慢加急性肝衰竭診治指南（2025年版）解讀主講人：XXX2025.5慢加急性肝衰竭的臨床表現與評估03目錄CONTENTS01慢加急性肝衰竭的定義與流行病學慢加急性肝衰竭的發病機制02慢加急性肝衰竭的治療策略04慢加急性肝衰竭的預防與管理0501慢加急性肝衰竭的定義與流行病學新指南細化了診斷標準，強調血清膽紅素、凝血酶原活動度等指標的重要性，如總膽紅素≥10mg/dl，凝血酶原活動度≤40%。增加了肝性腦病分級在診斷中的參考價值，明確Ⅱ度以上肝性腦病為診斷要點之一。診斷標準的更新詳細列舉了ACLF與急性肝衰竭、慢性肝衰竭的鑒別要點，如病程長短、基礎肝病史等。強調影像學檢查在鑒別診斷中的作用，如超聲、CT可觀察肝臟形態、血管情況輔助診斷。與其他肝病的鑒別診斷慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償，表現為黃疸、腹水、肝性腦病等。2025年版指南明確了ACLF的診斷需結合肝功能指標、影像學檢查及臨床表現綜合判斷。慢加急性肝衰竭的定義定義與診斷標準發病率與死亡率近年ACLF發病率呈上升趨勢，我國年發病率約10/10萬，死亡率高達30%-50%，是肝病領域亟待解決的難題。不同地區、不同病因的ACLF發病率存在差異，如乙肝高發區ACLF發病率相對更高。常見病因分析病毒性肝炎仍是ACLF的主要病因，其中乙肝占比約60%，丙肝占比約20%，需加強病毒性肝炎的防控。酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等代謝相關病因在ACLF中的占比逐漸增加，與生活方式改變有關。高危人群識別慢性肝病患者、長期飲酒者、肥胖人群、糖尿病患者等是ACLF的高危人群，應定期監測肝功能。高危人群在感染、勞累、藥物等因素刺激下易誘發ACLF，需加強健康教育與管理。流行病學特點02慢加急性肝衰竭的發病機制ACLF發病時，肝內免疫細胞如Kupffer細胞、T細胞等被異常激活，釋放大量炎癥因子。研究發現，激活的T細胞可直接攻擊肝細胞，導致肝細胞損傷加重，是發病的關鍵環節。免疫細胞的異常激活細胞因子如TNF-α、IL-6等在ACLF中呈高表達，形成炎癥因子風暴，進一步加劇肝損傷。炎癥因子還可影響全身免疫系統，導致免疫麻痹，增加感染風險，形成惡性循環。炎癥因子的級聯反應新指南提到免疫調節治療的潛力，如使用免疫球蛋白調節免疫功能，部分研究顯示可改善預后。但免疫調節治療的適應證、劑量、療程等還需進一步研究明確，目前處于探索階段。免疫調節治療的探索免疫紊亂與炎癥反應ACLF患者腸道菌群結構紊亂，有益菌減少，有害菌增多，如雙歧桿菌減少，大腸桿菌增多。腸道菌群失調可導致腸道屏障功能受損，內毒素易透過腸壁進入血液循環。腸道菌群的改變內毒素進入血液循環后，可激活免疫系統，引發全身炎癥反應，加重肝損傷。內毒素血癥還可導致血管內皮功能障礙，影響凝血功能，增加出血風險。內毒素血癥的形成與危害新指南推薦使用益生菌調節腸道菌群，改善腸道微生態，減少內毒素血癥的發生。益生菌可通過競爭有害菌、調節免疫等機制發揮作用，但需注意選擇合適的菌株和劑量。腸道微生態干預措施腸道菌群失調與內毒素血癥ACLF時，肝細胞再生受到多種因素抑制，如炎癥因子、細胞因子等，導致肝細胞不能及時修復。肝細胞再生障礙使肝臟功能難以恢復，病情持續惡化，是影響預后的重要因素。肝細胞再生的障礙因素細胞凋亡信號通路如線粒體途徑、死亡受體途徑等在ACLF中被激活，誘導肝細胞凋亡。肝細胞凋亡不僅導致肝細胞數量減少，還釋放炎癥因子，進一步加重肝損傷。肝細胞凋亡的機制新指南提到一些促進肝細胞再生的藥物如肝細胞生長因子，但臨床應用效果還需進一步驗證。抗凋亡治療如使用抗氧化劑、抑制凋亡信號通路等也在探索中，有望成為新的治療方向。促進肝細胞再生與抗凋亡的策略肝細胞再生障礙與凋亡03慢加急性肝衰竭的臨床表現與評估腹水與出血傾向腹水是ACLF的典型表現之一，大量腹水可導致腹部脹滿、呼吸困難等不適癥狀。患者常有出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑等，嚴重時可出現消化道出血，危及生命。