普通外科手術實況：甲狀腺切除術手術詳解北京協和醫院普通外科榮譽呈現《甲狀腺切除術手術詳解》教學演示。本次手術實況作為2025年5月醫學教育系列講座的重要組成部分，旨在為醫學專業人員提供詳盡的手術技術指導。作者：課程概述甲狀腺解剖學基礎詳細介紹甲狀腺的位置、形態及其周圍重要解剖結構。手術適應癥與禁忌癥分析甲狀腺切除術的臨床適應證和需要注意的風險因素。詳細手術步驟從切口設計到切除技術，全面講解每一步操作要點。并發癥防治與管理探討常見術后并發癥的預防措施和應對策略。甲狀腺解剖學基礎解剖位置位于氣管前方、環狀軟骨下方，呈"蝴蝶"形狀。大小與重量正常甲狀腺重約15-25克，雙側葉與峽部構成。血液供應血供極其豐富，每分鐘約5ml/g的血流量。鄰近結構毗鄰喉返神經和上喉神經外支等重要結構。甲狀腺周圍重要解剖結構喉返神經位于氣管食管溝，負責聲帶運動的關鍵神經。上甲狀腺動脈與上喉神經外支關系密切，手術中需謹慎分離。甲狀旁腺通常4個，位于甲狀腺后方，調節體內鈣平衡。頸部血管頸動脈鞘內含頸總動脈、頸內靜脈及迷走神經。術前評估與檢查病史與體格檢查詳細詢問既往病史頸部腫塊特征評估吞咽、發聲功能檢查實驗室檢查甲狀腺功能：T3、T4、TSH血鈣、甲狀旁腺素水平甲狀腺自身抗體檢測影像學評估甲狀腺超聲檢查頸部CT或核素掃描可疑結節細針穿刺活檢術前特殊檢查聲帶功能評估纖維喉鏡檢查麻醉風險評估手術適應癥甲狀腺惡性腫瘤95%為分化型甲狀腺癌可疑惡性結節BethesdaIV-VI類細針穿刺結果壓迫癥狀呼吸困難、吞咽障礙、聲音嘶啞甲狀腺毒癥藥物治療失敗或不耐受部分良性腫瘤體積>4cm或快速增長者手術禁忌癥與風險評估未控制的甲亢或甲狀腺危象手術前必須藥物控制嚴重心肺功能不全增加麻醉和圍術期風險凝血功能異常可增加術中出血風險既往頸部放療史顯著增加手術并發癥概率術前準備工作術前7天停用抗凝藥物（如阿司匹林）。開始甲狀腺功能調節藥物。術前3天完成所有術前檢查。麻醉科會診評估。術前24小時禁食禁水。皮膚準備與標記。手術當天頸部體位：頸部過伸15-20度。麻醉方式：全身麻醉+氣管插管。手術器械準備甲狀腺手術需準備基礎外科器械、專用牽開器、超聲刀、神經監測設備與精細縫合材料。精密的器械確保手術精準度，特別是在處理靠近重要神經和血管的區域。手術定位與體位肩部墊高頸部過伸15-20度，充分暴露手術區域。雙臂固定雙臂固定于體側，防止術中移動。頭部固定頭部保持中立位，避免偏斜。術野準備消毒范圍：下頜至鎖骨上窩，確保足夠暴露。頸部切口設計2-3cm環狀軟骨下距離Kocher切口標準位置6-8cm切口長度根據甲狀腺大小調整30°頸部伸展角度確保切口在自然皮紋內皮膚切開與皮瓣形成皮膚切開沿皮紋方向鋒利切開至皮下組織層。皮瓣形成形成上、下皮瓣，上達甲狀軟骨，下至胸骨上窩。皮瓣厚度控制皮瓣應包含頸闊肌，避免過薄導致壞死。保護重要結構避免損傷頸外靜脈，暴露頸白線與胸鎖乳突肌前緣。頸前肌群處理解剖辨認確認頸白線與胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌位置肌群分離沿頸白線分離肌肉組織牽開暴露使用甲狀腺牽開器擴大術野保護神經保護胸骨甲狀肌神經分支甲狀腺峽部處理峽部顯露分離并提起甲狀腺峽部，環甲膜與氣管前部顯露。采用鈍性分離，避免損傷氣管壁。峽部鉗夾切斷兩側鉗夾后切斷峽部，確保血管閉合。仔細辨別組織層次，防止誤傷深層結構。峽部殘端處理結扎峽部兩側殘端，確保充分止血。利用峽部牽引暴露側葉，便于后續操作。甲狀腺上極處理技術手術步驟技術要點注意事項上極牽引向外下方牽引甲狀腺上極力度適中，避免組織撕裂血管辨認分離并識別上甲狀腺血管仔細區分血管與神經血管結扎靠近甲狀腺組織結扎上甲狀腺動靜脈避免損傷上喉神經外支神經保護保護上喉神經外支利用神經監測確認功能甲狀腺外側面游離向內側牽拉向內側牽拉甲狀腺，暴露其外側面。