中國(guó)特應(yīng)性皮炎門診病歷模板專家共識(shí)（2024）解讀主講人：XXX2025.5目錄Contents門診病歷模板的設(shè)計(jì)目標(biāo)與原則門診病歷模板的背景與意義門診病歷模板的主要內(nèi)容010203門診病歷模板的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)門診病歷模板的應(yīng)用與展望040501門診病歷模板的背景與意義門診管理的重要性絕大部分特應(yīng)性皮炎患者的診療與管理在門診進(jìn)行，門診病歷是診療管理的重要工具。良好的門診病歷有助于提高診斷準(zhǔn)確性、完善疾病嚴(yán)重度評(píng)估、提升診療規(guī)范性。現(xiàn)狀與問(wèn)題目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一與規(guī)范的特應(yīng)性皮炎門診病歷，病歷書(shū)寫不規(guī)范現(xiàn)象常見(jiàn)。常見(jiàn)問(wèn)題包括專科檢查描述不規(guī)范、現(xiàn)病史描述不清、輔助檢查記錄不完整等，影響患者管理。慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病特應(yīng)性皮炎是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，病程長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。患者常表現(xiàn)為劇烈瘙癢、皮膚干燥、苔蘚樣變等，且常伴有過(guò)敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病。PART01PART02PART03特應(yīng)性皮炎的疾病特點(diǎn)02門診病歷模板的設(shè)計(jì)目標(biāo)與原則AD門診病歷設(shè)計(jì)需從臨床實(shí)際出發(fā)，提升“AD診斷、疾病嚴(yán)重度評(píng)估、診療規(guī)范性、隨訪規(guī)范性”的效能。使其成為行之有效的AD全病程管理工具，賦能醫(yī)護(hù)“專病發(fā)展、臨床診療、患者管理”三重能力。提升診療管理效能規(guī)范化書(shū)寫有助于提升AD診斷率，完善疾病嚴(yán)重度評(píng)估，提升診療規(guī)范性。各單位采用統(tǒng)一的AD專病門診病歷，可促進(jìn)不同單位、不同地區(qū)之間AD診療的均質(zhì)化。促進(jìn)診療規(guī)范化和均質(zhì)化電子病歷的廣泛應(yīng)用為臨床決策和數(shù)據(jù)分析提供了豐富的數(shù)據(jù)資源。通過(guò)對(duì)大量病歷數(shù)據(jù)的分析，可發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病規(guī)律、治療效果和預(yù)后情況，為臨床指南的修訂和新藥研發(fā)提供依據(jù)。支持臨床決策與數(shù)據(jù)分析設(shè)計(jì)目標(biāo)綜合AD疾病特點(diǎn)、國(guó)內(nèi)外最新管理指南/專家共識(shí)推薦的診療路徑、策略及最新循證數(shù)據(jù)。確保病歷模板在知識(shí)與技術(shù)的前沿浪潮中穩(wěn)健前行，為AD診療提供堅(jiān)實(shí)的理論與實(shí)踐支撐。科學(xué)性緊密貼合國(guó)內(nèi)AD領(lǐng)域權(quán)威專家的豐富經(jīng)驗(yàn)與深刻見(jiàn)解，經(jīng)共識(shí)編寫組反復(fù)研討打磨確定內(nèi)容。兼顧臨床醫(yī)療工作的既有流程與習(xí)慣，使其能自然融入日常診療實(shí)踐，成為醫(yī)護(hù)人員得心應(yīng)手的工具。實(shí)用性采用結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化的病歷系統(tǒng)架構(gòu)，借助下拉菜單等便捷設(shè)計(jì)，讓醫(yī)生在信息錄入時(shí)如行云流水。每一項(xiàng)信息都能在系統(tǒng)中迅速找到對(duì)應(yīng)的“棲息之所”，醫(yī)生只需依患者實(shí)際情況填充數(shù)據(jù)，極大地提升了操作效率。便捷性設(shè)計(jì)原則03門診病歷模板的主要內(nèi)容AD診斷：根據(jù)以上問(wèn)診及檢查，明確患者AD診斷及疾病嚴(yán)重度（輕、中、重度）。藥物治療：記錄每一種藥物的名稱、規(guī)格、給藥的單次劑量和單位、使用頻次、給藥方式和處方藥物總量。系統(tǒng)治療用藥前篩查：為確保用藥安全，一些藥物使用前應(yīng)完善相應(yīng)的篩查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血清生化指標(biāo)等。診斷與治療病史：明確患者AD最初發(fā)病年齡，誘發(fā)加重因素、好發(fā)季節(jié)及其他皮膚病史和系統(tǒng)病史。特應(yīng)性家族史：明確患者一級(jí)親屬和二級(jí)親屬是否有AD、過(guò)敏性鼻炎、哮喘等特應(yīng)性疾病。既往實(shí)驗(yàn)室檢查史：記錄是否曾接受過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查并出現(xiàn)異常結(jié)果，如嗜酸性粒細(xì)胞升高、血清IgE升高等。確診所需的關(guān)鍵信息體格檢查及輔助檢查：記錄患者就診時(shí)疾病嚴(yán)重度評(píng)估結(jié)果，皮疹形態(tài)、部位，及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。評(píng)估指標(biāo)包括BSA、EASI評(píng)分、IGA評(píng)分、瘙癢評(píng)分、睡眠影響評(píng)分、DLQI評(píng)分及ADCT評(píng)分等。對(duì)患者進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血清總IgE、外周血嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、過(guò)敏原特異性IgE等。