、肺在后。隨著意識逐漸退出身體，生命征象趨于消退，直至觀測不到。

舒適免創兼顧保持清醒和姑息鎮靜知情同意因人而異綜合應對（二）臨終癥狀處置原則三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理消化泌尿功能衰退肌肉張力降低疼痛感知功能改變呼吸功能衰退循環功能衰退身體周圍能量場增強三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理消化、泌尿功能衰退脫水表現：口鼻干燥，少尿不宜補充營養液，因為身體已難以代謝需用棉簽蘸水濕潤口唇，增進舒適三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理消化、泌尿功能衰退嘔血與便血：胃腸道大出血所致告知家屬該癥狀為瀕死征兆，需有所心理準備，守護在身邊。遵醫囑使用止血藥和鎮靜劑，密切監測病情，每30分鐘記錄一次脈搏。協助嘔血者采取易嘔出的體位，防止誤吸；便血頻繁者，在其肛周墊上紙墊，每次排便后拭凈，保持臀部清潔；避免頻繁翻身，防止出血加重。做好心理支持，有人守護，適當觸摸，消除緊張，直到病情穩定或去世。三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理肌肉張力降低希氏面容（面肌消瘦、眼眶凹陷、雙眼半睜半閉、下頜下垂、嘴微張等），需注意眼部保護和口腔護理，保持濕潤。吞咽困難，不宜經口進食大小便失禁，應保持皮膚清潔極度疲乏：協助采取舒適體位，即使四肢冰冷也不宜添加蓋被，以免增加沉重感。三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理疼痛遵醫囑給鎮痛藥，密切觀察效果：WHO癌痛給藥原則為按階梯、按時鐘、無創給藥。加強生活護理，提高疼痛耐受性：協助變換舒適體位，使身體放松，新陳代謝尚可時保證營養攝入及排泄通暢、維持個人衛生等提高耐受力。三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理疼痛營造溫馨環境，陪伴在側給予心理支持，緩解精神痛苦。家屬及照顧者指導：有的家屬擔心止痛藥會加速死亡而拒絕用藥，醫務人員需耐心解釋說明目前尚無證據表明鎮痛藥會加快死亡，減輕痛苦才是基本。三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理感知功能改變臨終譫妄：以意識模糊為特征，伴對時間、地點、人物的定向紊亂。表現為行為舉止不合時宜，例如說見到了逝去的親人。根據資深的臨終陪護人員觀察提示：人在臨終之際會發生心靈轉化，臨終者所存在的意識層次可能超出了我們的意識層次所及。建議用心仔細觀察，順應臨終者的表達，設法解讀其含義。三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理感知功能改變臨終躁動：以軀體活動不安為主，呈一種伴不停動作的易激惹狀態，或伴隨掙扎動作的極度焦慮狀態。因大腦血流量降低，血液酸度增高所致。可表現為四肢顫抖，用手拉扯床單、衣服。三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理感知功能改變臨終躁動告知家屬該癥狀為瀕死征兆，需有所心理準備，守護在身邊。先查找原因，是否存在可逆因素如尿潴留、直腸脹滿、某些藥物的副反應等，并采取相應措施。通過親人的撫慰，如輕柔的安撫聲、握著手或抱著臨終者，使其平靜下來。調整環境，避免噪音、光線過亮或過暗；也可播放能激化α腦波的輕音樂。必要時遵醫囑給鎮靜劑。所用措施均無效時，可考慮姑息鎮靜治療，如氟哌啶醇5mg皮下注射或10～20mg，24小時持續給藥。治療前向家屬充分解釋病情，告知治療目的是促進舒服和尊嚴而非延緩生命。三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理呼吸功能衰退可出現呼吸困難，潮氏呼吸、張口呼吸，鼾聲呼吸等。隨著吸氣漸短，呼氣漸長，最后呼出一口氣而終。呼吸困難：指主觀上感到空氣不足，客觀上表現為呼吸費力，頻率由快變慢，深度由深變淺，嚴重時出現鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸。三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理呼吸功能衰退臨終哮吼：指咽下部的分泌物不能咳出，隨呼吸擺動所產生的吼鳴聲。旁人聽起來痛苦，實際上此時臨終者身體處于深度放松狀態。告知家屬該癥狀為瀕死征兆，需有所心理準備。調整利于呼吸的體位，抬高床頭30°，頭偏向一側，以使分泌物從咽喉或氣管引流至肺部避免窒息。注意通風，保持室內空氣新鮮，必要時可使用風扇，確保病床周圍微環境的空氣質量，利于呼吸。必要時遵醫囑皮下注射東崀菪堿，減少口咽部分泌物。因該藥有興奮呼吸中樞作用，當R＞20次/分時，可皮下注射嗎啡，以控制呼吸頻率減少哮吼。三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理循環功能衰退血壓降低，皮膚蒼白、濕冷、發紺，脈快而弱、節律不整，直至停止。三、臨終者的身體關懷（三）臨終癥狀與護理身體周圍能量場增強臨終之際，心臟和頭部的溫度會增高，四肢及下身的能量減少。周身膚色會呈現透明或乳白，且微微發亮。仔細觀瞧或許會察覺到臨終者身上隨能量場的變化而呈現出的光芒脈動。需告知家屬，此時意味著死亡進程加劇，宜靜觀守望。三、臨終者的身體關懷四、臨終者的心靈關懷（一）臨終期心理變化心理發展五階段否認期（denial）憤怒期（anger）協商期（bargaining）抑郁期（depression）接受期（acceptance）四、臨終者的心靈關懷（一）臨終期心理變化心靈之旅三階段混亂期臣服期超越期四、臨終者的心靈關懷（二）臨終期心靈關懷臨終者的心理支持否認期的護理憤怒期的護理協商期的護理抑郁期的護理接受期的護理四、臨終者的心靈關懷（二）臨終期心靈關懷臨終者的靈性關懷共同面對死亡現實，用愛全程陪伴生命回顧詮釋人生，協助探尋生死意義談論其希望與害怕，處理未完成的心愿搭建橋梁，活在當下，留下期許鄭重道別第三節臨終者的家庭支持一、臨終者家屬的理解（一）臨終者家屬的處境難以接受現實糾結于治療選擇彌漫著預感性悲傷角色沖突及轉換（二）臨終者家屬的挑戰接受親人將逝的事實協調好個人及家庭生活二、臨終期家屬支持信息支持技能指導情感支持體力支持家庭支持三、居喪期家屬支持（一）遺體料理意義維護死者的尊嚴；緩解家屬的悲傷。方法包括清