門診治療協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因[具體病情]需要在甲方門診進行治療，經雙方友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就門診治療事宜達成如下協議：一、治療服務內容及要求1.服務內容甲方為乙方提供針對[具體病情]的門診診斷及治療服務，包括但不限于[詳細列舉各項可能涉及的檢查、診斷、治療手段等]。2.服務要求甲方應按照國家醫療衛生相關規范和標準，以及甲方自身制定并公示的醫療服務流程，為乙方提供優質、安全、有效的門診治療服務。甲方應配備專業、合格的醫務人員，確保對乙方的治療由具備相應資質和經驗的醫生、護士等人員進行操作。甲方應向乙方充分說明治療方案、治療風險、預后等情況，并解答乙方關于治療的疑問。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規及甲方收費標準向乙方收取門診治療費用。根據乙方的病情及身體狀況，有權制定合理的治療方案，并要求乙方配合執行。在乙方違反治療方案或不配合治療，可能影響治療效果或導致醫療風險增加時，有權暫停或調整治療措施。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，為乙方提供符合質量標準的門診治療服務。按照本協議約定及相關醫療規范，為乙方進行全面、詳細的檢查和診斷，制定科學合理的治療方案，并向乙方說明治療方案的必要性、可行性、風險及預后等情況。妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫療資料，不得泄露乙方隱私，但法律法規另有規定或因醫療需要向第三方提供的除外。按照規定的醫療質量標準，對乙方的治療效果進行跟蹤和評估，如發現治療效果不理想或出現異常情況，應及時調整治療方案并告知乙方。對于乙方在治療過程中提出的合理訴求，應及時予以回應和處理。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自身病情、治療方案、治療風險、預后等信息，要求甲方作出詳細解釋。有權對甲方的治療服務提出意見和建議。在認為甲方的治療行為存在不當或可能損害自身權益時，有權要求甲方給予合理說明，并可向甲方上級主管部門或相關監管機構投訴。2.義務如實向甲方陳述病情，提供真實有效的個人信息及過往病史等資料，不得隱瞞或虛報。按照甲方制定的治療方案積極配合治療，按時服藥、接受檢查和治療，不得擅自中斷或更改治療方案。按照本協議約定及甲方收費標準，按時足額支付門診治療費用。在治療過程中如出現病情變化或其他特殊情況，應及時告知甲方醫務人員。三、費用及支付方式1.費用明細乙方本次門診治療預計總費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），具體費用明細如下：檢查費：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），包括[詳細列舉各項檢查項目及費用]。治療費：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），包括[詳細列舉各項治療項目及費用]。藥費：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），包括[詳細列舉所開藥品名稱及費用]。其他費用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），包括[說明其他費用的構成及金額]。2.支付方式乙方應在每次門診治療時，按照甲方收費處開具的收費憑證，以[具體支付方式，如現金、銀行卡、電子支付等]方式支付本次治療所產生的費用。3.費用調整如因病情變化需要增加檢查項目、調整治療方案或使用更昂貴的藥品等導致治療費用增加，甲方應提前告知乙方費用變化情況，經乙方確認后，乙方應按照調整后的費用支付。四、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定及相關醫療規范為乙方提供治療服務，導致乙方人身損害或治療效果不佳的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、營養費等直接損失，以及因人身損害造成的精神損害撫慰金等間接損失。若甲方違反保密義務，泄露乙方隱私或其他保密信息，給乙方造成損失的，應承擔賠償責任，并采取措施消除不良影響。若甲方擅自提高收費標準或巧立名目收取費用，乙方有權拒絕支付超出合理范圍的費用，并要求甲方返還多收部分。甲方應按照多收費用的[X]倍向乙方支付違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照甲方制定的治療方案配合治療，導致治療效果不佳或出現其他不良后果的，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔由此產生的額外費用或賠償責任。若乙方未按時足額支付門診治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停治療服務，直至乙方支付全部費用及違約金。若乙方違反保密義務，泄露甲方商業秘密或其他保密信息，給甲方造成損失的，應承擔賠償責任，并采取措施消除不良影響。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次門診治療結束且費用結清之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。