肛裂中西醫結合診療指南一、范圍本指南規定了肛裂的中西醫結合診斷、治療和預防等內容。適用于中西醫結合醫療機構中肛腸科、外科及相關科室對肛裂的診斷與治療。二、術語和定義肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍，其方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。中醫古代文獻中雖無“肛裂”之名，但相關描述散見于“鉤腸痔”“裂痔”等記載中。三、病因與發病機制（一）西醫病因病理1.解剖因素：肛管外括約肌淺部在肛門后方形成肛尾韌帶，較堅硬，伸縮性差；肛提肌大部分附著于肛管兩側，因此肛管前部和后部不如兩側堅固，容易受損傷，導致肛裂好發于肛管后正中及前正中部位。2.外傷因素：干硬的糞便或異物容易引起肛管皮膚的損傷，這是肛裂形成的直接原因。3.感染因素：齒線附近的慢性炎癥，如肛竇炎、肛乳頭炎等，向下蔓延而致皮下膿腫、破潰而成為慢性潰瘍。4.括約肌痙攣：肛門內括約肌張力高，肛管靜息壓明顯增高，排便時肛管壓力可高達19.6kPa（200cmH?O）以上，由于肛管靜息壓增高，內括約肌不能松弛，肛管緊張度升高，當有干硬糞便通過時，易產生裂傷。5.缺血學說：肛管后正中線血供缺乏，且此處通過的壓力最大，因此肛裂多發生于此。（二）中醫病因病機中醫認為，肛裂的發生多與血熱腸燥、陰虛津虧、氣滯血瘀等因素有關。1.血熱腸燥：因過食辛辣醇酒厚味，或溫熱病邪入里，內結于腸胃，耗傷津液，致腸道燥熱，大便干結，排便努掙，使肛門皮膚裂傷，濕熱之邪乘虛侵入，氣血壅滯不行，創口久不愈合，形成肛裂。2.陰虛津虧：素體陰虛，或老年體衰，肝腎不足，或婦女產后血虛，陰虛血少，腸道失于濡潤，大便干結，便時努掙，肛門裂傷而致肛裂。3.氣滯血瘀：由于局部氣血運行不暢，瘀血凝滯，經絡阻塞，不通則痛，且妨礙新肉生長，以致創口難以愈合。四、臨床表現（一）癥狀1.疼痛：是肛裂的主要癥狀，其特點是周期性疼痛。排便時，因干硬糞便直接擠擦潰瘍面和撐開裂口，引起劇烈疼痛，疼痛可持續數分鐘；排便后，由于肛門括約肌反射性痙攣，再度引起疼痛，可持續半小時至數小時，直至括約肌疲勞、松弛后疼痛緩解。2.便血：排便時在糞便表面或便紙上有血跡，色鮮紅，量少，很少有滴血或噴射狀出血。3.便秘：患者因害怕排便時疼痛，有意推遲排便時間，糞便在腸內停留時間過久，水分被吸收而變得干硬，更易加重排便困難，形成惡性循環。（二）體征肛門視診可見肛管后正中或前正中部位有縱行的梭形裂口，新裂口邊緣整齊，色鮮紅；陳舊性裂口邊緣不整齊，底部較深，呈灰白色，有的裂口下端可見結締組織外痔（哨兵痔），上端常伴有肛乳頭肥大。用肛門鏡檢查時，應避免將鏡身直接插入肛裂處，以免引起劇痛和出血。五、診斷（一）西醫診斷1.病史：有典型的周期性疼痛、便血、便秘等癥狀。2.臨床表現：肛門視診可見肛裂的特征性裂口，結合哨兵痔、肛乳頭肥大等體征，一般可明確診斷。3.輔助檢查：對診斷不明確或疑有其他病變者，可進行肛門指診和肛門鏡檢查，但在急性肛裂時，應慎用肛門指診和肛門鏡檢查，以免引起劇痛。必要時可進行結腸鏡檢查，以排除腸道其他病變。（二）中醫診斷1.辨證分型-血熱腸燥證：大便干結，數日一行，便時疼痛劇烈，鮮血點滴而下或染紅手紙，裂口色紅，口干口臭，腹脹滿。舌紅，苔黃燥，脈弦數。-陰虛津虧證：大便干結，努責難下，便時疼痛，點滴下血，裂口灰白，口干咽燥，五心煩熱。