患者費(fèi)用減免協(xié)議書?甲方（減免方）：姓名：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（患者方）：姓名：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因[具體疾病名稱]等原因，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)困難，無法承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用。甲方基于人道主義精神，愿意為乙方提供一定的費(fèi)用減免。經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供針對[具體疾病名稱]的診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于門診診療、住院治療、手術(shù)操作、藥物使用、醫(yī)療器械檢查與治療等。甲方應(yīng)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.減免費(fèi)用范圍本次減免費(fèi)用涵蓋乙方在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間所產(chǎn)生的部分醫(yī)療費(fèi)用，具體如下：掛號費(fèi)：減免金額為人民幣[X]元。檢查費(fèi)：包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目]，減免比例為[X]%，減免金額共計(jì)人民幣[X]元。治療費(fèi)：如[列舉各項(xiàng)治療項(xiàng)目]，減免金額為人民幣[X]元。藥費(fèi)：針對乙方治療所使用的[列舉主要藥品名稱]，減免金額為人民幣[X]元。以上減免費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人身份信息、病情狀況、經(jīng)濟(jì)收入等相關(guān)資料，以便甲方評估乙方是否符合費(fèi)用減免條件。在乙方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫停或終止費(fèi)用減免，并要求乙方支付已減免費(fèi)用中不符合減免條件或乙方違約導(dǎo)致不應(yīng)減免的部分。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的減免費(fèi)用范圍和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方辦理費(fèi)用減免手續(xù)，不得擅自提高或降低減免標(biāo)準(zhǔn)。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等相關(guān)醫(yī)療資料，保障乙方的隱私和信息安全。定期對乙方的治療情況進(jìn)行跟蹤和評估，根據(jù)乙方的病情變化和實(shí)際需求，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供費(fèi)用減免服務(wù)，并在符合減免條件的情況下，享受相應(yīng)的費(fèi)用減免。有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題可及時(shí)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人身份信息、病情狀況、經(jīng)濟(jì)收入等相關(guān)資料，確保所提供信息的真實(shí)性和完整性。如乙方提供虛假信息，甲方有權(quán)取消費(fèi)用減免，并要求乙方承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。積極配合甲方的治療安排，按時(shí)接受檢查、治療和護(hù)理，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定的支付方式和時(shí)間，支付未減免的醫(yī)療費(fèi)用。如乙方逾期支付，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。三、費(fèi)用支付與結(jié)算1.未減免費(fèi)用支付乙方應(yīng)在收到甲方的費(fèi)用結(jié)算通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將未減免的醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的賬戶。甲方指定的賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________2.結(jié)算憑證甲方應(yīng)在乙方支付費(fèi)用后，及時(shí)為乙方開具合法有效的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票或結(jié)算憑證。3.費(fèi)用調(diào)整在治療過程中，如因病情變化需要增加或減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用發(fā)生變動(dòng)的，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，對費(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。四、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供費(fèi)用減免服務(wù)或擅自提高減免標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)要求甲方按照減免費(fèi)用金額的[X]%向乙方支付違約金，并補(bǔ)足應(yīng)減免的費(fèi)用。如因甲方違約給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供相關(guān)資料或未按時(shí)支付未減免的醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)取消費(fèi)用減免，并要求乙方支付已減免的全部費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方違約給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結(jié)束且費(fèi)用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)