《中國急性缺血性卒中診治指南2023》解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS01指南更新背景與意義02卒中急診救治體系0304急性期評估與診斷急性期治療05急性期并發(fā)癥處理06康復(fù)治療07卒中后認知障礙與情感障礙08卒中二級預(yù)防09指南的局限性與展望01指南更新背景與意義新指南發(fā)布背景自2018年指南發(fā)布以來，急性缺血性卒中診治領(lǐng)域取得顯著進展。新型溶栓藥物替奈普酶納入及治療時間窗擴展，為血管再通治療帶來新突破。血管內(nèi)介入治療技術(shù)不斷進步，適應(yīng)證進一步拓寬，使更多患者受益。指南更新的必要性隨著醫(yī)學技術(shù)發(fā)展和臨床研究深入，原有指南部分內(nèi)容需更新以反映最新研究成果。結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學證據(jù)，優(yōu)化診治策略，提高治療效果，降低致殘率和死亡率。指南的臨床指導價值為臨床醫(yī)生提供全面、規(guī)范的診治指導，幫助其更精準選擇治療方案。促進急性缺血性卒中診治標準化、規(guī)范化，提升整體醫(yī)療水平。缺血性卒中診治進展02卒中急診救治體系區(qū)域卒中中心與聯(lián)盟建設(shè)建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域卒中中心或卒中聯(lián)盟，各級醫(yī)療機構(gòu)具備分級開展卒中適宜診治技術(shù)的能力。有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高卒中救治效率。急救轉(zhuǎn)運與綠色通道推薦急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運機制，醫(yī)院建立卒中診治綠色通道。可縮短發(fā)病到溶栓/血管內(nèi)治療時間，改善患者預(yù)后。卒中單元與移動卒中單元推薦醫(yī)療機構(gòu)建立卒中單元，建議在卒中急救系統(tǒng)中引入移動卒中單元。卒中單元可改善患者預(yù)后，移動卒中單元可提高院前分診準確率，縮短溶栓時間。卒中救治體系建設(shè)院前卒中識別若患者突然出現(xiàn)一側(cè)肢體無力、面部麻木、說話不清等疑似卒中癥狀，應(yīng)考慮卒中可能。現(xiàn)場急救人員需進行簡要評估和必要急救處理，包括處理氣道、呼吸和循環(huán)問題等。院前急救處理急救處理包括心臟監(jiān)護、建立靜脈通道、吸氧、評估有無低血糖等。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括癥狀開始時間、近期患病史、既往病史等。患者轉(zhuǎn)運策略應(yīng)盡快將患者送至附近有條件醫(yī)院，非城市地區(qū)可優(yōu)化轉(zhuǎn)運策略。對擬接受血管內(nèi)治療的卒中患者，直接轉(zhuǎn)運至有治療能力的中心未顯著獲益。卒中識別、處理與轉(zhuǎn)運快速診斷流程按診斷流程對疑似卒中患者進行快速診斷，有條件醫(yī)院盡量縮短DNT和DPT。2019—2020年卒中中心的急性缺血性卒中總靜脈溶栓率、血管內(nèi)治療率較既往顯著提升。診斷檢查項目對疑似卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI檢查，測定血糖，進行血常規(guī)、凝血功能等檢查。應(yīng)行心電圖檢查，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)測。多模影像評估在不影響溶栓或取栓情況下，應(yīng)盡可能完善血管病變檢查。必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進行血管內(nèi)機械取栓。卒中的急診室處理03急性期評估與診斷病史采集要點詢問癥狀出現(xiàn)時間最為重要，若于睡眠中起病，以最后表現(xiàn)正常時間作為起病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，血管及心臟病危險因素等。體格檢查重點評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。采用卒中量表評估病情嚴重程度，如NIHSS量表。影像學檢查方法頭顱CT平掃可快速排除腦出血，MRI在識別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性卒中方面優(yōu)于CT。灌注CT和MRI灌注成像可識別缺血半暗帶，為溶栓和取栓治療提供參考。010203病史和體格檢查頸部動脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。DSA是血管病變檢查的“金標準”，但有創(chuàng)性和有一定風險。常用檢查方法檢查時機與注意事項在起病早期，應(yīng)注意避免因血管病變檢查而延誤溶栓或血管內(nèi)機械取栓治療時機。對于發(fā)病6h內(nèi)的患者，可考慮行CTA檢查，但對于發(fā)病超過6h的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的檢查方法。檢查結(jié)果解讀通過血管病變檢查可了解卒中發(fā)病機制及病因，指導選擇治療方法。例如，發(fā)現(xiàn)大動脈粥樣硬化性狹窄可考慮血管內(nèi)介入治療或藥物治療。血管病變檢查對疑似卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血糖、肝腎功能等。以排除類卒中或其他病因，如感染、血液病等。部分患者必要時可選擇毒理學篩查、血液酒精水平檢測、妊娠試驗、動脈血氣分析等。對于懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者，可進行腰椎穿刺。實驗室檢查結(jié)果可為診斷和治療提供重要依據(jù)，如血糖升高可能影響溶栓治療的決策。凝血功能異常需謹慎評估溶栓和抗凝治療的風險。