舌紅，少苔或無苔，脈細數。-氣滯血瘀證：肛門刺痛，便時便后尤甚，肛門緊縮，裂口色紫暗，伴心煩、失眠。舌紫暗，或有瘀斑，脈弦或澀。六、治療（一）治療原則以緩解疼痛、促進裂口愈合、防止復發為主要目標。根據病情的不同階段和輕重程度，采取中西醫結合的綜合治療方法。對于初發、發病時間短的新鮮肛裂，多采用非手術治療；對于病程較長、反復發作、癥狀嚴重的陳舊性肛裂，常需手術治療。（二）非手術治療1.西醫治療-一般治療：增加膳食纖維和水的攝入，養成良好的排便習慣，保持大便通暢，避免久坐、久站?？煽诜彏a劑，如乳果糖等，以軟化大便。-局部用藥：坐浴是治療肛裂的重要方法，常用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，溫度40～45℃，每次15～20分鐘，每日2次。坐浴后可使用肛裂軟膏等局部涂抹，以保護創面、減輕疼痛、促進愈合。-擴肛治療：適用于急性或慢性肛裂不伴有肛乳頭肥大及哨兵痔者。在局麻下，醫生用手指緩慢擴張肛管，使括約肌松弛，改善局部血液循環，促進裂口愈合。但擴肛治療可能會引起出血、肛門失禁等并發癥，應嚴格掌握適應證。2.中醫治療-中藥內服-血熱腸燥證，治宜清熱涼血、潤腸通便，方用涼血地黃湯合脾約麻仁丸加減。-陰虛津虧證，治宜滋陰清熱、潤腸通便，方用增液湯加減。-氣滯血瘀證，治宜理氣活血、潤腸通便，方用桃紅四物湯加減。-中藥坐?。哼x用具有清熱解毒、消腫止痛、促進愈合作用的中藥，如苦參、黃柏、地榆、五倍子、芒硝等，煎湯坐浴，每日2次。-中藥敷藥：將藥膏或散劑直接敷于肛裂裂口處，具有生肌斂瘡、止痛止血的作用，如生肌玉紅膏、九華膏等。（三）手術治療1.手術適應證：陳舊性肛裂，經非手術治療無效，或伴有哨兵痔、肛乳頭肥大、潛行瘺管者。2.手術方法-肛裂切除術：切除全部增殖的裂緣、哨兵痔、肛乳頭、發炎的隱窩和深部不健康的組織，直至暴露肛管括約肌，使之引流通暢，創面敞開，靠肉芽組織生長而愈合。-內括約肌切斷術：內括約肌具有消化道不隨意環形肌的特性，易發生痙攣及收縮，是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內括約肌切斷術治療肛裂。方法有后位內括約肌切斷術、側位開放式內括約肌切斷術和側位皮下內括約肌切斷術。3.術后處理-觀察傷口有無出血、疼痛等情況，如有出血，應及時處理。-保持大便通暢，可繼續服用緩瀉劑，避免用力排便。-便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，清潔創面，促進傷口愈合。-定期換藥，觀察傷口愈合情況，必要時給予中藥坐浴和敷藥。七、預防與調護（一）預防1.飲食調整：合理飲食，多吃蔬菜、水果、粗糧等富含膳食纖維的食物，避免過食辛辣醇酒厚味，保持大便通暢。2.養成良好的排便習慣：定時排便，避免久蹲廁所和用力排便。3.注意肛門局部衛生：保持肛門清潔，勤換內褲。4.積極治療相關疾?。杭皶r治療肛門周圍的炎癥、便秘等疾病，避免病情加重。（二）調護1.精神調護：向患者解釋肛裂的病因、治療方法及預后，緩解患者的緊張情緒，樹立治療信心。2.飲食調護：根據患者的辨證分型，指導飲食。如血熱腸燥證者，可多食清熱潤腸的食物，如香蕉、梨、菠菜等；陰虛津虧證者，可多食滋陰潤燥的食物，如蜂蜜、芝麻、百合等。3.