醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為醫療機構因應

非預期緊急醫療事件之可能作為醫療安全暨品質討論會系列〈4〉主題：非預期緊急醫療事件之處置醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為案例一麻醉值班人員收到急救通知，到病房時病人已昏迷無心跳，沒有家屬在旁陪伴。當時是由護士做心外按摩，有2位醫師在場但沒有人維持呼吸道麻醉值班人員抵達時才開始給氧氣及準備抽吸，但人工急救甦醒球（Ambu）和氧氣罩（mask）都沒準備，此時病人仍無心跳，麻醉值班人員幫忙插好氣管內管後由該科人員接手處理。醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為案例二上午發現病人倒在地上，頭部流血、眼睛張開、瞳孔4mm、嘴唇發紫呼叫病人無反應，給予疼痛刺激也沒反應，檢查無呼吸馬上壓人工急救甦醒球（Ambu）由工作人員推床陪同送至急診，醫師評估後予以插管發現病人嘴巴裡有食物，疑似吃東西噎到醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為案例三(1)65歲男性病人，患有心臟衰竭、腦中風及慢性阻塞性肺病因為社區性肺炎發生呼吸窘迫至急診處求診到院時因發現缺氧以及低血壓，醫師遂予以氣管內插管，但於進行時插入不易，多次嘗試後方置入醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為案例三(2)住院接受治療後病況順利改善，於第三天醫師決定拔除氣管內管拔管後不久，病人出現呼吸急促情形，心跳速率增加至134次/分，隨後即出現發紺情形。經醫師評估後決定重新插入氣管內管，但是經過多次嘗試仍未能成功，後於插管過程中病人出現心肺停止現象。經心肺復甦術急救後，雖能回復自發性心跳和循環，但意識仍未恢復。醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為案例四(1)病患有血糖高與尿毒現象，由地區醫院轉至醫學中心急診。經照會腎臟科醫師後，於同日開始接受血液透析治療，並因伴有發燒與白血球增生現象，開始投予抗生素治療。透析時發生呼吸喘、躁動與透析異常現象，兩側呼吸聲有濕囉音（crackles），並有血液凝固現象。醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為案例四(2)隔日清晨，病人突發呼吸困難，血壓98/60mmHg，心跳

120-130下/分，心電圖監視器呈現心房纖維顫動（Af），約5分鐘後心電圖變成心跳停止（asystol），即開始急救急救中抽血報告如下:BUN133mg/dl

、Cr6.6mg/dl、Na133mEq/L、K7.1mEq/L、Ca1.87mg/dl、WBC29520/μL、Hb12.6g/dl、CK/CK-MB/Trop-I分別為

1711IU/L、60IU/L、0.169ng/mL，經急救無效後宣佈死亡。醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為案例五(1)有糖尿病及慢性阻塞性肺病（COPD）病史的男性病患，因呼吸喘由急診入院晚間病患因腹瀉，反覆下床導致呼吸更加急促清晨發現病人呼吸頻率約每分鐘40次，顯躁動不安，血氧濃度為90-100%，通知值班醫師，醫師於電話中表示病人呼吸頻率本來就快，早晨用過支氣管擴張劑Combivent後再追蹤，未前往探視病人。醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為案例五(2)早晨病人於便盆椅如廁同時使用Combivent蒸氣治療，一小時後家屬前來護理站表示病人在便盆椅上突然無反應護理人員立刻前往探視病人並立即測血糖，機器顯示”LOW”，立即給予50%Glucose2支，心電圖監視器呈現心跳約150-180次/分，呼吸淺約10次/分，血氧濃度90-100%，通知值班醫生及其他同仁5分鐘後值班醫師到達病室，病人已無心跳，遂開始進行急救。醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為臺灣病人安全通報系統（TPR）

院內非預期心跳停止事件分析

2007年通報151件(0.9％)，139件CPR，78人死亡通報來源:以綜合醫院最高(146件，96.7％)發生地點:一般病房(107件，70.9％)

特殊醫療照護區(18件，11.9％)科別:內科(93件，61.6％)，

外科(9件，6％)，骨科(6件，4％)。病人年齡層:65歲以上(79件，52.3％) 19～64歲(38件，25.2％)醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為對病人健康的影響程度死亡、極重度、重度者，合計有126件(佔整體事件83.4％)顯示該事件一旦發生，對病人將造成重大的影響醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為病人原有之慢性病及危險因子以心臟疾病最多(50件，33.1％)，其次為糖尿病(45件，29.8％)、高血壓(37件，24.5％)，其他則包含慢性肝臟疾病、高血脂等醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為發生急救事故的直接原因以呼吸衰竭最高(59件，39.1％)，其次為致命性心律不整(29件，19.2％)、心肌梗塞或缺氧(26件，17.2％)及低血壓(24件，15.9％)，醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為急救過程在急救開始時，最先被記錄到的心臟節律以心跳停止(asystole)最多(77件，51％)急救後有47％未恢復自發性循環

38.4％的病人恢復自發性循環(ROSC)急救後的出院狀態，以死亡為最高，其次是病危自動出院醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為急救事件最可能的根本原因以勾選病人因素最高(佔76.2％)，其次是人為因素，系統因素則僅佔9.9％。人為因素：

執行醫療技術經驗不足或訓練不足(15％)，未提供必要醫療照護(12.5％)

