慢性腎衰竭的護理查房教學

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查房目標u了解慢性腎衰竭的病因u掌握慢性腎衰竭的分期u熟悉慢性腎衰竭的臨床表現和治療方法u掌握高血壓的分級u掌握腹膜炎的預防以及動靜脈內瘺護理u找出患者存在及潛在的主要問題，并提供有針對性強，最有效的護理措施-

病史簡介患者，6床，鄭華根，男，58歲，“腹透12個月，腹痛腹瀉伴腹透液渾濁4小時

”于2018年10

月12日入院。

現病史：患者12個月前在我院確診為“

1.2型糖尿病性腎病2.慢性腎臟病5期

腎性貧血3.2型糖尿病2型糖尿病性周圍神經病4.高血壓病5.痛風

”，12個月期間患者反復感染住院，入院后予抗感染等對癥治療，病情好轉后出院，出院后患者規律腹透，無其他不適。于2018年10月12日患者晨起時出現腹痛腹瀉，解稀水樣黃色大便4、5次，每次量中等，伴惡心，無嘔吐，臍周部為主，陣發性腹痛，放出腹透液渾濁，遂來我院就診，無畏寒發熱，無隧道口紅腫，無便秘，無咳嗽咳痰、胸悶氣喘，無浮腫，擬“腹透相關

性腹膜炎

”收住入院。-

病史簡介

既往史：有“高血壓病、痛風

”病史，2年前因“肺膿腫

”行“左肺部分切除術

”否認

乙肝、結核、傳染病史，否認“心臟病

”、“腦血管病

”等重要臟器及系統疾病，否認食物、藥物過敏史，否認其他手術、外傷及輸血史。

個人史：吸煙30年，每日吸煙10根，已戒2年，喝酒30年，每日飲黃酒5兩，已戒1年，否

認藥物嗜好史，家庭關系和睦。

生命體征：入院時T37.2℃

,

P72次／分，R

19次／分，Bp

140／77mmHg-

入院后診療經過醫囑予一級護理，優質蛋白糖尿病飲食，護胃、降壓、降糖、腹膜透析、抗感染等治療,擬血透并拔除腹透管。現階段評估：患者目前一般情況良好，無腹痛、腹瀉、便秘，無胸悶氣喘，無惡心、嘔吐，

無發熱等不適。血壓收縮壓波動在120-160mmHg之間，舒張壓波動在60-95mmHg之間，余生命體征平穩。（2018/10/15）腹水需氧及厭氧培養（+

）：緩癥鏈球菌/口腔鏈球菌，（2018/10/19）血常規+超敏CRP超敏C反應蛋白全血快速定量：3.30mg/L，血紅蛋白：113g/L；電解質三項鉀：4.06mmol/L。（2018/10/24）行腹膜透析管拔管術，術后繼續抗感

染治療，

目前行血液透析2次，透析過程中偶有胸痛。-

主要護理問題?疼痛：與血透過程中心肌缺血或透析失衡綜合征等有關?營養失調低于機體需要與攝入減少，透析營養丟失有關?

潛在并發癥：高血壓急癥、腦血管意外、心功能衰竭。-

護理措施疼痛：與血透過程中心肌缺血或透析失衡綜合征等有關1.

縮短前期血液透析時間，以后根據病人適應能力逐漸延長透析時間。2.

查找誘因，排除空氣栓塞、心包炎、透析中溶血、心肌梗塞等原因3.

遵醫囑給予改善心臟功能藥物治療。4.

必要時在透析過程中給予吸氧，減少心肌耗氧量。5.

疼痛明顯者可根據醫囑給予止痛治療。-

護理措施營養失調低于機體需要與攝入減少，透析營養丟失有關1.

鼓勵病人進食含高維生素，足夠熱量，優質蛋白，易消化食物。2.

改善病人的食欲。3.

遵醫囑補充必需氨基酸，營養治療。4.

