特殊藥品用藥協議書甲方（患者/監護人）：姓名：________性別：________年齡：________身份證號：________聯系電話：________聯系地址：________乙方（醫療機構）：名稱：________地址：________聯系電話：________為了保證特殊藥品（下文所稱特殊藥品專指[具體藥品名稱]）的合理使用和安全管理，維護患者的健康權益，根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等相關法律法規，甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議：一、特殊藥品介紹本協議所涉及的特殊藥品，是指直接作用于中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能產生依賴性的藥品。該藥品主要用于治療[具體適用病癥]，在合理使用的情況下可有效改善患者相關癥狀、提高生活質量。但如果不合理使用，可能會導致耐受性、依賴性、精神錯亂、運動功能障礙等不良反應，甚至產生嚴重的健康危害。二、甲方的權利與義務（一）權利1.甲方有權在乙方專業指導下獲得特殊藥品治療。2.甲方有權向乙方了解特殊藥品的使用方法、注意事項、可能產生的不良反應等信息。3.若對乙方的服務質量或藥品使用有異議，甲方有權提出建議或投訴。（二）義務1.如實向乙方提供患者的健康狀況、疾病史、藥物過敏史等信息，不得隱瞞或虛報。2.嚴格按照乙方醫生的處方和醫囑使用特殊藥品，不得自行增減劑量、改變用藥方法或停藥。3.妥善保管特殊藥品，不得將其轉讓、轉借他人使用。藥品需放置在兒童接觸不到的安全地方。4.如在用藥過程中出現任何不適或異常情況，應及時向乙方報告，并配合乙方的調查和處理。5.按照有關規定和乙方要求定期到醫院進行復查，包括身體檢查、用藥效果評估等。6.遵守國家有關特殊藥品管理的法律法規和乙方的相關規章制度。三、乙方的權利與義務（一）權利1.乙方有權根據甲方的病情和身體狀況，決定是否給予特殊藥品治療以及治療方案。2.若甲方違反本協議約定或不遵守相關規定，乙方有權暫停或終止為其提供特殊藥品，并追究甲方相應的責任。3.乙方有權要求甲方提供真實、準確的信息，以便進行合理的醫療決策。（二）義務1.按照相關法律法規和醫療規范，為甲方提供安全、有效的醫療服務。2.詳細向甲方說明特殊藥品的使用方法、劑量、注意事項、可能產生的不良反應等信息，并進行必要的用藥指導。3.嚴格審核甲方的用藥申請，確保藥品使用的合理性和安全性。4.建立甲方的用藥檔案，跟蹤記錄甲方的用藥情況和病情變化。5.定期對甲方進行隨訪和復查，及時調整治療方案。6.保守甲方的隱私和秘密，未經甲方同意，不得向第三方透露甲方的醫療信息。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供虛假信息，導致乙方做出錯誤的醫療決策，造成不良后果的，甲方應承擔相應的法律責任和經濟賠償責任。2.甲方若未按醫囑使用特殊藥品，自行改變用藥劑量或方法，導致出現不良反應或危害自身及他人健康的，甲方自行承擔全部責任。3.甲方若將特殊藥品轉讓、轉借他人，乙方有權立即終止本協議，并向有關部門報告，甲方應承擔由此產生的一切法律后果。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照相關法律法規和醫療規范提供醫療服務，導致甲方受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。2.乙方若泄露甲方的隱私和秘密，給甲方造成不良影響的，應承擔相應的法律責任和賠償責任。五、協議的生效、變更和終止（一）本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體時長]。（二）在協議有效期內，經雙方協商一致，可以變更或解除本協議。變更或解除協議應采用書面形式。（三）有下列情形之一的，本協議自動終止：1.甲方治療結束，不再需要使用特殊藥品。2.甲方死亡。3.乙方因不可抗力或其他原因無法繼續為甲方提供服務。六、爭議解決甲、乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。甲方（簽字/手印）：___