膝骨關節炎中西醫結合診療指南一、定義膝骨關節炎（KneeOsteoarthritis，KOA）是一種以膝關節軟骨退變、磨損，關節邊緣和軟骨下骨反應性增生為主要病理特征的關節疾病，臨床主要表現為膝關節疼痛、腫脹、僵硬、畸形及活動受限，好發于中老年人，女性多于男性。中醫將其歸屬于“痹證”“膝痹”等范疇，認為多與肝腎不足、氣血虧虛、外感風寒濕邪、勞損外傷等因素有關。二、診斷臨床表現1.癥狀-疼痛：初期多為活動后疼痛，休息后緩解，隨病情進展，可出現休息痛，甚至夜間痛。疼痛性質多樣，可為刺痛、脹痛、酸痛等。-腫脹：多因關節積液或滑膜增生引起，可表現為彌漫性腫脹或局限性腫脹。-僵硬：晨起或久坐后膝關節僵硬，活動后可緩解，一般不超過30分鐘。-活動受限：表現為膝關節屈伸活動障礙，嚴重時可出現跛行，甚至喪失行走能力。-關節畸形：晚期可出現膝關節內翻或外翻畸形。2.體征-壓痛：膝關節周圍可出現壓痛，常見于內外側關節間隙、髕周等部位。-關節摩擦音：活動膝關節時可聞及摩擦音或摩擦感。-肌肉萎縮：病程較長者可出現股四頭肌萎縮。-關節活動度改變：膝關節屈伸活動范圍減小，嚴重時可出現伸直受限或屈曲攣縮。影像學檢查1.X線檢查是診斷KOA的常用方法，表現為關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關節邊緣骨質增生（骨贅形成）等。根據X線表現可對KOA進行分級，常用的是Kellgren-Lawrence分級標準：-0級：正常。-Ⅰ級：可疑關節間隙變窄和（或）輕度骨贅。-Ⅱ級：肯定的骨贅和可疑關節間隙變窄。-Ⅲ級：多個骨贅，關節間隙變窄較明顯，可有輕度骨端畸形。-Ⅳ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重骨端畸形和關節半脫位。2.CT檢查能更清晰地顯示關節骨質結構，對于早期骨質破壞、細微骨贅及軟骨下骨病變的診斷優于X線檢查，尤其是對復雜部位的KOA，如脛骨髁間棘病變等。3.MRI檢查可以顯示關節軟骨、半月板、韌帶、滑膜等軟組織結構，對于早期軟骨損傷、半月板撕裂、滑膜病變及骨髓水腫等具有重要診斷價值，有助于判斷KOA的病情嚴重程度和制訂治療方案。實驗室檢查KOA患者的實驗室檢查一般無特異性改變，但可用于排除其他疾病。血常規、血沉、C反應蛋白等通常在正常范圍，類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體等自身抗體陰性。關節穿刺抽液檢查可見關節液呈淡黃色、透明或微混，白細胞計數一般小于2.0×10?/L，以單核細胞為主。診斷標準根據患者的臨床表現、影像學檢查和實驗室檢查結果進行綜合診斷。目前常用的診斷標準如下：1.近1個月內反復膝關節疼痛。2.活動時有骨摩擦音。3.晨僵≤30分鐘。4.年齡≥38歲。5.膝關節檢查有骨性膨大。滿足1+2+3+4條，或1+2+5條，或1+4+5條即可診斷KOA。三、中醫辨證1.肝腎虧虛證主癥：膝關節疼痛、酸軟無力，勞累后加重，休息后緩解；伴頭暈目眩，腰膝酸軟，神疲乏力。次癥：舌淡紅，苔薄白或少苔，脈細弱或細數。2.氣血不足證主癥：膝關節酸痛，活動后疼痛加劇；面色少華，心悸失眠。次癥：舌淡苔白，脈細弱。3.風寒濕痹證主癥：膝關節冷痛、重著、屈伸不利，遇寒痛增，得溫痛減。次癥：舌淡，苔白膩，脈弦緊或濡緩。4.濕熱痹阻證主癥：膝關節紅腫熱痛，活動受限；伴發熱、口渴，煩悶不安。次癥：舌紅，苔黃膩，脈滑數。5.痰瘀痹阻證主癥：膝關節刺痛、固定不移，關節腫脹或有硬結；肌膚紫暗、面色黧黑。次癥：舌紫暗或有瘀斑、瘀點，苔白膩，脈弦澀。四、治療中醫治療1.中藥內服-肝腎虧虛證：治宜補益肝腎，強壯筋骨。方選獨活寄生湯加減，主要藥物有獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃等。-氣血不足證：治宜補氣養血，通絡止痛。