中甲靜脈處理識別并結扎中甲狀腺靜脈，控制血流。鈍性分離鈍性分離甲狀腺與頸動脈鞘，保持組織完整。喉返神經識別與保護喉返神經位于氣管食管溝，是甲狀腺手術最關鍵的保護結構。識別標志點：下甲狀腺動脈與返神經交叉處。Berry韌帶附近神經走行常有變異。甲狀旁腺識別與保護解剖位置上甲狀旁腺位于甲狀腺上極后外側1cm處，下甲狀旁腺位于下極后內側。血供保護保留甲狀旁腺血供，避免過度清掃周圍脂肪組織。意外切除處理術中發現甲狀旁腺意外切除，應立即進行切片確認后自體移植。移植技術將甲狀旁腺切成1mm小塊，移植至胸鎖乳突肌或前臂肌肉內。下極處理與下甲狀腺動脈結扎下極牽引向上外側牽引甲狀腺下極，充分暴露下極血管。下甲狀腺動脈結扎在靠近甲狀腺實質處結扎下甲狀腺動靜脈。保護甲狀旁腺結扎點選擇避免損傷甲狀旁腺血供，保留重要解剖結構。Berry韌帶處理技術解剖定位位于甲狀腺后內側與氣管外側連接處危險評估手術最后且最危險步驟，與喉返神經關系密切切斷技術精細分離，避免電凝，優選銳性切斷神經監測此階段需反復神經刺激，確保功能完整甲狀腺完整切除技術1一側葉切除先完成受累側甲狀腺葉切除。注意保護重要解剖結構。2術中病理標本送檢進行冰凍病理檢查。根據結果調整手術范圍。3對側葉處理根據病情和術中所見處理對側葉。惡性腫瘤常需完全切除。4峽部處理確保峽部完全切除。檢查術野確認無殘留組織。淋巴結清掃技術中央區淋巴結(VI區)范圍：兩側頸動脈鞘之間上界：舌骨下界：胸骨切跡包括氣管旁、氣管前、喉前淋巴結預防性清掃指征T3/T4期甲狀腺癌臨床N1病例中/高危分化型癌年齡>45歲的危險因素患者治療性清掃指征術前或術中證實有淋巴結轉移復發性甲狀腺癌側頸淋巴結轉移同時存在髓樣癌或未分化癌頸外側區清掃II-V區選擇性清掃保留頸內靜脈保留副神經保留胸鎖乳突肌術野止血與引流管放置術野沖洗使用生理鹽水徹底沖洗術野，暴露潛在出血點。重點區域檢查仔細檢查上下甲狀腺血管殘端，確保完全止血。精細止血使用雙極電凝處理微小出血點，避免損傷周圍結構。引流管放置置入負壓引流管至甲狀腺床，設置適當負壓(-50至-100mmHg)。切口關閉技術術野最終檢查仔細檢查術野，確保無活動性出血。清點器械和紗布，防止異物殘留。分層縫合頸前肌群復位與縫合，使用可吸收線。皮下組織縫合減少皮膚張力。皮膚閉合選擇皮內連續縫合或皮膚釘閉合。無菌敷料覆蓋，固定引流管。術后早期管理術后頭頸抬高30度，避免頸部屈伸。密切監測聲音嘶啞和呼吸困難癥狀。甲狀旁腺功能監測：術后6小時和24小時檢測血鈣水平。引流量<30ml/24h時可拔除引流管。術后并發癥與處理術后出血發生率1-2%，可能導致窒息，需緊急再次手術探查。典型癥狀包括頸部腫脹、呼吸困難和傷口疼痛加重。喉返神經損傷發生率1-5%，導致聲帶麻痹和聲音嘶啞。需進行聲帶檢查，按需進行語音治療或聲帶注射。甲狀旁腺功能低下發生率5-15%，導致低鈣血癥。癥狀包括四肢麻木和肌肉痙攣。治療包括口服鈣劑與維生素D補充。手術部位感染發生率<1%。表現為切口紅腫、疼痛和分泌物增多。治療以抗生素為主，必要時引流。隨訪與長期管理術后2周傷口復查，拆線。聲帶功能初步評估。術后1個月甲狀腺功能檢查。激素替代治療調整。術后2-3個月惡性腫瘤患者碘131治療評估。頸部超聲檢查。長期隨訪每3-6個月復查甲狀腺功能。每年頸部超聲與甲狀腺球蛋白監測。手術病例分析患者基本信息45歲女性，頸前腫塊2年，逐漸增大超聲：右葉3.5cm結節，TI-RADS5類細針穿刺：甲狀腺乳頭狀癌手術要點行全甲狀腺切除+中央區淋巴結清掃術中發現右側喉返神經與腫瘤緊密粘連采用神經剝離技術成功保留神經術后結果術后病理：右葉乳頭狀癌pT2N1aM0聲帶功能完好，無低鈣血癥術后接受碘131治療，隨訪1年無復發手術技術進展甲狀腺手術技術不斷創新，從傳統開放手術發展至微創和無疤痕技術。神經監測技術大幅降低了神經損傷風險，而機器人輔助手術提供了更精準的操作和更好的視野