腎臟損傷的診斷策略與治療路徑2025在泌尿系統(tǒng)損傷中，最為常見的是尿道損傷，腎損傷較少見。泌尿系損傷時常合并其他臟器的盆受到嚴重暴力打擊、擠壓或穿通性損傷時常擊，也會發(fā)生腎損傷。有時肌肉強烈收縮或軀體暴力超過腎實質的抗拉強度時，即可引起腎損傷機制的不同，可分為閉合性損傷、開放性損擠壓可將腎臟擠向肋骨、脊椎、駕駛盤或其他系統(tǒng)和血管等明顯受破壞。槍傷產(chǎn)生的爆炸作用可損傷腎臟周圍的組織，高速的子彈常可穿至體外，爆炸作用可引起遲發(fā)性組織壞死，導致充血、尿漏、膿腫形成等。在醫(yī)療操作過程中，如經(jīng)皮腎穿刺、腔內泌尿外科檢查或治療時，也可能發(fā)生腎損傷。二、損傷分類按腎損傷所致的病理改變，腎損傷可分為輕度腎損傷和重度腎損傷。1.輕度腎損傷包括①淺表腎實質撕裂傷；②小的包膜下血腫；③腎挫傷。腎挫傷可伴有包膜下局部瘀血或血腫形成。輕度腎損傷一般不產(chǎn)生腎臟之外的血腫，無尿外滲。大多數(shù)病人屬此類損傷，常不需手術治2.重度腎損傷包括①腎實質深度裂傷，裂傷達腎皮髓質結合部和集尿系統(tǒng)；②腎血管蒂損傷，包括腎動、靜脈主干或分支血管撕裂或離斷；③腎粉碎傷，特點是腎實質有多處裂傷，使腎實質破碎成多塊。三、臨床表現(xiàn)1.休克由于創(chuàng)傷和失血引起，多發(fā)生于重度腎損傷。如閉合性腎損傷并休克，而僅有輕微血尿或鏡下血尿，提示可能有腎蒂損傷或并發(fā)其他臟器損傷。2.血尿多為肉眼血尿，少數(shù)僅為鏡下血尿。血尿的嚴重程度與腎損傷程度并不一致。如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂破裂、血凝塊阻塞輸尿管時，血尿輕微，甚至無血尿。3.疼痛表現(xiàn)為傷側腎區(qū)或上腹部疼痛，常為鈍痛，因腎包膜張力增高或軟組織損傷所致。血塊通過輸尿管時可出現(xiàn)腎絞痛。尿液、血液滲入腹腔或伴有腹部臟器損傷時，可出現(xiàn)全腹痛和腹膜刺激癥狀。4.腰腹部腫塊和皮下瘀斑損傷嚴重時血液和外滲尿積存于腎周圍，可形成腫塊，有明顯觸痛。外傷側常有皮下瘀斑或擦傷。5.發(fā)熱血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至發(fā)生腎周膿腫或化膿性腹膜炎，引起發(fā)熱等全身中毒癥狀。四、診斷1.病史及體檢根據(jù)損傷病史及臨床表現(xiàn)，診斷腎損傷并不困難。如上腹或腎區(qū)受到撞擊或腰側受到擠壓傷，低位肋骨骨折時，都應考慮有腎損傷的可能。但必須注意，腎損傷的嚴重程度有時與癥狀不一致，如嚴重的胸、腹器官損傷癥狀可掩蓋泌尿系統(tǒng)癥狀。因此應盡早收集尿液標本，必要時導尿檢查，以免貽誤診斷。2.尿液檢查血尿為診斷腎損傷的重要依據(jù)之一。腎組織損傷可釋放大量乳酸脫氫酶，尿中含量可增高。3.B超可證實腎內、腎包膜下和腎周血腫及并發(fā)的尿路梗阻，還可了解對側腎的情況。4.X線檢查①X線平片：嚴重的腎裂傷、腎粉碎傷或腎盂破裂時，可見腎影模糊不清、腰大肌影不清晰等，還可以發(fā)現(xiàn)脊柱、肋骨骨折等現(xiàn)象。②大劑量靜脈尿路造影對腎損傷的診斷至關重要。腎盂腎盞裂傷時，可見造影劑向腎實質內甚至腎周外滲，腎內血腫可見腎盞腎盂受壓變形。③動脈造影：如大劑量靜脈尿路造影損傷側腎未顯影或懷疑腎蒂損傷時，作腹主動脈造影可顯示腎動脈和腎實質的損傷情況。