產后出血預防與處理指南(2023)解讀202X匯報人：xxx2025.5Catalogue目錄1.產后出血的定義與診斷產后出血的預防措施2.產后出血的處理原則3.產后出血的藥物治療4.產后出血的手術治療5.產后出血的定義與診斷01202X2023年版指南中，產后出血定義為胎兒娩出后24小時內，陰道分娩產婦出血量≥500ml、剖宮產術分娩產婦出血量≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。此定義強調了血容量不足表現的重要性，即使出血量未達標準，但出現低血容量癥狀時也應診斷為產后出血。出血量標準與血容量不足表現產后出血的定義更新準確測量和估計出血量是診斷產后出血的關鍵，常用方法包括稱重法、容積法、休克指數法和血紅蛋白水平測定。休克指數（SI）=心率/收縮壓，正常范圍0.7-0.9，SI>0.9時輸血率及死亡率增加。出血速度也是反映病情輕重的重要指標，出血速度>150ml/min，3小時內出血量超過總血容量的50%，24小時內出血量超過總血容量均為重癥產后出血。對于特殊人群，如體重較輕的產婦，少量出血也可能導致嚴重的循環血容量不足。出血量的準確測量和估計重視出血速度和特殊人群診斷產后出血的關鍵產后出血的預防措施02202X產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，如前置胎盤、胎盤植入性疾病、凝血功能異常等。高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。高危因素識別與干預01孕期應積極糾正孕婦貧血，通過營養指導避免巨大兒的發生，以減少宮縮乏力的風險。對于有過子宮肌壁受損的孕婦，如剖腹產史、手術史、子宮肌瘤剔除史等，應在孕期保健時進行及早的識別和干預。孕期保健與營養指導02加強產前保健預防性使用宮縮劑預防產后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯合使用麥角新堿（強推薦，證據質量高）。縮宮素在儲存和運輸中要求冷鏈，使用時首選靜脈用藥，效果優于肌內注射。胎兒娩出后1-3分鐘鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規推薦，僅在胎兒窒息需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶。控制性牽拉臍帶以協助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段，僅在助產者熟悉牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用。延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶預防性子宮按摩預防性使用宮縮劑后，不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血。助產者應在產后常規觸摸子宮底，了解子宮收縮情況，以及時發現子宮收縮乏力。積極處理第三產程產后出血的處理原則03202X發生嚴重產后出血時，應進行多學科團隊搶救（強推薦，證據質量低）。團隊應包括產科醫師、麻醉醫師、護理團隊、輸血科團隊等，明確各個人員的角色分工及責任。多學科團隊的重要性強有力的團隊合作和溝通，以及在任何危急產后出血發生后的經驗總結和模擬訓練，均能持續改善產后出血的救治水平。定期進行產后出血的模擬訓練，可有效改善救治效果。團隊協作與模擬訓練盡早呼救及團隊搶救01全面評估與生命體征監測產后出血搶救過程中要盡早進行全面的動態監測和評估，除了準確估計出血量之外，強調生命體征的嚴密監測，注意保暖，重視SI的變化，一旦SI>0.9，要高度警惕。進行基礎的實驗室檢查（血常規、凝血功能、肝腎功能、血氣分析等）并動態監測，必要時留置導尿管、記錄尿量等。02出血量評估方法的綜合應用任何單一方法估計出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多種方法綜合評估失血情況。出血量的絕對值對不同體重者意義不同，最好能計算出血量占總血容量的百分比。盡早綜合評估及動態監測宮縮乏力的處理宮縮乏力者積極促宮縮治療，必要時手術止血。縮宮素是治療宮縮乏力性產后出血的一線用藥，若縮宮素效果不佳，應盡早使用其他宮縮劑（強推薦，證據質量低）。產道損傷的處理產道損傷者，盡快確定損傷部位，及時修補止血。對于陰道及會陰裂傷、子宮頸裂傷、子宮體內翻、子宮破裂等情況，應根據具體情況進行處理。胎盤因素的處理胎盤因素導致出血者，根據胎盤具體問題精準處理。對于胎盤滯留伴出血、胎盤殘留、胎盤植入性疾病等情況，應采取相應的處理措施。凝血功能障礙的處理凝血功能障礙者，針對性補充凝血因子。對于血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等的輸注，應根據具體情況合理應用。盡早針對病因止血及時合理的容量復蘇是維持和恢復循環血容量、攜氧能力及凝血功能的重要措施，控制輸入過多晶體液，避免進一步發生稀釋性凝血障礙、產科彌漫性血管內凝血（DIC）及多器官功能障礙。