運動調護：適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，增強體質，促進胃腸蠕動。肛裂中西醫結合診療知識試題1.肛裂最主要的癥狀是（）A.便血B.便秘C.疼痛D.瘙癢E.肛周腫物答案：C分析：肛裂的主要癥狀是周期性疼痛，其他癥狀如便血、便秘等相對疼痛而言不是最主要的特征。2.肛裂疼痛的特點是（）A.持續性鈍痛B.間歇性隱痛C.周期性疼痛D.陣發性絞痛E.持續性脹痛答案：C分析：肛裂疼痛有排便時疼痛、排便后緩解、隨后又因括約肌痙攣再次疼痛的周期性特點。3.肛裂好發于肛管的（）A.前正中位B.后正中位C.左側位D.右側位E.截石位3、7、11點答案：B分析：由于肛管的解剖特點，肛裂好發于肛管后正中位，少數發生在前正中位。4.下列哪項不是肛裂的常見臨床表現（）A.便血B.便秘C.周期性疼痛D.肛門下墜感E.裂口答案：D分析：肛門下墜感一般不是肛裂典型的臨床表現，肛裂常見癥狀為便血、便秘、周期性疼痛和裂口等。5.新鮮肛裂的裂口特點是（）A.邊緣整齊，色鮮紅B.邊緣不整齊，底部深，色灰白C.有哨兵痔D.伴有肛乳頭肥大E.有潛行瘺管答案：A分析：新鮮肛裂邊緣整齊，顏色鮮紅，陳舊性肛裂邊緣不整齊，底部較深，色灰白。6.治療肛裂時，擴肛的適應證是（）A.所有肛裂患者B.急性或慢性肛裂不伴有肛乳頭肥大及哨兵痔者C.陳舊性肛裂伴有肛乳頭肥大者D.陳舊性肛裂伴有潛行瘺管者E.診斷不明確的肛裂患者答案：B分析：擴肛適用于急性或慢性肛裂不伴有肛乳頭肥大及哨兵痔者，其他情況多需手術治療。7.導致肛裂的主要原因是（）A.長期飲酒B.辛辣食物刺激C.肛管慢性炎癥D.肛管皮膚裂傷后感染E.長期便秘答案：E分析：長期便秘導致干硬糞便排出時易損傷肛管皮膚，是導致肛裂的主要原因。8.肛裂患者出現便秘的主要原因是（）A.飲食中缺乏膳食纖維B.腸道蠕動功能減弱C.害怕排便時疼痛而有意推遲排便時間D.藥物副作用E.肛管狹窄答案：C分析：患者因害怕排便時的疼痛而有意推遲排便，導致糞便水分被過度吸收而干結，加重便秘。9.下列哪項是肛裂手術治療的適應證（）A.新鮮肛裂B.經非手術治療無效的陳舊性肛裂C.輕度肛裂D.疼痛較輕的肛裂E.僅有便血癥狀的肛裂答案：B分析：經非手術治療無效，或伴有哨兵痔、肛乳頭肥大、潛行瘺管等的陳舊性肛裂是手術治療的適應證。10.血熱腸燥證肛裂的治法是（）A.清熱涼血、潤腸通便B.滋陰清熱、潤腸通便C.理氣活血、潤腸通便D.清熱解毒、消腫止痛E.活血化瘀、生肌斂瘡答案：A分析：血熱腸燥證需清熱涼血并潤腸通便以緩解癥狀。11.陰虛津虧證肛裂的代表方劑是（）A.涼血地黃湯合脾約麻仁丸B.增液湯C.桃紅四物湯D.止痛如神湯E.麻仁滋脾丸答案：B分析：增液湯具有滋陰清熱、潤腸通便的功效，適用于陰虛津虧證肛裂。12.氣滯血瘀證肛裂可見（）A.裂口色紅，疼痛劇烈B.裂口色暗，刺痛明顯C.裂口色淡，瘙癢不適D.裂口滲液，潮濕糜爛E.裂口出血，量多色鮮紅答案：B分析：氣滯血瘀證面色可出現裂口色紫暗，刺痛，因瘀血凝滯所致。13.治療肛裂的常用外治法不包括（）A.坐浴B.外敷藥膏C.冷凍治療D.中藥敷藥E.擴肛療法答案：C分析：冷凍治療一般不用于肛裂的治療，坐浴、外敷藥膏、中藥敷藥、擴肛療法是常見外治方法。14.肛裂切除術后傷口的處理方法不包括（）A.觀察有無出血B.保持大便通暢C.每日用肥皂水灌腸D.