特殊疾病安全協議書甲方（患者或其法定監護人）：姓名：[患者姓名]身份證號：[身份證號碼]聯系地址：[具體地址]聯系電話：[電話號碼]乙方（醫療機構）：名稱：[醫療機構全稱]地址：[醫院地址]聯系電話：[醫院電話]鑒于甲方患者患有特殊疾病[疾病名稱]，為確保在醫療過程中的安全，維護雙方的合法權益，經甲、乙雙方充分協商，達成如下協議：一、醫療風險告知1.乙方已向甲方詳細告知患者所患特殊疾病的病情、診斷情況、治療方案以及在治療過程中可能出現的風險和并發癥，包括但不限于：（1）因疾病本身的復雜性和特殊性，可能出現病情反復、惡化的情況，甚至危及生命；（2）治療過程中使用的藥物可能會引發過敏反應、不良反應，如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、肝腎功能損害等；（3）侵入性檢查和治療操作，如手術、穿刺等，可能會導致出血、感染、損傷周圍組織和器官等；（4）特殊疾病可能會引起全身性的功能障礙，影響多個器官系統的正常功能，如心血管系統、呼吸系統、神經系統等。2.甲方對乙方告知的上述內容已經充分理解，并表示愿意承擔相應的風險。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利（1）有權了解患者的病情、治療方案、預后等信息，要求乙方醫護人員做出詳細解釋；（2）有權要求乙方提供良好的醫療服務，保護患者的隱私和尊嚴；（3）在治療過程中，有權提出合理的醫療建議，并與乙方協商調整治療方案。2.義務（1）如實向乙方提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關信息，不得隱瞞或虛報；（2）積極配合乙方的治療，按照醫囑按時服藥、接受檢查和治療，遵守醫院的規章制度；（3）在治療過程中，如患者出現異常情況或病情變化，應及時告知乙方醫護人員；（4）按照規定支付醫療費用，不得拖欠。（二）乙方權利與義務1.權利（1）根據患者的病情和治療需要，制定合理的治療方案，并有權要求甲方配合；（2）在治療過程中，如甲方不配合治療或拒絕執行醫囑，乙方有權采取相應的措施，如停止治療或要求甲方簽字確認后果自負；（3）按照規定收取醫療費用。2.義務（1）遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，為患者提供安全、有效、合理的醫療服務；（2）尊重患者的人格尊嚴和隱私權，保護患者的個人信息；（3）密切觀察患者的病情變化，及時調整治療方案，并向甲方通報患者的治療情況；（4）對于可能影響患者治療效果或預后的重要情況，應及時告知甲方，并由甲方簽署知情同意書。三、特殊情況處理（一）病情惡化如患者在治療過程中病情突然惡化，乙方應立即采取搶救措施，并及時通知甲方。在緊急情況下，乙方有權根據患者的病情進行必要的處理，事后及時向甲方說明情況。（二）醫療意外在醫療過程中，如發生難以預料和防范的醫療意外，如不可抗力因素導致的不良后果，乙方應及時向甲方通報情況，并積極協助甲方處理相關事宜。四、違約責任1.若甲方違反本協議約定，不履行義務，如隱瞞病史、不配合治療、拖欠醫療費用等，導致乙方無法正常開展治療或造成醫療事故的，甲方應承擔相應的法律責任和經濟賠償責任。2.若乙方違反本協議約定，未履行告知義務、未遵守診療規范等，造成甲方患者人身損害的，乙方應按照相關法律法規承擔賠償責任。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，甲、乙雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、協議生效與期限本協議自甲、乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至患者治療結束或雙方協商一致終止之日止。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