常規(guī)檢查項目特殊檢查選擇檢查結(jié)果對診治的影響實驗室檢查01急性起病，局灶神經(jīng)功能缺損，影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上，排除非血管性病因，腦CT/MRI排除腦出血。對于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），癥狀不超過0.5~1.0h。診斷標準要點02是否為卒中？排除非血管性疾病。是否為缺血性卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性卒中。卒中嚴重程度？采用神經(jīng)功能評價量表評估。診斷流程步驟03目前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗（TOAST）病因/發(fā)病機制分型。將缺血性卒中分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型。病因分型方法診斷標準與流程04急性期治療呼吸與吸氧管理無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧，必要時吸氧，維持氧飽和度>94%。對氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸。01心臟監(jiān)測與處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上。避免或慎用增加心臟負擔的藥物。02體溫控制措施對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療。對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。03一般處理靜脈溶栓治療血管內(nèi)機械取栓阿替普酶是重組組織型纖溶酶原激活物，研究證實發(fā)病4.5h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓可改善預(yù)后。新型溶栓藥物替奈普酶具有更強的血管再通能力和更低的出血風險。血管內(nèi)機械取栓是急性大動脈閉塞所致缺血性卒中患者的重要治療手段。多項研究表明血管內(nèi)治療可顯著改善患者預(yù)后，治療時間窗不斷延長。動脈溶栓治療動脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原治療急性缺血性卒中的研究顯示，可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血。對于機械取栓未能實現(xiàn)血管再通的大動脈閉塞患者，進行動脈溶栓作為補充治療可能是合理的。血管再通治療03.01.02.抗血小板治療方案對不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)機械取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者，應(yīng)盡早給予口服阿司匹林。對未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者，發(fā)病24h內(nèi)盡早啟動雙重抗血小板治療并維持21d。抗凝治療時機對于伴心房顫動的AIS患者，早期使用新型抗凝藥物進行抗凝治療是安全的。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。特殊情況處理對少數(shù)其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心臟機械瓣膜），是否進行抗凝治療需綜合評估。對存在同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進一步研究證實。抗血小板與抗凝治療神經(jīng)保護藥物受到關(guān)注，但臨床試驗一直未能獲得缺血性卒中患者功能改善的證據(jù)。近期研究顯示依達拉奉右莰醇、銀杏內(nèi)酯等藥物可改善患者預(yù)后。神經(jīng)保護治療降纖治療擴容治療對大多數(shù)缺血性卒中患者，目前尚無充足RCT研究結(jié)果支持擴容升壓可改善預(yù)后。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療。降纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。其他治療措施05急性期并發(fā)癥處理病因與機制臨床表現(xiàn)與診斷患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙加重、瞳孔變化等臨床表現(xiàn)。影像學檢查可顯示腦水腫范圍和程度，顱內(nèi)壓監(jiān)測可明確顱內(nèi)壓增高程度。治療策略與方法嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是重癥缺血性卒中的常見并發(fā)癥，是急性期死亡的主要原因之一。其發(fā)生機制包括血腦屏障破壞、細胞內(nèi)外離子失衡等。包括顱內(nèi)壓監(jiān)測、支持治療、滲透脫水及其他藥物治療、外科手術(shù)治療等。常用的脫水劑有甘露醇、呋塞米等，必要時可進行去骨瓣減壓術(shù)。腦水腫與顱內(nèi)壓增高缺血性卒中后癲癇發(fā)作的機制尚未完全明確，可能與腦組織缺血缺氧、神經(jīng)元損傷、興奮性氨基酸釋放等有關(guān)。危險因素包括大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、既往癲癇史等。發(fā)病機制與危險因素對于卒中后癲癇發(fā)作患者，應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型選擇合適的抗癲癇藥物。對于高危患者，可酌情預(yù)防性使用抗癲癇藥物。治療與預(yù)防措施患者可出現(xiàn)全身強直-陣攣發(fā)作、部分性發(fā)作等不同類型的癲癇發(fā)作。通過腦電圖檢查可明確癲癇發(fā)作類型和腦電活動異常。臨床表現(xiàn)與診斷要點癲癇發(fā)作發(fā)病機制與易感因素卒中后肺部感染的發(fā)生與患者意識障礙、吞咽困難、長期臥床、氣道分泌物增多等因素有關(guān)。