便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴E.定期換藥答案：C分析：肥皂水灌腸刺激性較大，肛裂切除術后一般不用，觀察出血、保持大便通暢、坐浴、換藥是常見處理方法。15.預防肛裂的措施不包括（）A.多吃蔬菜水果B.保持大便通暢C.久坐久站D.養成定時排便的習慣E.注意肛門衛生答案：C分析：久坐久站不利于肛周血液循環，易誘發肛裂，預防應避免。16.下列哪種食物適合血熱腸燥證肛裂患者食用（）A.羊肉B.辣椒C.菠菜D.桂圓E.油炸食品答案：C分析：菠菜有清熱潤腸作用，適合血熱腸燥證患者，其他選項多為溫熱、辛辣、油膩食物，不適合。17.肛裂術后患者的飲食調護，正確的是（）A.多吃辛辣食物以促進血液循環B.多吃生冷食物以保持大便通暢C.飲食應清淡易消化D.限制水分攝入以免引起水腫E.可大量飲酒以緩解疼痛答案：C分析：肛裂術后患者飲食應清淡易消化，避免辛辣、生冷、飲酒等，同時要保證水分攝入。18.肛裂患者的精神調護要點是（）A.讓患者隨意活動，放松心情B.向患者解釋疾病的病因、治療和預后，緩解緊張情緒C.避免與患者交流，以免引起患者焦慮D.讓患者自行查閱資料了解病情E.不告知患者真實病情答案：B分析：向患者解釋病情可緩解其緊張情緒，樹立治療信心，促進康復。19.中醫認為，肛裂與下列哪種因素關系最密切（）A.心主神明B.肺主氣C.脾主運化D.肝主疏泄E.腎主水答案：D分析：肝主疏泄失常影響氣機和排便，與肛裂關系密切。20.下列關于肛裂的描述，錯誤的是（）A.是齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷B.常引起肛周劇痛C.多見于兒童D.可伴有哨兵痔E.可伴有肛乳頭肥大答案：C分析：肛裂多見于成年人，兒童相對少見。21.肛裂患者糞便表面的血液顏色是（）A.暗紅色B.果醬色C.鮮紅色D.柏油樣E.黑色答案：C分析：肛裂便血為肛管皮膚裂傷出血，一般為鮮紅色。22.以下哪種檢查對肛裂診斷有重要意義，但急性肛裂時應慎用（）A.肛門視診B.肛門指診C.直腸指診D.結腸鏡檢查E.便常規檢查答案：B分析：急性肛裂時肛門指診可能引起劇痛，應慎用，視診一般無傷害，其他檢查與診斷相關性小或有嚴格適應情況。23.治療肛裂局部用藥中常用的坐浴溶液是（）A.5%碳酸氫鈉溶液B.0.9%氯化鈉溶液C.1:5000高錳酸鉀溶液D.2%硼酸溶液E.1%碘伏溶液答案：C分析：1:5000高錳酸鉀溶液可殺菌消毒，常用于肛裂坐浴。24.新鮮肛裂與陳舊性肛裂的主要區別在于（）A.疼痛程度B.便血多少C.裂口的新鮮程度和有無并發癥D.便秘情況E.發病時間長短答案：C分析：主要區別為裂口新鮮或陳舊及有無哨兵痔、肛乳頭肥大等并發癥。25.陳舊性肛裂不適合采用的治療方法是（）A.中藥坐浴B.擴肛治療C.肛裂切除術D.內括約肌切斷術E.激光治療答案：B分析：陳舊性肛裂多有并發癥，擴肛效果不佳且易有并發癥，一般需手術。26.血熱腸燥證肛裂患者口苦咽干，可在基礎方劑中加用（）A.黃連、黃芩B.熟地、山藥C.木香、陳皮D.桃仁、紅花E.黨參、黃芪答案：A分析：黃連、黃芩清熱瀉火，適合血熱腸燥證。27.氣滯血瘀證肛裂患者疼痛較劇，可加用（）A.金銀花、連翹B.當歸、白芍C.乳香、沒藥D.蒼術、厚樸E.大棗、甘草答案：C分析：乳香、沒藥活血止痛，適用于氣滯血瘀疼痛。28.肛裂手術中內括約肌切斷術的主要目的是（）A.