方選八珍湯加減，藥物組成有黨參、白術、茯苓、炙甘草、當歸、川芎、熟地黃、白芍等。-風寒濕痹證：治宜祛風散寒，除濕通絡。方選蠲痹湯加減，常用藥物有羌活、獨活、海風藤、秦艽、威靈仙、桑枝、當歸、川芎、乳香、木香、甘草等。-濕熱痹阻證：治宜清熱除濕，宣痹通絡。方選四妙丸加味，藥物有蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁、防己、土茯苓、絡石藤等。-痰瘀痹阻證：治宜化痰祛瘀，通絡止痛。方選身痛逐瘀湯合二陳湯加減，藥物包括秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、沒藥、羌活、五靈脂、當歸、香附、牛膝、地龍、半夏、陳皮、茯苓等。2.中藥外用-中藥熏洗：選用具有活血化瘀、通絡止痛作用的中藥，如乳香、沒藥、蘇木、透骨草、伸筋草、海桐皮等，加水煎煮后趁熱熏洗膝關節，每日1-2次，每次20-30分鐘。-中藥外敷：將中藥研成細末，用醋、酒或凡士林等調成糊狀，敷于膝關節疼痛部位，常用藥物有白芥子、細辛、制川烏、制草烏、乳香、沒藥等。3.針灸推拿-針灸治療：選穴以膝關節周圍穴位為主，如犢鼻、內外膝眼、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里等，根據辨證虛實采用補瀉手法，留針20-30分鐘，每日或隔日1次。也可配合艾灸，如溫和灸、隔姜灸等，以溫通經絡、散寒止痛。-推拿治療：通過揉、按、滾、搖、拔伸等手法，放松膝關節周圍肌肉，改善關節活動度，緩解疼痛。每次操作20-30分鐘，每周2-3次。操作時應注意手法輕柔，避免加重關節損傷。4.拔罐可在膝關節周圍疼痛明顯部位進行拔罐治療，如閃罐、留罐、走罐等，以促進血液循環，減輕疼痛。每周可進行2-3次，但應注意皮膚有無破損、過敏等情況。5.中醫康復鍛煉-太極拳：太極拳動作緩慢、柔和，注重身體的整體協調性和呼吸配合，有助于增強膝關節周圍肌肉力量，改善關節靈活性，減輕疼痛。患者可根據自身情況選擇合適的太極拳套路進行練習，每周3-5次，每次20-30分鐘。-八段錦：八段錦包含了一系列的肢體運動和呼吸調節，對膝關節有一定的康復作用。通過練習八段錦，可增強膝關節的穩定性和運動功能。一般每周練習3-5次，每次15-25分鐘。西醫治療1.基礎治療-健康教育：向患者普及KOA的相關知識，包括疾病的病因、發病機制、治療方法和康復注意事項等，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。-運動治療：指導患者進行適當的運動，如游泳、騎自行車、散步等，避免長時間、高強度的跑步、爬山等運動。運動強度應根據患者的身體狀況和病情逐漸增加。同時，可進行膝關節周圍肌肉力量訓練，如直腿抬高、靠墻靜蹲等，以增強膝關節的穩定性。-物理治療：包括熱療、水療、超聲波、電刺激等物理治療方法，可促進局部血液循環，減輕炎癥反應，緩解疼痛和肌肉痙攣，改善關節功能。2.藥物治療-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：是治療KOA疼痛的常用藥物，可抑制環氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素的合成，從而起到抗炎、止痛的作用。可分為非選擇性NSAIDs（如布洛芬、萘普生等）和選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布等）。使用時應注意藥物的不良反應，如胃腸道不適、心血管風險等。-軟骨保護劑：包括氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等，可促進軟骨合成，抑制軟骨分解，延緩軟骨退變。一般需要連續服用數周或數月才能顯效。-關節腔內注射藥物：-玻璃酸鈉：具有潤滑關節、減少關節摩擦、緩解疼痛和改善關節功能的作用。