輸尿管激光碎石術操作講解泌尿系統手術示范系列講座主講人：王教授日期：2025年5月11日作者：課程目標掌握基本原理理解輸尿管激光碎石術的工作機制和臨床應用價值。了解適應癥與禁忌癥明確手術指征和不適合實施該手術的情況。掌握關鍵步驟熟悉從術前評估到術后管理的全過程技術要點。輸尿管結石概述發病率中國成人約7-13%患有泌尿系統結石。好發部位輸尿管狹窄處最容易形成結石。結石成分草酸鈣(70%)、磷酸鈣(15%)、尿酸(10%)是主要成分。臨床意義大于5毫米結石自然排石率低于50%。輸尿管激光碎石術發展歷史1980年代超聲碎石技術開始應用于泌尿系統結石治療。1990年代氣壓彈道碎石技術得到推廣，提高了手術效率。2000年代鈥激光技術應用于臨床，開創碎石新時代。2010年代銩激光技術發展，帶來更精確的碎石方案。2020年代雙波長激光系統開發，進一步優化碎石效果。激光碎石原理光熱效應激光能量被結石吸收后轉化為熱能，使結石瞬間膨脹破碎。光機械效應激光產生的氣泡爆破形成沖擊波，對結石造成機械破壞。光化學效應光能量引起結石內部化學鍵斷裂，使結石結構被破壞。手術適應癥結石直徑>5mm較大結石難以自然排出且常引起明顯疼痛。單側或雙側梗阻輸尿管梗阻需及時解除，避免腎功能損害。反復尿路感染結石可引起反復感染，需徹底清除病灶。腎功能受損風險預防性手術可避免腎功能進一步惡化。藥物治療無效保守治療失敗的患者需考慮手術干預。手術禁忌癥凝血功能障礙嚴重凝血障礙增加出血風險活動性尿路感染未控制感染可導致菌血癥妊娠晚期可能增加早產和胎兒風險解剖異常異常結構增加手術難度和風險麻醉藥物過敏過敏反應可能危及生命術前評估檢查項目臨床意義正常參考值尿常規評估感染、血尿情況無紅細胞、白細胞血常規判斷全身狀況血紅蛋白>120g/L凝血功能預測出血風險PT11-14秒腎功能評估腎臟損傷程度肌酐<106μmol/L影像學確定結石位置、大小CT定位最準確設備準備手術成功的關鍵在于合適設備的選擇與準備。輸尿管鏡、激光發生器和傳輸光纖是核心設備。其他手術用品準備取石籃用于抓取碎石塊擴張球囊擴張狹窄輸尿管雙J管保持術后引流通暢灌注系統維持視野清晰度輔助器械應對各種手術情況麻醉選擇全身麻醉優勢：完全控制氣道，患者舒適度高適用人群：手術時間預計較長、肥胖患者、有氣道風險者風險：麻醉藥物不良反應、術后惡心嘔吐腰椎麻醉優勢：技術簡單，恢復快適用人群：標準體型患者，手術時間中等風險：術后頭痛，排尿困難局部麻醉優勢：創傷小，恢復最快適用人群：簡單手術，合作良好患者風險：鎮痛效果可能不理想患者體位標準截石位雙腿抬高分開，提供最佳手術視野。需注意保護神經血管。改良截石位降低腿部抬高角度，減少神經壓迫。適合長時間手術。側臥位特殊情況下選擇，如患者脊柱問題不能仰臥。增加操作難度。術前準備流程患者身份確認手術前核對姓名、病歷號、手術側別。手術區域消毒碘伏從尿道口向外擴大范圍消毒兩遍。鋪巾建立無菌區覆蓋患者全身，僅暴露手術區域。設備功能測試檢查激光發生器、灌注系統和內鏡光源。"暫停"確認全團隊確認患者信息、手術方案和設備準備。手術關鍵步驟1：輸尿管口定位膀胱鏡檢查使用22Fr膀胱鏡進入尿道，系統檢查膀胱內壁。識別膀胱三角區、膀胱頸和雙側輸尿管口。解剖標志識別辨認輸尿管口特征性"高爾夫球洞"外觀。注意觀察尿液噴射情況，評估腎功能。特殊情況處理對于難以發現的輸尿管口，可靜脈注射靛胭脂。觀察藍色尿液從輸尿管口排出以確定位置。手術關鍵步驟2：導絲置入0.035導絲直徑(英寸)標準規格導絲提供足夠支撐力，同時保持柔韌性。150導絲長度(厘米)足夠長度確保能到達腎盂，提供穩定工作軌道。5置入時間(分鐘)熟練醫師通常能在5分鐘內完成導絲安全置入。