老年患者、有基礎(chǔ)肺部疾病患者更容易發(fā)生肺部感染。臨床表現(xiàn)與診斷方法患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。胸部X線檢查或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部炎癥改變。治療與護理措施積極控制感染，根據(jù)病原菌選擇合適的抗生素。加強呼吸道護理，包括吸痰、霧化吸入、體位引流等。肺部感染發(fā)病機制與風險因素卒中后患者長期臥床、血液瘀滯、血管內(nèi)皮損傷等因素易導致深靜脈血栓形成。深靜脈血栓脫落可引發(fā)肺栓塞，危及生命。預(yù)防與治療策略預(yù)防措施包括早期活動、抬高下肢、避免下肢靜脈輸液。對于高風險患者，可給予低分子肝素或普通肝素預(yù)防。對于已發(fā)生深靜脈血栓形成或肺栓塞患者，需進行抗凝治療。臨床表現(xiàn)與診斷要點深靜脈血栓形成患者可出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高。肺栓塞患者可出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血等。彩色多普勒超聲檢查可診斷深靜脈血栓形成，肺動脈CT血管造影可診斷肺栓塞。深靜脈血栓形成與肺栓塞06康復(fù)治療早期康復(fù)可顯著改善患者神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，降低致殘率。康復(fù)治療貫穿于卒中患者整個病程，對恢復(fù)患者生活自理能力至關(guān)重要。01對預(yù)后的影響卒中輕到中度患者發(fā)病24h后可以進行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓練。早期采取短時間、多次活動的方式是安全可行的。02早期康復(fù)的時機推薦經(jīng)過規(guī)范訓練的卒中康復(fù)專業(yè)人員負責實施康復(fù)治療。康復(fù)專業(yè)人員與臨床醫(yī)師合作，對患者病情及神經(jīng)功能缺損進行綜合評估。03康復(fù)團隊的構(gòu)成康復(fù)治療的重要性物理治療包括運動療法、作業(yè)療法、物理因子治療等。運動療法可改善患者肢體運動功能，作業(yè)療法可提高患者日常生活活動能力。言語治療針對卒中后失語癥、構(gòu)音障礙等患者進行言語訓練。通過語言刺激、發(fā)音訓練等方法，幫助患者恢復(fù)言語能力。心理康復(fù)卒中后患者常出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問題，需進行心理評估和干預(yù)。心理康復(fù)可通過心理疏導、認知行為療法等方法，幫助患者調(diào)整心態(tài)，增強康復(fù)信心。康復(fù)治療方法醫(yī)院康復(fù)治療結(jié)束后，患者需在家庭環(huán)境中繼續(xù)康復(fù)訓練。康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)為患者及家屬提供家庭康復(fù)指導，包括康復(fù)訓練方法、注意事項等。康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)患者病情和身體狀況，循序漸進地進行。避免過度勞累，防止繼發(fā)損傷。康復(fù)治療的長期性卒中康復(fù)是一個長期過程，患者需堅持康復(fù)訓練。定期復(fù)查和評估康復(fù)效果，調(diào)整治療方案。家庭康復(fù)指導康復(fù)強度與進度康復(fù)治療的注意事項07卒中后認知障礙與情感障礙推薦在卒中發(fā)生后1~2周選擇適當?shù)纳窠?jīng)心理評估量表對患者進行早期認知篩查。常用的評估量表包括MoCA評分、MMSE評分等。積極改善腦血循環(huán)，控制血管危險因素，可能有利于預(yù)防卒中后認知障礙發(fā)生。針對卒中后認知障礙的治療可參考血管性癡呆患者治療方案，可個體化選用膽堿酯酶抑制劑或美金剛藥物。可請康復(fù)訓練人員予綜合認知康復(fù)訓練，包括記憶訓練、注意力訓練、執(zhí)行功能訓練等。認知康復(fù)訓練可改善患者認知功能，提高生活質(zhì)量。認知康復(fù)訓練認知障礙的治療認知障礙的評估卒中后認知障礙0203卒中后患者常出現(xiàn)抑郁、焦慮等情感障礙，需及時識別。通過心理評估量表和臨床表現(xiàn)進行診斷。情感障礙的識別對于卒中后抑郁患者，可選用抗抑郁藥物治療。同時進行心理治療，幫助患者調(diào)整心態(tài)。情感障礙的治療護理人員應(yīng)關(guān)注患者情感狀態(tài)，給予心理支持。鼓勵患者家屬參與護理，提供情感支持。情感障礙的護理01卒中后情感障礙08卒中二級預(yù)防血壓管理缺血性卒中后70%的患者可見血壓升高，需謹慎處理。對于機械取栓術(shù)后血管完全再通的缺血性卒中患者，維持術(shù)后收縮壓在140~180mmHg可能是合理的。血糖管理30%~40%的缺血性卒中患者可見血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明確。加強血糖監(jiān)測，不推薦過于積極的降糖干預(yù)，并應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。血脂管理血脂異常與卒中復(fù)發(fā)風險相關(guān)，應(yīng)積極評估血脂并指導降脂治療。對于急性缺血性卒中患者，建議在病情穩(wěn)定后進行血脂檢測，根據(jù)血脂水平和危險因素選擇合適的降脂藥物。危險因素管理抗血小板治療對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的AIS患者，可使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板治療并維持21d。抗血小板治療是卒中二級預(yù)防的重要措施，可有效降低卒中復(fù)發(fā)風險。抗凝治療對于伴心房顫動的AIS患者，早期使用新型抗凝藥物進行抗凝治療是安全的。抗凝治療需根據(jù)患者具體情況，權(quán)衡獲益與風險。0102抗血