自愿用藥協議書?甲方（用藥方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：________________聯系地址：________________聯系電話：________________乙方（提供方）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于甲方基于自身意愿，希望使用乙方提供的特定藥物（或藥物治療服務），為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規，經雙方平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述藥物名稱及特性乙方提供的藥物為[藥物通用名稱]，該藥物主要用于治療[適用病癥]。其生產廠家為[廠家名稱]，規格為[詳細規格]，具有以下特性：[簡述藥物的主要成分、作用機制、用法用量要求、可能的不良反應等相關特性]。服務內容（如涉及服務）若本協議包含藥物治療服務，乙方提供的服務包括但不限于：專業醫生對甲方病情的診斷評估，根據診斷結果制定個性化的用藥方案，指導甲方正確用藥，定期對甲方進行用藥效果跟蹤及健康狀況監測，并根據實際情況調整用藥方案。服務過程中，乙方應配備具備相應資質和經驗的醫療人員，確保服務的專業性和安全性。二、雙方權利與義務甲方權利義務1.權利有權了解乙方所提供藥物的詳細信息，包括但不限于藥物成分、功效、用法用量、不良反應等。在用藥過程中，如出現任何不適或疑問，有權向乙方相關人員咨詢。對于乙方提供的用藥方案及服務，有權根據自身情況提出合理的意見和建議。2.義務向乙方如實告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等與用藥相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。嚴格按照乙方制定的用藥方案及指導意見按時、按量用藥，不得自行增減劑量或停藥。配合乙方進行定期的健康監測和隨訪，提供真實有效的身體狀況反饋。按照本協議約定的方式和時間支付相關費用。乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供與用藥相關的信息。根據甲方的健康狀況和病情，制定合理的用藥方案，并有權調整該方案以確保用藥安全和有效性。按照本協議約定收取藥物費用及服務費用。2.義務向甲方詳細說明所提供藥物的詳細信息、用藥方案及注意事項，確保甲方充分了解相關內容。為甲方提供的藥物應符合國家相關質量標準，確保用藥安全有效。如因藥物質量問題給甲方造成損害，應承擔相應的法律責任。對甲方進行用藥指導和健康監測過程中，應認真負責，提供專業、準確的建議和服務。對甲方的個人信息及健康狀況嚴格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規另有規定的除外。三、費用及支付方式費用明細1.藥物費用：[藥物名稱]的費用為每[具體單位][X]元，甲方預計使用[X][具體單位]，藥物總費用為[X]元。2.服務費用（如涉及）：乙方提供的藥物治療服務費用為每次[X]元，預計服務[X]次，服務總費用為[X]元。支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付費用總額的[X]%作為預付款，即[X]元。在每次藥物交付或服務完成后的[X]個工作日內，甲方支付當次對應的剩余費用。乙方應在收到甲方每次付款后的[X]個工作日內，向甲方開具合法有效的發票。四、違約責任甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定如實告知自身健康狀況等重要信息，導致乙方制定的用藥方案不當，甲方應承擔由此造成的一切后果，乙方不承擔任何責任。2.甲方若未按照乙方制定的用藥方案按時、按量用藥，自行增減劑量或停藥，導致病情加重或出現其他不良后果，責任由甲方自行承擔，乙方不承擔任何責任。3.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停提供藥物或服務，并要求甲方支付已發生的費用及違約金。若甲方在乙方暫停服務后的[X]日內仍未支付費用及違約金，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付剩余費用及違約金，同時甲方應承擔乙方因解除協議而遭受的損失。乙方違約責任1.若乙方提供的藥物不符合國家相關質量標準，乙方應負責免費更換合格藥物，并承擔因此給甲方造成的直接損失。如因藥物質量問題導致甲方人身損害或其他嚴重后果，乙方應依法承擔全部賠償責任。2.乙方若未按照本協議約定為甲方提供專業的用藥指導和健康監測服務，或提供的服務存在嚴重失誤，導致甲方病情延誤或出現其他不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫療費用、誤工費、護理費等直接損失以及因病情延誤導致的間接損失。3.若乙方泄露甲方的個人信息及健康狀況，乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失，并向甲方賠禮道歉。情節嚴重的，甲方有權解除本協議，并要求乙方返還已收取的全部費用，同時乙方應按照費用總額的[X]%向甲方支付違約金。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[截止日期]。協議期滿后，雙方如無異議，則自動延續[延續期限]。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不