一般每周注射1次，連續注射3-5周為一個療程。-糖皮質激素：對于急性發作期、伴有明顯關節積液和炎癥的患者，可關節腔內注射糖皮質激素，如曲安奈德等，能迅速減輕炎癥反應，緩解疼痛。但一年內注射次數不宜超過3-4次，以免引起關節軟骨損傷等不良反應。-其他藥物：如阿片類藥物，對于NSAIDs治療無效或不耐受的嚴重疼痛患者，可短期使用阿片類藥物，如曲馬多等，但應注意藥物的成癮性和不良反應。3.手術治療-關節鏡手術：適用于有半月板損傷、關節內游離體、滑膜增生等病變的KOA患者。通過關節鏡可以對關節內病變進行清理、修復等操作，緩解癥狀。-截骨術：對于伴有明顯膝關節畸形（如內翻或外翻畸形）的KOA患者，可采用截骨術矯正畸形，改變下肢力線，減輕關節壓力，延緩關節退變。-人工關節置換術：是治療晚期KOA的有效方法，適用于疼痛嚴重、關節功能嚴重受限、保守治療無效的患者。通過置換人工膝關節，可以緩解疼痛，恢復關節功能，提高患者的生活質量。中西醫結合治療1.中藥內服聯合西藥治療：在使用西藥緩解癥狀的同時，根據中醫辨證給予中藥內服，以調整機體的內環境，增強機體的抵抗力，減少西藥的不良反應，提高治療效果。例如，對于肝腎虧虛證的KOA患者，可在服用NSAIDs的基礎上，加用獨活寄生湯加減進行治療。2.中醫外治聯合西藥治療：將中藥熏洗、外敷、針灸推拿等中醫外治方法與西藥內服或關節腔內注射等治療方法相結合。如中藥熏洗后再進行關節腔內注射玻璃酸鈉，可增強藥物的吸收，提高關節腔內藥物的治療效果。3.圍手術期中西醫結合治療：在手術前，可通過中藥調理改善患者的身體狀況，提高手術耐受性。手術后，應用中藥促進患者的傷口愈合和關節功能恢復，同時結合康復鍛煉和西藥預防感染等治療，減少并發癥的發生。五、康復與隨訪1.康復指導：患者在治療后應遵循康復計劃進行康復訓練，定期評估關節功能恢復情況，根據評估結果調整康復方案。康復訓練應長期堅持，以鞏固治療效果。2.隨訪計劃：定期對患者進行隨訪，了解患者的癥狀變化、藥物不良反應等情況。一般在治療后的1個月、3個月、6個月進行隨訪，以后每年隨訪1次。隨訪內容包括詢問病史、體格檢查、影像學檢查等，以便及時發現病情變化并調整治療方案。六、試題1.膝骨關節炎中醫歸屬于以下哪個范疇？A.痿證B.痹證C.痙證D.厥證答案：B2.KOA患者晨僵時間一般不超過多久？A.15分鐘B.30分鐘C.60分鐘D.90分鐘答案：B3.以下哪種影像學檢查對于早期軟骨損傷診斷價值最大？A.X線檢查B.CT檢查C.MRI檢查D.超聲檢查答案：C4.Kellgren-Lawrence分級標準中，Ⅲ級表現不包括以下哪項？A.多個骨贅B.關節間隙變窄較明顯C.嚴重骨端畸形和關節半脫位D.可有輕度骨端畸形答案：C5.KOA患者實驗室檢查中，類風濕因子一般為？A.陽性B.陰性C.可陰可陽D.以上都不對答案：B6.診斷KOA滿足以下哪組條件即可？A.近1個月內反復膝關節疼痛+活動時有骨摩擦音+晨僵≤30分鐘+年齡≥38歲B.近1個月內反復膝關節疼痛+活動時有骨摩擦音+膝關節檢查有骨性膨大+血沉增快C.近1個月內反復膝關節疼痛+關節間隙變窄+類風濕因子陽性D.近1個月內反復膝關節疼痛+晨僵＞30分鐘+抗環瓜氨酸肽抗體陽性答案：A7.肝腎虧虛證KOA患者常見的癥狀不包括？A.膝關節冷痛B.頭暈目眩C.腰膝酸軟D.神疲乏力答案：A8.治療氣血不足證KOA可選用的方劑是？A.獨活寄生湯B.八珍湯C.蠲痹湯D.四妙丸答案：B9.中藥熏洗常用的藥物不包括以下哪種？A.乳香B.黃連C.蘇木D.透骨草答案：B10.針灸治療KOA常選用的穴位不包括以下哪個？A.合谷B.犢鼻C.足三里D.血海答案：A11.以下哪種運動不適合KOA患者？A.游泳B.騎自行車C.爬山D.散步答案：C12.非甾體類抗炎藥的作用機制是？A.促進軟骨合成B.抑制環氧化酶活性C.抑制軟骨分解D.促進前列腺素合成答案：B13.軟骨保護劑不包括以下哪種？