切除肛裂組織B.改善局部血液循環C.緩解括約肌痙攣，減輕疼痛D.防止感染E.促進創面愈合答案：C分析：內括約肌痙攣是疼痛主要原因，切斷可緩解痙攣減輕疼痛。29.肛裂手術后換藥的主要目的是（）A.觀察傷口顏色B.促進傷口愈合C.防止出血D.了解患者疼痛感受E.觀察患者體溫答案：B分析：換藥可清潔傷口、促進肉芽生長、防止感染，促進傷口愈合。30.肛裂患者運動調護應選擇（）A.短跑沖刺B.舉重C.快速爬山D.散步、慢跑E.激烈羽毛球運動答案：D分析：散步、慢跑這類運動溫和，利于血液循環和排便，適合患者。31.肛裂患者若出現肛門潮濕，可能的原因是（）A.合并肛瘺B.肛門括約肌松弛C.肛門局部清潔不良D.以上都是E.以上都不是答案：D分析：合并肛瘺、肛門括約肌松弛、清潔不良都可能導致肛門潮濕。32.下列哪種中藥坐浴方劑不適合肛裂患者（）A.苦參湯B.玉屏風散加味C.五倍子湯D.止痛如神湯加味E.黃柏、地榆、芒硝煎劑答案：B分析：玉屏風散主要是益氣固表，與肛裂治療的清熱解毒、消腫止痛等功效不符。33.肛裂患者出現便秘時，可在飲食中增加（）A.動物內臟B.油炸食物C.香蕉、地瓜D.蛋糕E.巧克力答案：C分析：香蕉、地瓜富含膳食纖維，可促進排便。34.疑似肛裂患者進行肛門視診時，正確的做法是（）A.直接用力分開肛門查看B.讓患者用力屏氣后查看C.用手指插入肛門查看D.先輕輕分開肛門皮膚，觀察肛門周圍情況E.以上都不對答案：D分析：視診應先輕輕分開肛門皮膚，避免造成額外損傷。35.下列關于肛裂與直腸脫垂的鑒別要點，錯誤的是（）A.肛裂有疼痛，直腸脫垂一般無疼痛B.肛裂有便血，直腸脫垂常有腫物脫出C.肛裂裂口在肛管，直腸脫垂直腸黏膜脫出D.肛裂無便秘表現，直腸脫垂必有便秘E.兩者不同疾病，通過臨床表現較易區分答案：D分析：肛裂常伴有便秘，選項說法錯誤。36.對于肛裂合并感染的患者，中醫治療在辨證論治基礎上可加用（）A.活血化瘀藥B.扶正補虛藥C.清熱解毒藥D.溫陽散寒藥E.收澀固脫藥答案：C分析：清熱解毒藥可抗感染。37.肛裂術后患者出現小便困難，可能的原因不包括（）A.麻醉影響B.疼痛刺激C.飲水過少D.精神緊張E.肛門局部壓迫答案：C分析：飲水過少不是主要導致小便困難原因，其他選項可能引起。38.中醫辨證為陰虛津虧證的肛裂患者，常見的舌象是（）A.舌紅，苔黃燥B.舌紅，少苔或無苔C.舌紫暗，有瘀斑D.舌淡胖，邊有齒痕E.舌淡紅，苔薄白答案：B分析：陰虛津虧證舌紅少苔或無苔。39.下列關于肛裂治療中擴肛療法的注意事項，錯誤的是（）A.嚴格掌握適應證B.操作時動作要輕柔C.可在無麻醉下進行D.術后需觀察有無出血等并發癥E.對伴有肛管狹窄者效果較好答案：C分析：擴肛應在麻醉下進行，減輕患者痛苦。40.肛裂患者便后坐浴的最佳時間是（）A.5分鐘B.10分鐘C.15-20分鐘D.30分鐘E.60分鐘答案：C分析：15-20分鐘可有效清潔和促進循環。41.以下哪種情況提示肛裂病情加重（）A.疼痛減輕B.便血減少C.出現潛行瘺管D.裂口顏色轉紅E.便秘緩解答案：C分析：出現潛行瘺管是病情加重表現。42.肛裂患者若有五心煩熱的癥狀，多見于哪種證型（）A.血熱腸燥證B.陰虛津虧證C.氣滯血瘀證D.氣血兩虛證E.濕熱下注證答案：B分析：五心煩熱是陰虛表現，對應陰虛津虧證。43.治療肛裂的外用藥膏如九華膏的主要作用是（）A.清熱解毒，生