首次疾病評(píng)估020301首診病歷基本信息參考初診病歷，記錄本次復(fù)診日期及上一次就診以來(lái)的病情變化，包括痊愈、明顯好轉(zhuǎn)、有所好轉(zhuǎn)、無(wú)效或加重。01不良反應(yīng)與共病管理評(píng)估患者前次就診至今是否出現(xiàn)用藥相關(guān)的不良反應(yīng)，并記錄。記錄治療后所伴隨的相關(guān)共病包括特應(yīng)性疾病的改善情況，患者心情變化，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。03療效評(píng)估評(píng)估患者就診時(shí)的皮損、瘙癢、睡眠影響及疾病嚴(yán)重度，并根據(jù)患者情況填寫B(tài)SA、EASI評(píng)分、IGA評(píng)分、瘙癢評(píng)分、睡眠影響評(píng)分、DLQI評(píng)分及ADCT評(píng)分，以評(píng)估前次治療的療效。02治療調(diào)整根據(jù)病情變化制定下一步的治療策略，詳細(xì)記錄藥物名稱、用法、用量。根據(jù)所選藥物，進(jìn)行必要的篩查，如免疫抑制劑/JAK抑制劑、糖皮質(zhì)激素等建議每4周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及血清生化指標(biāo)等。04復(fù)診病歷04門診病歷模板的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)01通過(guò)對(duì)AD門診病歷應(yīng)用及填寫的質(zhì)控，可以了解規(guī)范化診療行為的落實(shí)程度，提高病歷的準(zhǔn)確性。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要清晰，質(zhì)控條目要細(xì)化，每一條目均應(yīng)有相應(yīng)分值。提高病歷質(zhì)量02幫助臨床決策與對(duì)資料的分析總結(jié)，為臨床指南的修訂和新藥研發(fā)提供依據(jù)。電子病歷系統(tǒng)的使用，將幫助醫(yī)生提高工作效率，減少不必要的重復(fù)勞動(dòng)，使他們能夠?qū)⒏嗟臅r(shí)間和精力投入到患者的治療中。促進(jìn)臨床決策與資料分析03促使醫(yī)生更加重視病歷的書(shū)寫和質(zhì)控，提升他們的專業(yè)水平。通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐《共識(shí)》中的病歷模板和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生可以掌握更為規(guī)范的診療流程，避免因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)差異而導(dǎo)致的誤診或漏診。提升醫(yī)生專業(yè)水平質(zhì)控的必要性質(zhì)控表設(shè)計(jì)原則AD門診病歷質(zhì)控是針對(duì)病歷本身進(jìn)行質(zhì)控，而不涉及診療結(jié)局。質(zhì)控包含兩部分，一是AD門診病歷模板的應(yīng)用情況，二是病歷填寫的質(zhì)量，包括病歷書(shū)寫規(guī)范性和完整性。核心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)AD門診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分初診和復(fù)診，共14個(gè)條目，總分均為100分。病歷質(zhì)量占60分，主要包括病歷的規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性；病歷的使用占40分，主要包括病歷的便捷性和使用比例。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)05門診病歷模板的應(yīng)用與展望規(guī)范診療行為《共識(shí)》從臨床實(shí)際出發(fā)，提升“AD診斷、疾病嚴(yán)重度評(píng)估、診療規(guī)范性、隨訪規(guī)范性”的效能，成為行之有效的AD全病程管理工具。規(guī)范化書(shū)寫有助于提升AD診斷率，完善疾病嚴(yán)重度評(píng)估，提升診療規(guī)范性，促進(jìn)不同單位、不同地區(qū)之間AD診療的均質(zhì)化。提升醫(yī)療質(zhì)量通過(guò)對(duì)AD門診病歷應(yīng)用及填寫的質(zhì)控，可以了解規(guī)范化診療行為的落實(shí)程度，提高病歷的準(zhǔn)確性，幫助臨床決策與對(duì)資料的分析總結(jié)。電子病歷的廣泛應(yīng)用為臨床決策和數(shù)據(jù)分析提供了豐富的數(shù)據(jù)資源，可發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病規(guī)律、治療效果和預(yù)后情況，為臨床指南的修訂和新藥研發(fā)提供依據(jù)。推動(dòng)學(xué)科發(fā)展《共識(shí)》的推廣和應(yīng)用，將促使醫(yī)生更加重視病歷的書(shū)寫和質(zhì)控，提升他們的專業(yè)水平。通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐《共識(shí)》中的病歷模板和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生可以掌握更為規(guī)范的診療流程，避免因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)差異而導(dǎo)致的誤診或漏診，推動(dòng)AD專病門診建設(shè)。應(yīng)用價(jià)值希望AD門診病歷模板能在各三級(jí)醫(yī)院使用，規(guī)范臨床診療，推動(dòng)AD專病門診建設(shè)，促進(jìn)不同醫(yī)院、不同地區(qū)的AD診療高質(zhì)量、均質(zhì)化發(fā)展。實(shí)現(xiàn)以電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域服務(wù)協(xié)同體系，為DRG/DIP付費(fèi)提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)保基金規(guī)范使用。隨著區(qū)域服務(wù)協(xié)同體系的不