定期監測病人的血紅蛋白，血肌酐，血清清蛋白及體重變化等。-

護理措施潛在并發癥：高血壓急癥、腦血管意外、心功能衰竭1.保持環境安靜舒適，避免寒冷等刺激，減少可能影響患者情緒激動的因素2.保持生活規律，每天應有足夠的休息及睡眠時間3.給予優質蛋白低鹽低脂飲食，增加優質蛋白的攝入，葷素結合，少量多餐，避免進

食過飽增加心臟負擔4.戒煙限酒及避免刺激性飲料攝入，如濃茶、咖啡、可樂等5.適當運動，可以從事輕體力有氧運動，比如散步，避免參加造成精神緊張的刺激性

活動，如打麻將等6.保持大便通暢，避免提重及高處取物，因屏氣用力會導致血壓升高7.規律服用降壓藥，定時監測血壓，定期醫院復查。什么是慢性腎衰竭?

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概念慢性腎衰竭：

（CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害，

致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現以代謝產物潴

留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統受累為主要表現的

臨床綜合征。為各原發和繼發性

疾病續進展的共同轉末期為尿毒癥.-

病因主要病因有原發性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動脈

硬化、糖尿病腎病、繼發性腎小球腎炎、腎小管間質病變、遺傳

性腎臟疾病以及長期服用解熱鎮痛劑及接觸重金屬等。-

分期一期：腎小球濾過率大于90ml/min

，肌酐清除率未受影響，治療重點

為診治原發病；二期：腎小球濾過率為60-89ml/min

，防治重點為預防心血管并發癥

及治療原發病；三期：腎小球濾過率為30-59ml/min

，防治重點為預防各種并發癥；四期：腎小球濾過率下降至15-29ml/min

，患者需積極進行治療，避

免產生嚴重的并發癥；五期：腎小球濾過率小于15ml/min

，即慢性腎衰竭，建議患者進行

透析前準備和透析治療。-

臨床表現1.消化系統：是最早、最常見癥狀。（1）厭食（食欲不振常較早出現）。（2）惡心、嘔吐、腹脹。（3）舌、口腔潰瘍。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系統：（1）貧血是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行，促紅細胞生成素（EPO）減少為主要原因。（2）出血傾向可表現為皮膚、黏膜出血等，與血小板破壞增多，出血時間延長等有關，可能是毒素引起的，透析可糾正。（3）白細胞異常

白細胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發生感染，透析后可改善。-

臨床表現3.心血管系統

：是腎衰最常見的死因。（1）高血壓大部分病人（80%以上）有不同程度高血壓，可引起動脈硬化、左室肥大、心

功能衰竭。（2）心功能衰竭常出現心肌病的表現，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。（3）心包炎尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現。（4）動脈粥樣硬化和血管鈣化進展可迅速，血透者更甚，冠狀動脈、腦動脈、全身周圍動

脈均可發生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。4.神經、肌肉系統：（1）早期疲乏、失眠、注意力不集中等。（2）晚期周圍神經病變，感覺神經較運動神經顯著。（3）透析失衡綜合征與透析相關，常發生在初次透析的病人。尿素氮降低過快，細胞內外

滲透壓失衡，引起顱內壓增加和腦水腫所致，表現惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現驚厥。-

臨床表現5．腎性骨病：是指尿毒癥時骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進；上述多種因素又導致腎性骨營養不良（即腎性骨病），包括

纖維囊性骨炎（高周轉性骨病）、骨軟化癥（低周轉性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現為：（1）可引起自發性骨折。（2）有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系統：（1）酸中毒時呼吸深而長。（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7.皮膚癥狀：皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。-

臨床表現8.內分泌功能失調主要表現有：（1）腎臟本身內分泌功能紊亂如紅細胞生成素不足和腎內腎素－血管緊張素Ⅱ過多；（2）外周內分泌腺功能紊亂大多數病人均有繼發性甲旁亢（血PTH升高）、胰島素受體障

礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關。9.并發嚴重感染：易合并感染，以肺部感染多見。感染時發熱可無正常人明顯。-