產后出血容量復蘇早期晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml，優先使用乳酸林格氏液等晶體類液體，可以使用血管活性藥物，在可控性低血壓下，用最少的液體量維持心排量和重要器官灌注。01容量復蘇的原則產后出血輸血目標是維持血紅蛋白≥70g/L、PT及APTT均<1.5倍平均值、血小板≥50×109/L、纖維蛋白原≥2g/L（弱推薦，證據質量低）。對于出血已經控制，但有繼續出血風險者，要求維持血紅蛋白在80g/L以上。02成分輸血的目標盡早容量復蘇及成分輸血產后出血的藥物治療04202X縮宮素是預防產后出血的首選藥物，也是治療宮縮乏力性產后出血的一線用藥。縮宮素24小時內的極量為60U，若效果不佳，可聯合其他宮縮劑使用。麥角新堿具有促進全子宮收縮和子宮血管收縮的雙重效應，是排除禁忌證后的首選。麥角新堿和縮宮素聯合使用預防產后出血的效果優于單獨使用縮宮素，尤其是高危人群。縮宮素前列腺素類制劑氨甲環酸麥角新堿氨甲環酸具有抗纖維蛋白溶解的作用，可減少產后出血，具有潛在的降低產后出血導致的孕產婦死亡率的作用，一旦發生產后出血，應盡早使用氨甲環酸，強調在產后3小時內使用。使用方法：1g靜脈滴注，滴注時間不少于10min，如果30min后出血仍未控制或24h后再次出血，可重復使用1次。包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯等。卡前列素氨丁三醇為PGF2α衍生物，能引起全子宮協調強有力的收縮，用法為250μg深部肌內注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，間隔時間至少15min，總量不超過2000μg。米索前列醇在醫療資源匱乏的地區，缺乏縮宮素及其他宮縮劑時，可作為治療子宮收縮乏力性產后出血的一線藥物，但如果已經預防性使用米索前列醇，一般不再重復使用。宮縮劑的應用產后出血尚未控制時，若血小板計數低于(50~75)×109/L或血小板降低出現不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板水平≥50×109/L。1個治療量血小板預計可提升血小板(20~30)×109/L。01全血采集后18h以內（最好6~8h內）分離制備，-20°C以下保存，幾乎保存了血液中所有的凝血因子，含纖維蛋白原2~4g/L。凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）≥1.5倍平均值且持續出血，輸注紅細胞6~8U后仍繼續出血，出血超過血容量的40%，或胎盤早剝、羊水栓塞、臨床懷疑DIC的產婦應考慮盡早輸注。建議輸注劑量為10~20ml/kg直至臨床止血或獲得凝血試驗結果以助后續治療。02主要含VIII因子、XIII因子、血管性血友病因子（vWF）、纖維蛋白原和纖維結合蛋白。輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平≥2g/L，通常不必輸注冷沉淀。冷沉淀常規用量0.10~0.15U/kg。03纖維蛋白原每1g可以提升血中纖維蛋白原0.25g/L。補充時要做到心中有數，一定避免一次一點，杯水車薪，浪費資源，耽誤搶救時機。04血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀纖維蛋白原凝血因子的補充產后出血的手術治療05202X宮腔球囊填塞2.宮腔填塞術后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態監測血紅蛋白水平、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條填塞24~48小時后取出，注意預防感染。陰道分娩時宮腔填塞常常是第一選擇，但僅限于宮腔球囊填塞，紗條填塞很難達到壓迫的要求。1.宮腔填塞以B-Lynch縫合為代表，利用物理方法使子宮被動收縮減少血流，Hayman縫合、Cho式縫合都屬于壓迫縫合。子宮壓迫縫合術01包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎，適用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中子宮收縮乏力或胎盤因素導致的出血，經宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。髂內動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫師操作。盆腔血管結扎術02適用于有良好介入條件和介入操作技術人員的情況，對子宮收縮乏力、胎盤因素、產道損傷都有效果，但對生命體征不穩定或不宜搬動、嚴重凝血功能障礙者不適用。出血嚴重，或進入彌散性血管內凝血（DIC）末期的患者不適合介入治療，一是會增加并發癥，二是一旦失敗延誤搶救時機。經導管動脈栓塞術03是手術止血的終極手段，徹底去除出血源頭。產科子宮切除與婦科子宮切除不同，要快速的鉗夾、切斷，直至子宮動脈被離斷后再依次縫扎打結，要注意下推膀胱，避免輸尿管的損傷。嚴重產后出血的手術救治中要強調“損傷控制性復蘇（DCR）”的概念，DCR的核心環節則是“損傷控制性手術（DCS）