矯正牙齒合同協議書圖片

很抱歉，我無法直接生成圖片，但可以為你提供一份矯正牙齒合同協議書文本內容，你可根據此找專業設計人員或利用相關軟件制作成圖片。矯正牙齒合同協議書甲方（醫療機構）：名稱：____________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________聯系地址：________________聯系電話：________________鑒于乙方有牙齒矯正需求，甲方具備提供牙齒矯正醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，就乙方在甲方處進行牙齒矯正相關事宜達成如下協議：一、服務內容1.甲方為乙方提供全面的口腔檢查、診斷，并制定個性化的牙齒矯正治療方案。2.根據治療方案，甲方為乙方實施牙齒矯正治療，包括但不限于佩戴牙套、調整矯治器等操作，以達到改善牙齒排列、咬合等預期治療效果。二、服務期限自本協議簽訂之日起至牙齒矯正治療完成且達到預期治療效果之日止。預計治療周期為[X]個月，具體以實際治療情況為準。三、費用及支付方式1.費用明細：乙方應向甲方支付牙齒矯正治療費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。此費用包含口腔檢查費、治療費、矯治器費用等，但不包含治療過程中可能因乙方特殊情況產生的額外費用（如因乙方自身原因導致矯治器損壞需重新制作等）。2.支付方式：乙方在簽訂本協議時，向甲方支付定金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；在首次治療時，支付剩余費用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.有權要求乙方如實提供個人健康信息、病史等相關資料。2.按照醫療規范和職業道德，為乙方提供專業、安全、有效的牙齒矯正治療服務。3.向乙方詳細解釋治療方案、治療過程、注意事項等內容，解答乙方的疑問。4.定期對乙方進行復診檢查，根據治療進展調整治療方案。5.對乙方的個人信息和治療情況嚴格保密。（二）乙方權利與義務1.有權了解治療方案、費用明細等相關信息。2.按照甲方要求如實提供個人健康信息、病史等資料，不得隱瞞重要信息。3.按照甲方制定的治療計劃，按時復診，積極配合治療。4.遵守甲方的診療秩序和相關規定，愛護醫療設備和環境衛生。5.按照本協議約定按時支付治療費用。五、治療風險與責任1.甲方應向乙方充分說明牙齒矯正治療可能存在的風險，如治療效果未達預期、牙齒松動、牙齦發炎等。乙方在充分了解風險后，自愿接受治療。2.因甲方操作失誤或違反醫療規范導致乙方出現醫療損害的，甲方應承擔相應的法律責任和賠償責任。3.因乙方自身原因（如不按時復診、不遵守醫囑等）導致治療效果不佳或出現其他問題的，甲方不承擔責任，但應積極協助乙方采取補救措施。六、保密條款雙方應對在協議履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露。本條款的保密期限為本協議簽訂之日起[X]年。七、違約責任1.若甲方未按照本協議約定提供治療服務或違反相關義務，應承擔乙方因此遭受的直接經濟損失，并退還乙方已支付的未提供服務部分的費用。2.若乙方未按照本協議約定支付費用或違反相關義務，甲方有權暫停治療服務直至乙方履行義務，并要求乙方按照未支付金額的[X%]支付違約金。若乙方逾期支付費用超過[X]日，甲方有權解除本協議，并沒收乙方已支付的定金。八、協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致，并簽訂書面協議。2.在治療過程中，若因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致協議無法繼續履行，雙方可協商解除協議，互不承擔違約責任。甲方應按照實際治療進度退還乙方未發生的費用。九、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人