感染與多器官功能障礙感染是ACLF常見的并發癥，如肺部感染、腹腔感染等，可加重病情，增加死亡風險。部分患者可出現多器官功能障礙綜合征（MODS），如腎功能衰竭、呼吸衰竭等，預后極差。黃疸與肝性腦病ACLF患者常出現進行性加重的黃疸，血清膽紅素迅速升高，可超過正常值數倍。肝性腦病是常見且嚴重的并發癥，表現為意識障礙、行為異常、撲翼樣震顫等，影響患者生活質量。010203典型臨床表現肝功能評分系統常用的肝功能評分系統如Child-Pugh評分、MELD評分等在ACLF評估中應用廣泛。新指南對評分系統的應用進行了細化，強調動態監測評分變化對病情判斷的重要性。影像學檢查在評估中的作用超聲、CT、MRI等影像學檢查可觀察肝臟形態、血管情況、有無并發癥等，為病情評估提供重要依據。影像學檢查還可監測治療效果，如觀察肝臟體積變化、腹水吸收情況等。臨床預后模型基于多種因素建立的臨床預后模型如ACLF研究聯盟（CLIF-C）預后模型等可預測患者短期和長期預后。預后模型可幫助醫生制定個體化治療方案，提高治療效果，改善患者預后。病情評估指標高危因素的監測早期預警指標的探索對ACLF高危人群進行定期監測，關注肝功能指標、病毒載量、飲酒情況等高危因素。早期發現高危因素的變化，及時干預，可降低ACLF的發生率。研究發現一些新的早期預警指標如血清IL-28B、肝細胞凋亡標志物等在ACLF早期診斷中有潛力。但這些指標的特異性和敏感性還需進一步驗證，目前處于研究階段。早期干預的重要性早期干預可有效改善ACLF患者的預后，如及時糾正誘因、使用保肝藥物等。強調早期識別與干預是降低ACLF死亡率的關鍵，需引起臨床醫生的高度重視。早期識別與預警04慢加急性肝衰竭的治療策略患者需臥床休息，減少體力消耗，避免加重肝臟負擔。營養支持是治療的重要環節，推薦高熱量、高蛋白、低脂肪飲食，必要時可靜脈補充營養。休息與營養支持01積極尋找并糾正誘發ACLF的因素，如控制感染、戒酒、停用可疑藥物等。糾正誘因可有效緩解病情，促進肝功能恢復，是治療的基礎。糾正誘因02針對黃疸、腹水、出血等進行對癥治療，如使用退黃藥物、利尿劑、止血藥物等。對癥治療可緩解患者癥狀，改善患者生活質量，但需注意藥物的副作用。對癥治療03一般治療對于病毒性肝炎引起的ACLF，抗病毒治療是關鍵，可抑制病毒復制，減輕肝損傷。新指南推薦使用高效低耐藥的抗病毒藥物，如恩替卡韋、替諾福韋等，需長期堅持治療。抗病毒治療保肝藥物如甘草酸制劑、水飛薊素等可保護肝細胞膜，促進肝細胞再生。但保肝藥物種類繁多，需根據患者具體情況選擇合適的藥物，避免過度用藥。保肝藥物的應用免疫調節藥物如胸腺肽α1等在ACLF治療中顯示出一定的潛力，可調節免疫功能，改善預后。但免疫調節藥物的臨床應用還需進一步研究，明確其適應證和療效。免疫調節藥物的探索藥物治療人工肝可替代肝臟部分功能，適用于肝功能衰竭早期、等待肝移植的患者。常用的人工肝方法有血漿置換、血液灌流、血漿膽紅素吸附等，需根據患者病情選擇合適的方法。010203人工肝治療的適應證與方法肝移植的時機與預后人工肝與肝移植的橋接治療肝移植是ACLF的最終治療手段，適用于病情嚴重、藥物治療無效的患者。新指南強調肝移植的時機選擇至關重要，早期移植可提高患者生存率，改善預后。人工肝可作為肝移植的橋接治療，改善患者肝功能，為肝移植爭取時間。橋接治療可提高肝移植的成功率，減少術后并發癥的發生，是重要的治療策略。人工肝與肝移植05慢加急性肝衰竭的預防與管理健康生活方式的倡導倡導健康的生活方式，如戒酒、合理飲食、適量運動等，可降低ACLF的發生風險。健康生活方式的養成需長期堅持，需加強健康教育與宣傳。疫苗接種與感染預防推薦接種乙肝疫苗，預防乙肝感染，降低病毒性肝炎引起的ACLF風險。加強感染預防，注意個人衛生，避免接觸感染源，可減少感染誘發ACLF的發生。慢性肝病的規范管理對慢性肝病患者進行規范管理，定期監測肝功能、病毒載量等指標，及時治療。規范管理可有效控制慢性肝病的病情，降低ACLF的發生率。預防措施01多學科協作管理建立多學科協作團隊，包括肝病科、感染科、營養科等，共同管理ACLF患者。多學科協作可提高治療效果，改善患者預后，是現代醫學的重要模式。