A.氨基葡萄糖B.硫酸軟骨素C.塞來昔布D.以上都不是答案：C14.關節腔內注射玻璃酸鈉的療程一般為？A.每周注射1次，連續注射1-2周B.每周注射1次，連續注射3-5周C.每周注射2次，連續注射2-3周D.每周注射2次，連續注射4-6周答案：B15.關節腔內注射糖皮質激素一年內次數不宜超過？A.1-2次B.3-4次C.5-6次D.7-8次答案：B16.KOA患者出現膝關節冷痛、重著、屈伸不利，遇寒痛增，得溫痛減，辨證為？A.肝腎虧虛證B.氣血不足證C.風寒濕痹證D.濕熱痹阻證答案：C17.治療濕熱痹阻證KOA應選用的方劑是？A.身痛逐瘀湯合二陳湯B.四妙丸加味C.蠲痹湯加減D.八珍湯加減答案：B18.以下哪種癥狀不屬于痰瘀痹阻證KOA？A.膝關節刺痛、固定不移B.關節腫脹或有硬結C.手足心熱D.舌紫暗或有瘀斑、瘀點答案：C19.中醫康復鍛煉中，太極拳每周練習次數一般為？A.1-2次B.3-5次C.6-7次D.每天都練答案：B20.八段錦每次練習時間一般為？A.5-10分鐘B.15-25分鐘C.30-40分鐘D.45-60分鐘答案：B21.以下哪種非甾體類抗炎藥屬于選擇性COX-2抑制劑？A.布洛芬B.萘普生C.塞來昔布D.阿司匹林答案：C22.使用非甾體類抗炎藥時需要注意的不良反應不包括？A.胃腸道不適B.心血管風險C.肝腎功能損害D.低血糖答案：D23.關節鏡手術適應證不包括以下哪種情況？A.半月板損傷B.關節內游離體C.嚴重的關節畸形D.滑膜增生答案：C24.截骨術適用于以下哪種KOA患者？A.早期輕度KOA患者B.伴有明顯膝關節畸形的患者C.有膝關節積液的患者D.老年重度KOA患者答案：B25.人工關節置換術適用于以下哪種情況？A.KOA早期輕度疼痛患者B.KOA中期關節功能輕度受限患者C.疼痛嚴重、關節功能嚴重受限、保守治療無效的患者D.僅有膝關節腫脹的患者答案：C26.對于KOA患者的健康教育內容不包括以下哪項？A.疾病的病因和發病機制B.治療方法和康復注意事項C.飲食禁忌和心理調節D.如何進行關節置換手術操作答案：D27.膝骨關節炎患者運動治療時，直腿抬高訓練主要是鍛煉以下哪塊肌肉？A.股四頭肌B.臀大肌C.小腿三頭肌D.比目魚肌答案：A28.物理治療KOA時，熱療的作用不包括以下哪項？A.促進局部血液循環B.減輕炎癥反應C.增強關節穩定性D.緩解疼痛和肌肉痙攣答案：C29.以下哪種藥物一般不需要連續服用數周或數月才能顯效？A.氨基葡萄糖B.硫酸軟骨素C.塞來昔布D.以上都不是答案：C30.關節腔內注射玻璃酸鈉的作用不包括以下哪點？A.潤滑關節B.促進軟骨合成C.減少關節摩擦D.緩解疼痛答案：B31.對于KOA患者實驗室檢查關節穿刺抽液，白細胞計數一般？A.小于1.0×10?/LB.小于2.0×10?/LC.小于3.0×10?/LD.小于4.0×10?/L答案：B32.關節穿刺抽液檢查中關節液以哪種細胞為主？A.中性粒細胞B.單核細胞C.嗜酸性粒細胞D.淋巴細胞答案：B33.肝腎虧虛證KOA患者舌象表現一般為？A.舌紅，苔黃膩B.舌淡紅，苔薄白或少苔C.舌紫暗，苔白膩D.舌淡胖，苔白滑答案：B34.氣血不足證KOA患者脈象表現一般為？A.弦緊B.細數C.細弱D.滑數答案：C35.風寒濕痹證KOA患者治法為？A.補益肝腎，強壯筋骨B.補氣養血，通絡止痛C.祛風散寒，除濕通絡D.清熱除濕，宣痹通絡答案：C36.濕熱痹阻證KOA患者的舌苔表現為？A.舌淡，苔白膩B.舌紅，苔黃膩C.舌紫暗，苔白膩D.舌淡紅，苔薄白答案：B37.痰瘀痹阻證KOA患者方劑選用？A.身痛逐瘀湯合二陳湯B.獨活寄生湯C.八珍湯D.蠲痹湯答案：A38.中藥外敷治療KOA常用的調糊介質不包括？A.醋B.酒C.蜂蜜D.凡士林答案：C39.針灸治療KOA時留針時間一般為？A.5-10分鐘B.10-15分鐘C.20-30分鐘D.30-40分鐘答案：C40.推拿治療KOA每次操作時間一般為？