醫療知識不足或認知錯誤(10％)系統因素則以部門間或團隊間的溝通問題、工作壓力或負荷問題、以及政策或流程不當或不適用者為多(佔40％)。醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為討論發生心臟停止的住院病人中，約有60-70%在其心臟停止前6-8小時已有徵狀，但是僅有25%被醫師所察覺有研究指出，這些心臟停止的個案大多數透過適當的處理可以加以避免。目前在美國有超過2,500家醫院組成快速回應急救小組(RapidResponseTeam,RRT)，此小組的目的在藉由急重癥專業團隊的及早介入，來減少病人的死亡醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為100000LivesCampaignInstituteforHealthcareImprovement100000LivesCampaign6strategiestodecreasethenumberofpreventableinpatientdeathsintheUnitedStatesby100000duringtheperiodBetweenDecember2004andJune2006Oneofthese6recommendedstrategieswastheimplementationofarapidresponseteam(RRT).醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為100000LivesCampaignAnestimated122,300livessavedbyparticipatinghospitalsOver3,100hospitals,78%ofalldischarges,78%ofallacute-carebedsRapidResponseTeams:60%AMICareReliability:77%MedicationReconciliation:73%SurgicalSiteInfectionBundles:72%VentilatorBundles:67%CentralVenousLineBundles:65%Allsix:42%醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為RapidResponseTeamRRT,alsoknownasamedicalresponseteamormedicalemergencyteamMultidisciplinaryteammostfrequentlyconsistofICU-trainedpersonnelwhoareavailable24hoursperday,7daysperweekforevaluationofpatientsnotintheICUwhodevelopsignsorsymptomsofclinicaldeterioration.醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為RRTStudiesReducedratesofcardiopulmonaryarrestsoutsideoftheICUinadults67%(BellomoR,MedJAust.2003;179(6):283-287)Reducedmortalityratesinadults35%(BellomoR,CritCareMed.2004;32(4):916-921.)Reductioninhospital-widemortalityrateandcoderateoutsideofthePICUsetting.18%,71%(PaulJ.Sharek,JAMA.2007;298(19):2267-2274)醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為ExpectedDNRExpectedCPRCPRwithACLSTeamUnexpectedCPRUnexpectedNoCPRFalseArrestPre-ArrestACLSTeamCasesIn-HospitalResuscitationIn-HospitalCardiopulmonaryArrests院內急救通報案例臺大醫院品管中心行動方案醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為臺大醫院品管中心行動方案目標1.落實對不穩定病人病情變化之監控加強宣導生命徵象異常時，需持續監測或使用監測器，並設定Alarm臨床警訊呼叫系統(ClinicalAlertSystem),落實CAS通報落實病歷記錄完整性與初始心電圖。

醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為臺大醫院品管中心行動方案目標2.建立病人照護安全之標準與流程制定與宣導胸腔穿刺與放置術之操作流程標準制定與宣導胸腔穿刺與放置術之照護標準建立與宣導檢查過程中，生命徵象監測之機制與標準。建立與宣導住院期間心肌梗塞處理流程

醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為臺大醫院品管中心行動方案目標3.提昇臨床照護能力休克癥狀之鑑別診斷與處理之教育課程病房呼吸照護能力訓練急救演練及急救現場醫護人員工作分配之標準制定。急救團隊與急救現場指揮能力訓練侵入性技術之訓練如胸腔放置術、困難插氣管內管等技術訓練。

醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為CASAlerts1.Desaturation:SpO2<90%shownbypulseoximetry,orapparentcyanosisifSpO2notavailable 2.Tachycardia/bradycardia:Heartrate>120/minor<50/min3.Tachypnea/bradypnea:Respiratoryrate>30/minor<6/min4.Hypotension:SBP<90mmHgor>220mmHg 5.Coma:Newonsetoflossofconsciousnessnotrespondingtostimulation,regardlessofduration 6.Seizures:Newonsetofanyseizures 7.Cardiacarrhythmia:Newonsetofarrhythmia 8.Chestpain:Newonsetofchestpainwithcoldsweats 9.Oliguria:Urineoutput<4mL/kgin8hours 10.Othercondition:Anyconditionwhenthestafffeelworried 醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為NTUHStudyFourteenmonths,2050eventsin1640patientsEstimatedincidenceoftheeventswas3.19per1000bed-days,in2.14%ofadmissions.Mostcommoneventswasabnormalheartrate(36.5%),desaturation(26.7%),abnormalrespiratoryrate(24.5%),abnormalbloodpressure(23.1%).Reportedmostlyinthedaytime,andnursescontributedmostofthereports(66.4%).醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為NTUHStudyThemostcommoneventwasabnormalheartrate(36.5%),followedbydesaturation(26.7%),abnormalrespiratoryrate(24.5%),andabnormalbloodpressure(23.1%).Themajorityoftheeventswerereportedinthedaytime,andnursescontributedmostofthereports(66.4%).JFormosMedAssoc2008;107(5):396–403醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為NTUHStudyThe30-dayandin-hospitalmortalityrateswere26.3%and34%,respectively.Multivariatesurvivalanalysisshowedthatdesaturation(p<0.001),abnormalrespiratoryrate(p<0.001),abnormalbloodpressure(p=0.001),coma(p<0.001),andoliguria(p=0.0024)weresignificantlyassociatedwith30-da