手術關鍵步驟3：輸尿管鏡進鏡輸尿管口擴張使用球囊擴張器或硬質擴張器擴大口徑輸尿管鞘置入沿導絲放置鞘管保護輸尿管輸尿管鏡插入通過鞘管或直接沿導絲進入3鏡下觀察評估評估輸尿管內腔情況和結石位置手術關鍵步驟4：結石定位結石好發于輸尿管下段，尤其是膀胱輸尿管連接處(UVJ)。通過輸尿管鏡系統觀察，可清晰定位結石的確切位置。手術關鍵步驟5：激光設置選擇結石成分能量設置(J)頻率設置(Hz)推薦模式草酸鈣結石0.8-1.510-15粉塵化磷酸鈣結石1.0-1.512-18爆破尿酸結石0.5-0.815-20粉塵化胱氨酸結石1.2-2.08-12爆破手術關鍵步驟6：碎石操作技術點射技術光纖垂直對準結石中心。適用于較小結石。產生爆破式碎裂效果。掃描技術光纖在結石表面來回移動。適用于較大結石。產生細小粉末狀碎片。手術關鍵步驟7：碎石效果評估結石粉碎程度評估結石應碎成<2mm小顆粒或細小粉末狀。殘余結石檢查系統掃查結石周圍區域，確保無遺漏。輸尿管損傷評估檢查是否有黏膜損傷、出血或穿孔情況。影像記錄拍攝術中及術后圖像，記錄治療效果。手術關鍵步驟8：結石取出取石籃技術將取石籃展開，慢慢接近結石碎片。輕柔閉合籃網，捕獲結石。灌注沖洗法增加灌注壓力，利用液流將細小碎片沖出輸尿管。適用于粉末狀碎石。標本收集將取出的結石放入標本瓶，送檢分析成分。指導后續藥物預防治療。手術關鍵步驟9：雙J管放置選擇合適尺寸根據患者身高選擇24-26cm長度導絲引導置入沿導絲將雙J管推送至腎盂管道卷曲成型撤出導絲使雙J管在腎盂和膀胱端卷曲位置確認X光或超聲檢查確認管道位置正確特殊情況處理多發結石由近及遠，自下而上的處理原則。避免遠端結石移位。可考慮分次手術，避免手術時間過長。輸尿管狹窄先行球囊擴張，必要時激光切開狹窄段。術后放置更粗雙J管（7-8Fr）維持通暢。嵌頓結石使用"隧道技術"，先從結石周圍開始碎石。創造空間后再處理結石主體，避免黏膜損傷。出血處理降低灌注壓力，提高視野清晰度。利用激光低能量模式對出血點進行凝固止血。術中并發癥處理1輸尿管穿孔放置雙J管，延長留置時間明顯出血降低灌注壓力，激光凝固止血黏膜撕裂雙J管支撐，避免強行操作4結石上移根據情況決定是否轉為經皮腎鏡碎石設備故障備用設備替換，必要時終止手術手術結束評估通暢性評估確認輸尿管內無明顯殘留結石阻塞膀胱完整性檢查檢查膀胱無損傷，雙J管位置正確液體平衡計算記錄灌注液總量與回收量，評估吸收情況3出血量評估估算術中出血情況，預判術后風險術后護理流程疼痛管理非甾體抗炎藥常規使用，嚴重疼痛可短期使用阿片類藥物。持續疼痛需排除并發癥。抗生素使用根據術前尿培養結果選擇敏感抗生素。無感染征象通常使用3-5天。充分水化鼓勵每日飲水2-3升。增加尿量有助于排出殘余碎石，減輕刺激癥狀。活動建議鼓勵早期下床活動，促進腸蠕動恢復。避免劇烈運動3-4周。雙J管相關注意事項留置時間通常需留置2-4周。簡單碎石可短期留置，合并損傷需延長留置時間。留置超過3個月易形成結石附著，需按時更換。可能出現的不適膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、排尿終末痛。血尿：輕微間歇性血尿常見，大量持續性血尿需就醫。日常注意事項避免劇烈運動和重體力勞動。保持充分水化，每日至少飲水2升。按醫囑服用抗生素預防感染。術后隨訪計劃術后1周尿常規檢查，評估感染控制情況癥狀評估，調整藥物治療方案術后2-4周膀胱鏡下取出雙J管B超檢查評估腎積水恢復情況3術后3個月CT平掃評估結石清除情況結石成分分析指導預防治療4長期隨訪每年定期復查B超或CT代謝篩查和生活方式指導手術效果與并