動脈造影還可證實創(chuàng)傷后動脈瘤和動靜脈瘺。5.CT可作為腎損傷的首選檢查。CT顯示挫傷的腎明顯增大，增強后腎實質強化延遲或不強化；并可清楚顯示腎裂傷部位、尿外滲和血腫范圍；還可區(qū)分血腫是在腎內、腎包膜下或在腎周。6.MRIMRI診斷腎損傷的作用與CT類似，但對血腫的顯示比CT更具特征性。五、腎損傷遠期并發(fā)癥：腎損傷后持久性尿外滲可形成尿囊腫；血腫和尿外滲引起組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處可引起腎積水，部分腎實質缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動脈可引起腎血管性高血壓，腎蒂血管損傷可形成腎動靜脈瘺或假性腎動脈瘤。六、治療1.緊急處理嚴重休克時應迅速輸血和積極復蘇處理。一旦病情穩(wěn)定，應盡快行定性檢查，以確定腎損傷的范圍和程度，并確定是否合并其他臟器2.保守治療輕度腎損傷以及未合并胸腹臟器損傷的病例，常采用保守治療，包括：①絕對臥床休息2~4周，待病情穩(wěn)定、尿檢正常才能離床活動；②密切觀察生命體征的變化；③補充血容量和熱量，維持水電解質平衡，保持足夠尿量；④觀察血尿情況，定時檢測血紅蛋白及紅細胞壓積，了解出血情況；⑤每日檢查傷側局部情況，如觸及腫塊，應準確測量并記錄其大小，以便⑥應用抗生素預防感染；⑦應用止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥治療。值得注意的是，保守治療恢復后2～3個月內不宜參加重體力勞動，以免再度發(fā)生出血。3.手術治療以下幾種情況的腎損傷需要盡快手術探查：(1)開放性腎損傷：幾乎所有開放性腎損傷的病人都需行手術探查，尤其是槍傷或從前面進入的銳器傷，需經(jīng)腹部切口進行手術，除作擴創(chuàng)、縫合及引流外，還應探查腹部器官有無損傷。(2)腎粉碎傷：對于有生命力的腎組織，應盡可能保留，若腎臟破裂嚴重，原位修復難度大，可加用腸線網(wǎng)袋束緊或利用大網(wǎng)膜包裹，以達到止血和愈合的目的。如對側腎功能良好而傷腎修復困難者，可行腎切除。(3)腎破裂：腎盂破裂后大量的外滲尿積聚于腎周，形成尿性囊腫。如腹膜破裂應吸盡腹腔尿液，然后縫合破裂腎盂，放置引流。如腎盂破裂嚴重，應同時行腎造瘺術。只有緊急切除腎臟，才能達到徹底止血而挽救生命；只有少數(shù)病人在極早期施行手術，才有可能通過修復術挽救患腎。如術前檢查排除上述情況，可避免不必要的腎探查手術及由此造成的腎切除，但若保守治療期間出現(xiàn)下列指征時也應行手術探查：①經(jīng)積極抗休克治療后癥狀未見改善，懷疑有內出血；②血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細胞壓積繼續(xù)降低；③腰腹部腫塊增大；④疑有腹腔內臟器損傷。手術方式：腎損傷病人一般經(jīng)腹切口施行手術。先探查并處理腹腔損傷臟器，再切開后腹膜，顯露并阻斷腎動脈，然后切開腎脂肪囊探查腎臟。腎周筋膜為制止腎繼續(xù)出血的屏障，在未控制腎動脈之前不宜切開腎周筋膜，否則易發(fā)生難以控制的出血，而被迫施行不必要的腎切除。可根據(jù)腎損傷的程度施行破裂的腎實質縫合修復、腎部分切除、腎切除或選擇性腎動脈栓塞術。4.并發(fā)癥及處理腎損傷后的近期并發(fā)癥有腹膜后尿性囊腫、殘余血腫并發(fā)感染及腎