治療方法（一）飲食治療1.給予優質低蛋白飲食0.6克/（公斤體重

·天）、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等

優質蛋白質。病人必須攝入足量熱卡，一般為30～35千卡/（公斤體重

·天）。必要時主食

可采用去植物蛋白的麥淀粉。2.低蛋白飲食加必需氨基酸或α

-酮酸治療，應用α

-酮酸治療時注意復查血鈣濃度，高鈣血癥時慎用。在無嚴重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者，食鹽2～4克/天。（二）藥物治療1.靜脈輸入必需氨基酸2.重組人促紅細胞生成素3.骨化三醇4.甘露醇、呋塞米-

治療方法（三）防治感染平時應注意防止感冒，預防各種病原體的感染。抗生素的選擇和應用原則，與一般感染相同，唯劑量要調整。在療效相近的情況下，應選用腎毒性最小的藥物。（四）替代治療血液透析和腹膜透析療法，可部分代替腎臟的排泄功能，但不能代替其內分泌和代謝功能，待病情穩定并符合條件后，進行腎臟移植。-

腹膜透析腹膜透析：

(PD)是利用腹膜作為半滲透膜的特性，通過重力作用將配制好的透析液規律、定時經導管灌入患者的腹膜腔，由于在腹膜兩側存在溶質的濃度梯度差，高濃度一側的溶質向低濃度一側移動(彌散作用)；水分則從低滲一側向高滲一側移動(滲透作用)。通過腹腔透析液不斷地更換，以達到清除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的目的。-

血液透析?

血液透析：（HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內外，通過彌散、超濾、吸附和對流原理進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡；同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸的整個過程稱為血液透析。-

血液透析?

血液透析：應預先給病人作動靜脈內瘺（位置一般在前臂），內瘺成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再開始穿刺。血透治療一般每周3次，每次4～6小時。在開始血液透析6周內，尿毒癥癥狀逐漸好轉。如能堅持合理的透析，大多數血透病人的生活質量顯著改善，不少病人能存活15～20年以上。-

動靜內瘺?

動靜脈內瘺是外科手術之一，主要用于血液透析治療。動靜脈內瘺術是一種血管吻合的小手術，將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈

中流動著動脈血,形成一個動靜脈內瘺。?

動靜脈內瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保

障。-

動靜脈內瘺日常護理?

1.內瘺術肢不可負重，睡覺時不要壓迫術肢，可將軟枕墊于術肢，促進靜脈血流，

以減輕腫脹程度。?

2.注意對內瘺術肢的保護，避免碰撞，防止受傷。?

3.衣袖要松大，術肢避免佩帶飾物。?

4.內瘺術側肢體不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。?

5.每日監測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發生。?

6.保持內瘺術肢的清潔，每天清洗局部，預防感染。?

7.術后10天開始做健瘺操。?

8.

自我監測內瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。腹膜炎?

腹膜炎是腹膜透析最常見的急性并發癥，腹膜透析患者具備以下3項中的2項或以上就可診斷為腹膜炎：①腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱。②透出液中白細胞計數〉

100*106/L，中性粒細胞比例〉50%。③透析液中培養有病原微生物生長。

目前我們醫院的腹透液常規化驗中沒有明確羅列白細胞計數這一項，但是我們應該知道健康

人的血液中細胞種類分紅細胞、白細胞及血小板，其中成熟的紅細胞及血小板是無

核的，所以這有核細胞也就是白細胞。-

如何預防腹膜炎？、

接觸污染：要求我們腹透操作時應無菌操作，環境準備：消毒靈拖地，空氣消毒，

操作時關門關窗，

自身準備：洗手，戴口罩，操作時注意無菌原則。、

胃腸道炎癥：我們的病原體是可以跨粘膜移動的，所以要避免發生便秘和腹瀉，便秘在慢性衰竭的患者身上比較常見，由于慢性腎衰竭患者的出入量是需要控制的，所以在飲水量上就有限制，再者比如一些他們常服用的藥物的副作用，比如鐵劑、鈣劑，這些藥物也容易導致便秘，所以若大便干結或數日未解，除了平時在飲食運